程 敏，李浩然，朱洋洋，劉秀萍，鄧 方

急性小腦半球梗死以單側(cè)多見(jiàn)，但隨著磁共振技術(shù)的普及，越來(lái)越多的雙側(cè)小腦半球梗死的病例被發(fā)現(xiàn)。雙側(cè)小腦半球梗死的原因多為雙側(cè)小腦后下動(dòng)脈(posterior inferior cerebellar artery，PICA)閉塞，發(fā)病機(jī)制多與各種因素所致的動(dòng)脈粥樣硬化、栓塞、近心端低灌注及血管壁結(jié)構(gòu)發(fā)育缺陷等有關(guān)，但因PICA 解剖變異，如同側(cè)起源或共干起源動(dòng)脈閉塞導(dǎo)致的雙側(cè)小腦半球梗死還鮮有報(bào)道?，F(xiàn)將我院收治的因PICA 解剖變異致急性雙側(cè)小腦半球梗死1 例報(bào)道如下。

1 臨床資料

患者，男，36 歲，因頭痛、頭暈3 d，走路不穩(wěn)2 d 入院?；颊哂谌朐呵? d 大量飲酒后出現(xiàn)枕部搏動(dòng)性疼痛，呈持續(xù)性，口服止痛藥后無(wú)緩解。同時(shí)伴有頭暈，自覺(jué)頭重腳輕，伴有惡心及非噴射性嘔吐，癥狀呈持續(xù)性，無(wú)視物雙影、天旋地轉(zhuǎn)感及耳鳴，與體位無(wú)關(guān)。2 d 前出現(xiàn)走路不穩(wěn)，需在攙扶下行走。發(fā)病過(guò)程中無(wú)發(fā)熱、意識(shí)不清、一過(guò)性黑矇及抽搐發(fā)作。既往擴(kuò)張性心肌病病史1 y，高血壓病史10 余年，飲酒史20 y。入院查體:血壓186/115 Hg，心臟叩診相對(duì)濁音界擴(kuò)大，未聞及額外心音及雜音。神清語(yǔ)明，雙眼向右凝視可見(jiàn)旋轉(zhuǎn)眼震，共濟(jì)失調(diào)步態(tài)，余神經(jīng)系統(tǒng)查體未見(jiàn)異常。頭部MRI 示雙側(cè)小腦半球、小腦蚓部急性腦梗死(見(jiàn)圖1)。頭部CTA 示:雙側(cè)大腦前動(dòng)脈A2 段、雙側(cè)大腦中動(dòng)脈分支、基底動(dòng)脈、雙側(cè)椎動(dòng)脈限局性狹窄。左椎動(dòng)脈優(yōu)勢(shì)，其近心端可見(jiàn)小腦后下動(dòng)脈的殘端，右椎動(dòng)脈顯影纖細(xì)，未見(jiàn)明確分支(見(jiàn)圖2)。經(jīng)顱多普勒及頸動(dòng)脈彩超示雙側(cè)頸部動(dòng)脈斑塊形成，雙側(cè)椎動(dòng)脈管徑不對(duì)稱，左椎發(fā)育優(yōu)勢(shì)。右側(cè)椎低流高阻改變，考慮存在狹窄的可能性大。微栓子監(jiān)測(cè)陰性。結(jié)合患者癥狀、體征及輔助檢查，臨床診斷為急性雙側(cè)小腦半球梗死。入院后給予全量脫水降顱壓、抗血小板聚集、改善循環(huán)、營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)及對(duì)癥支持治療。經(jīng)治療半月后患者病情好轉(zhuǎn)出院。

