徐錦錦，張海寧，王 雪，吳 江

視神經(jīng)脊髓炎譜系疾病(neuromyelitis optic spectrum disorders，NMOSDs)是臨床少見的中樞神經(jīng)系統(tǒng)脫髓鞘疾病，常與干燥綜合征(SS)等多種自身免疫性疾病共存，臨床癥狀的不典型常給診斷造成困難，若能及時診治，激素聯(lián)合免疫抑制劑治療效果相對較理想。本文將臨床診治的視神經(jīng)脊髓炎譜系疾病合并干燥綜合征1 例報道如下。

1 臨床資料

患者，女，50 歲，教師。因雙下肢及胸背部麻木1 m，進行性加重伴行走不穩(wěn)4 d 入院?；颊呔売谌朐呵? m“感冒、咳嗽”后出現(xiàn)雙下肢麻木，麻木進行性發(fā)展至胸背部，入院前3 w 胸部出現(xiàn)束帶感。就診于外院，行胸椎MRI 示:第2～5胸椎椎體水平脊髓內(nèi)異常信號，未見異常強化，考慮脊髓炎可能性大(見圖1)。入院前4 d 患者無明顯誘因自覺行走不穩(wěn)，為求進一步診治以“脊髓疾病”收入我科。病程中無發(fā)熱、腹瀉、咳嗽、咳痰;無頭暈、頭痛;無抽搐、意識不清;無口干、眼干;無尿便障礙，飲食睡眠可，體重無明顯變化。既往:20 y 前患“過敏性紫癜”。入院查體:血壓100/70 mmHg，心率76 次/分，內(nèi)科系統(tǒng)查體未見異常。神清語明，人物、空間、時間定向力正常，記憶、計算力正常。雙側(cè)瞳孔等大同圓，直徑約3.0 mm，對光反射靈敏，腦神經(jīng)查體未見異常，雙上肢肌力5 級，雙下肢肌力4 級，四肢肌張力正常，四肢腱反射活躍，雙側(cè)Babinski 征(-)，雙側(cè)Chaddock 征(+)，雙側(cè)指鼻試驗及跟膝脛試驗穩(wěn)準。T2以下痛覺減退，深感覺正常，無項強，Kernig 征陰性?；颊咦詭庠簷z驗結(jié)果回示:類風濕因子74 IU/ml，類風濕因子分型:RF-IgG 85 U/ml，RFIgA148 U/ml，RF-IgM46 U/ml，血沉:95 mm/1 h。入院后檢驗結(jié)果回示:頸椎MRI 示第2～4 頸椎和第1～5 胸椎椎體水平脊髓內(nèi)異常信號，考慮炎性或脫髓鞘病變(見圖2)。頭部MRI 未見異常。視覺誘發(fā)電位正常。血常規(guī):白細胞2.66×109/L，中性粒細胞絕對值1.32×109/L，紅細胞3.63×1012/L，血紅蛋白112 g/L。pANCA1∶10，Ro52()，抗SSA()，抗SSB()，抗dsDNA 1∶10。免疫5 項:免疫球蛋白G 34.00 g/L，補體C4 0.09 g/L。腦脊液初壓:120 mmH2O，無色透明，腦脊液常規(guī):蛋白0.59 g/L，白細胞38×106/L，糖、氯正常。腦脊液免疫球蛋白IgG 176.00 mg/L，神經(jīng)免疫套餐結(jié)果回示:腦脊液IgG 合成率18.6 mg/24 h，血腦屏障通透性8.2×10-3，血髓鞘堿性蛋白自身抗體0.905，血清抗髓鞘少突膠質(zhì)細胞糖蛋白抗體1.135，腦脊液抗水通道蛋白4 抗體陽性，血清抗水通道蛋白4 抗體陽性。唇腺活檢示:送檢唇腺組織，淋巴細胞浸潤灶＞1 個灶，符合口腔干燥征(見圖3)。排除感染、腫瘤、代謝等病因后，臨床診斷:視神經(jīng)脊髓炎譜系疾病合并干燥綜合征。給予甲強龍沖擊治療12 d 后改為強的松60 mg 口服，每半個月減5 mg。出院2 m 后復(fù)查時麻木癥狀明顯好轉(zhuǎn)，復(fù)查頸胸段MRI 較前好轉(zhuǎn)(見圖4)。繼續(xù)強的松口服，并加用硫唑嘌呤口服，出院8 m 后電話隨訪，麻木癥狀基本消失，未復(fù)發(fā)。

圖1 MRI 第2～5 胸椎椎體水平脊髓內(nèi)長T2WI 信號

圖2 第2～4 頸椎椎體水平脊髓內(nèi)長T2WI 信號

圖3 唇腺活檢示淋巴細胞浸潤灶＞1 個灶，符合口腔干燥征

圖4 2 m 后復(fù)查頸胸段MRI 較入院時好轉(zhuǎn)

2 討論

視神經(jīng)脊髓炎譜系疾病的概念最早是由Wingerchuk 于2007 年提出［1］。2010 年歐洲神經(jīng)病學(xué)聯(lián)盟(EFNS)在視神經(jīng)脊髓炎診治指南中對視神經(jīng)脊髓炎譜系疾病進行了明確定義，特指一組潛在發(fā)病機制與視神經(jīng)脊髓炎相近，但臨床受累局限，不完全符合視神經(jīng)脊髓炎診斷的相關(guān)疾病。具體包括:(1)受累部位局限的類型，如長節(jié)段橫斷性脊髓炎(longitudinally extensive transverse myelitis，LETM)、復(fù)發(fā)性孤立性視神經(jīng)炎(recurrent isolated optic neuritis，RION)和雙側(cè)視神經(jīng)炎(bilateral optic neuritis，BON);(2)在器官特異性或非器官特異性自身免疫疾病背景下發(fā)生的NMO;(3)伴有癥狀性或無癥狀性腦內(nèi)病灶的不典型病例;(4)亞洲國家的視神經(jīng)脊髓型MS(optic-spinal MS，OSMS)［2］。本例患者為中年女性，急性起病，主要表現(xiàn)為雙下肢及胸背部麻木，無視力改變，MRI 提示頸、胸段脊髓長節(jié)段異常信號，患者入院后行頭部MRI 未見異常，視覺誘發(fā)電位正常，血清抗水通道蛋白4 抗體陽性，腦脊液抗水通道蛋白4 抗體陽性。根據(jù)患者癥狀、體征及輔助檢查檢驗結(jié)果回示，可明確診斷為視神經(jīng)脊髓炎譜系疾病。

干燥綜合征是一種以外分泌腺淋巴細胞浸潤及破壞為主的慢性系統(tǒng)性自身免疫性疾病，以灶性淋巴細胞浸潤淚腺、唾液腺等外分泌腺為主要病理特點，臨床主要表現(xiàn)為口干、眼干癥狀。除有涎腺和淚腺等外分泌腺受累外，可同時合并其他系統(tǒng)如肺、心臟、肝臟、神經(jīng)系統(tǒng)等的損害。神經(jīng)系統(tǒng)病變可能出現(xiàn)在干燥綜合征診斷之前，Delalande 等［3］研究了82 例合并神經(jīng)系統(tǒng)病變的原發(fā)性干燥綜合征患者，其中81%患者的神經(jīng)系統(tǒng)病變出現(xiàn)在干燥綜合征診斷之前。該患院外行類風濕因子檢測明顯高于正常，雖追問病史既往無口干、眼干等癥狀，入院后積極完善相關(guān)檢查檢驗，pANCA1∶10，Ro52()，抗SSA()，抗SSB()，抗dsDNA 1∶10，唇腺活檢示:送檢唇腺組織，淋巴細胞浸潤灶＞1 個灶，符合口腔干燥征。可明確診斷為干燥綜合征。

視神經(jīng)脊髓炎譜系疾病常與干燥綜合征合并存在［4］，且二者均為自身免疫系統(tǒng)疾病。部分干燥綜合征患者癥狀輕微、隱匿，缺乏典型臨床表現(xiàn)，甚至在其他疾病的隨訪中發(fā)現(xiàn)［5］。如該例患者并無典型口干、眼干癥狀，但抗SSA、抗SSB、唇腺活檢等客觀檢測結(jié)果均陽性。因此在臨床工作中，當患者診斷考慮視神經(jīng)脊髓炎譜系疾病時，即使患者臨床表現(xiàn)不典型，應(yīng)進一步完善免疫學(xué)相關(guān)檢查以明確患者是否合并其他自身免疫系統(tǒng)疾病。目前有關(guān)干燥綜合征與視神經(jīng)脊髓炎是相互疊加還是相互獨立疾病的問題尚無定論，但研究者認為對于血清AQP4 抗體陽性并伴視神經(jīng)炎、縱向延伸橫貫性脊髓炎、視神經(jīng)或脊髓受累的干燥綜合征患者，應(yīng)盡早采取與視神經(jīng)脊髓炎相同的免疫治療方案［5，6］。該患者診斷明確后及時給予激素聯(lián)合免疫抑制劑治療，院外復(fù)查臨床癥狀及影像學(xué)均明顯改善，隨訪8 m 未再復(fù)發(fā)，這也進一步證實合并干燥綜合征的視神經(jīng)脊髓炎譜系疾病應(yīng)盡早治療，激素聯(lián)合免疫抑制劑效果較理想。

該患者癥狀較輕，診斷及時，治療方案恰當，效果相對較理想。因此在臨床工作中，懷疑視神經(jīng)脊髓炎譜系疾病的患者應(yīng)詳細詢問病史、仔細查體、完善檢查，避免漏診、誤診。有學(xué)者認為抗SSA 抗體陽性可作為干燥綜合征患者合并神經(jīng)系統(tǒng)嚴重損害預(yù)測因子［7］，該患者抗SSA 抗體()，雖隨訪8 m 未復(fù)發(fā)，不除外患者病情有可能再次復(fù)發(fā)或加重，我們也會繼續(xù)隨訪觀察該患者。

［1］Wingerchuk DM，Lennon VA，Lucchinetti CF，et al.The spectrum of neuromyelitis optica［J］.Lancet Neurol，2007，6(9):805-815.

［2］Sellner J，Boggild M，Clanet M，et al.EFNS guidelines on diagnosis and management of neuromyelitis optica［J］.Eur J Neurol，2010，17(8):1019-1032.

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［4］Kahlenberg JM.Neuromyelitis optica spectrum disorder as an initial presentation of primary Sjogren’s syndrome［J］.Semin Arthritis Rheum，2011，40(4):343-348.

［5］陳靜炯，許 丹，趙玉武.原發(fā)性干燥綜合征合并視神經(jīng)脊髓炎譜系疾病臨床分析及文獻復(fù)習［J］.中國現(xiàn)代神經(jīng)疾病雜志，2013，13(5):441-446.

［6］何 洋，劉廣志，高旭光.水通道蛋白4 抗體與神經(jīng)系統(tǒng)自身免疫?。跩］.中華內(nèi)科雜志，2011，50(3):264-266.

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