2 討論

單側(cè)小腦后下動(dòng)脈分布區(qū)梗死臨床上常表現(xiàn)為持續(xù)性眩暈、頻繁惡心、嘔吐及平衡障礙。而雙側(cè)小腦后下動(dòng)脈供血區(qū)梗死，除此表現(xiàn)外還伴有軀干后傾、步基寬大以及水平或旋轉(zhuǎn)性眼球震顫［1］。本例患者查體時(shí)出現(xiàn)明確的共濟(jì)失調(diào)步態(tài)，而指鼻試驗(yàn)跟膝脛試驗(yàn)等肢體共濟(jì)失調(diào)表現(xiàn)不突出，符合雙側(cè)小腦后下動(dòng)脈閉塞的臨床特征。從影像學(xué)上看，該患者的梗死區(qū)不僅累及雙側(cè)小腦半球，還累及了小腦蚓部和雙側(cè)小腦的連接區(qū)，這是PICA 共干起源或一側(cè)優(yōu)勢(shì)等解剖變異的重要提示。PICA 的相關(guān)解剖變異主要有兩種類型［2，3］，一種是供應(yīng)兩側(cè)小腦半球的PICA 均起源于同側(cè)的椎動(dòng)脈，或共干或分別發(fā)出，當(dāng)該側(cè)椎動(dòng)脈閉塞或共干段閉塞時(shí)，可造成雙側(cè)小腦半球梗死;另一種為單側(cè)優(yōu)勢(shì)的PICA，其內(nèi)側(cè)支供應(yīng)雙側(cè)小腦半球的內(nèi)側(cè)部，外側(cè)支則供血同側(cè)小腦半球后下部的皮質(zhì)區(qū)。本例患者雙側(cè)小腦半球及小腦蚓部均有大面積急性梗死，不支持第2 種血管解剖表現(xiàn);而其右椎動(dòng)脈纖細(xì)不除外狹窄，左椎動(dòng)脈優(yōu)勢(shì)，可見(jiàn)單一動(dòng)脈分支開(kāi)口，考慮第一種變異類型中雙側(cè)PICA 共干起源，且共干段閉塞的可能性大。該患者CTA 所示起自左椎動(dòng)脈近端的動(dòng)脈分支殘端即為共干起源的PICA。

本例為青年卒中患者，伴有多種腦血管病危險(xiǎn)因素，如擴(kuò)張性心肌病、高血壓病、飲酒史等。對(duì)可能導(dǎo)致其雙側(cè)小腦半球梗死的其他原因我們也進(jìn)行了分析。(1)低灌注機(jī)制:患者有長(zhǎng)期飲酒史，本次發(fā)病亦在飲酒后，超聲及影像均證實(shí)其存在多處腦動(dòng)脈狹窄，不除外血流動(dòng)力學(xué)因素導(dǎo)致雙側(cè)小腦半球梗死可能。但該患梗死面積較大，符合PICA 主干而非遠(yuǎn)端受累的表現(xiàn)，且左椎動(dòng)脈無(wú)狹窄的基礎(chǔ)，完全用低灌注難以解釋雙側(cè)大面積小腦梗死。(2)栓塞機(jī)制:患者有擴(kuò)張性心肌病史，不除外附壁血栓等心源性栓子栓塞造成雙側(cè)小腦半球梗死的可能。但從影像學(xué)看，患者的梗死區(qū)符合PICA 主干支配區(qū)的形態(tài)，而非斑片狀、散點(diǎn)狀，且微栓子監(jiān)測(cè)結(jié)果為陰性，可排除栓塞的可能。

由相關(guān)的血管解剖變異導(dǎo)致的雙側(cè)小腦梗死鮮有報(bào)道。經(jīng)查詢文獻(xiàn)，Tada［4］等報(bào)道了1 例雙側(cè)小腦后下動(dòng)脈內(nèi)側(cè)支供血區(qū)的雙側(cè)小腦半球梗死，認(rèn)為一側(cè)小腦后下動(dòng)脈先天發(fā)育異常，另一側(cè)小腦后下動(dòng)脈正常，但是這樣不能明確的證實(shí)一側(cè)小腦后下動(dòng)脈供應(yīng)對(duì)側(cè)小腦。隨后的Brusa［5］等及Sorenson［6］等也有類似報(bào)道，但缺乏直觀、確切的影像及尸檢證據(jù)。Gaida-Hoernick［7］等首次通過(guò)DSA 及CTA 證實(shí)了1 例共干起源的小腦后下動(dòng)脈共干段閉塞導(dǎo)致的雙側(cè)對(duì)稱的小腦半球梗死，與該病例類似。Han［3］等也是通過(guò)DSA 清晰的證明了雙側(cè)內(nèi)側(cè)支共干起源于一側(cè)小腦后下動(dòng)脈的共干段的閉塞，導(dǎo)致的雙側(cè)小腦半球?qū)ΨQ性的梗死。Cullen［8］等通過(guò)CTA 證實(shí)了此種變異類型，并對(duì)這種變異的可能機(jī)制進(jìn)行了分析闡述。

與靜脈和硬膜動(dòng)脈不同，腦內(nèi)動(dòng)脈很少出現(xiàn)跨中線供血對(duì)側(cè)腦區(qū)的情況。但有3 種解剖上的例外。第一種是以非專屬或非特異支配的血管網(wǎng)絡(luò)形式跨越中線，比如軟膜動(dòng)脈網(wǎng)對(duì)脊髓背側(cè)的供血，這屬于血管種系發(fā)生上比較古老的類型。第2 種情況則為存在位于中線的解剖結(jié)構(gòu)，其供血范圍沿著聯(lián)合結(jié)構(gòu)擴(kuò)展到雙側(cè)的相鄰組織，比如胼胝體，負(fù)責(zé)其供血的胼周動(dòng)脈也對(duì)附近的雙側(cè)半球的白質(zhì)纖維供血。對(duì)于支配雙側(cè)小腦半球的PICA 來(lái)說(shuō)，小腦蚓部可能也充當(dāng)了類似的橋梁結(jié)構(gòu)。最后一種情況則為存在位于中線的血管，直接供血雙側(cè)腦區(qū)，比如脊前動(dòng)脈、基底動(dòng)脈和單一的大腦前動(dòng)脈。后者在種系發(fā)生上屬于比較新的情況。

供血雙側(cè)小腦半球的PICA 很少在影像學(xué)中描述，其發(fā)生率尚不清楚，據(jù)估計(jì)可能低于0.1%。當(dāng)PICA 行至小腦扁桃體的頂點(diǎn)后，其分支為靠?jī)?nèi)側(cè)的蚓部支和靠外側(cè)的半球支。供血雙側(cè)半球的PICA 則發(fā)出粗大的分支，分支供血蚓部并沿蚓部遠(yuǎn)端跨越中線，供血對(duì)側(cè)小腦半球。這樣的血管有兩種解剖亞型。一種為真性雙側(cè)小腦半球供血PICA，供血雙側(cè)小腦半球的血管分支起自一個(gè)共同的主干;反之，則為僅有雙側(cè)小腦蚓部受單側(cè)供血，而對(duì)側(cè)小腦半球的血供則來(lái)自小腦前下動(dòng)脈或小腦后上動(dòng)脈。從我們的這個(gè)病例的情況看，屬于第一種情況，即共干起源的真性供血雙側(cè)小腦半球的PICA。本例報(bào)道通過(guò)CTA 形象直觀地證實(shí)了共干起源的小腦后下動(dòng)脈主干，并表現(xiàn)了典型的因共干動(dòng)脈閉塞引起的雙側(cè)小腦半球?qū)ΨQ梗死，在國(guó)內(nèi)尚未見(jiàn)相似報(bào)道。

小腦后下動(dòng)脈解剖變異多樣，一側(cè)共干起源的PICA 導(dǎo)致的急性雙側(cè)小腦半球梗死在臨床上較罕見(jiàn)。臨床上雙側(cè)小腦半球梗死的患者要考慮到此種變異的可能，可行CTA或DSA 檢查以明確診斷，這對(duì)于臨床醫(yī)生識(shí)別少見(jiàn)變異、加深對(duì)腦血管解剖的認(rèn)識(shí)和理解都有一定的幫助。

圖1 患者頭部MRI 影像

圖2 患者頭部CTA

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