龐暘　程寬　徐燁　陳慶興　朱文青

(復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院心血管內(nèi)科，上海　200032)

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·論著·

右室流出道起源的室性心律失常消融靶點(diǎn)與電壓異常區(qū)位置分布的相關(guān)性研究

龐暘程寬徐燁陳慶興朱文青

(復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院心血管內(nèi)科，上海200032)

摘要目的：(1)探討右室流出道(right ventricular outflow tract, RVOT)起源室性早搏(premature ventricular complex, PVC)及室性心動過速(ventricular tachycardia, VT)的消融靶點(diǎn)分布特點(diǎn)及其電壓特點(diǎn)； (2)探討RVOT起源心律失常與RVOT局部低電壓區(qū)的關(guān)系。方法： 對97例心電圖提示RVOT起源的室性心律失常患者行射頻消融術(shù)，術(shù)中共記錄到99種PVC、6種VT。在消融前行三維電壓標(biāo)測，電壓小于0.5 mV的區(qū)域定義為低電壓區(qū)，電壓為0.5 ~1.5 mV的區(qū)域?yàn)殡妷阂菩袇^(qū)域，電壓大于1.5 mV的區(qū)域?yàn)檎ｋ妷簠^(qū)域。結(jié)果：87 例患者消融成功，10例患者消融失敗。2例患者的室性心律失常起源于主動脈竇，95例患者的室性心律失常起源于RVOT。起源于RVOT的PVC患者，8個(gè)靶點(diǎn)位于低電壓區(qū)， 59個(gè)靶點(diǎn)位于電壓移行區(qū)，30 個(gè)靶點(diǎn)位于正常電壓區(qū)。靶點(diǎn)處電壓異常的患者中，3例的消融靶點(diǎn)位于肺動脈瓣下低電壓區(qū)及電壓移行區(qū)，34例患者的消融靶點(diǎn)位于局部低電壓區(qū)及電壓移行區(qū)。結(jié)論：對RVOT起源的室性心律失常進(jìn)行射頻消融，成功靶點(diǎn)大多位于電壓移行區(qū)；肺動脈瓣下肌袖組織及局部纖維脂肪化心肌組織是RVOT起源的室性心律失常的主要發(fā)病機(jī)制之一。

關(guān)鍵詞室性早搏；射頻消融

室性早搏(premature ventricular complex, PVC)是臨床上最常見的心律失常之一，大多起源于右室流出道(right ventricular outflow tract, RVOT)，可伴有短陣室速出現(xiàn)。藥物治療只能減少PVC及室性心動過速(ventricular tachycardia, VT)發(fā)作，而無法從根本上消除PVC及VT；且藥物治療對部分患者療效不佳。隨著臨床電生理技術(shù)及三維標(biāo)測技術(shù)的發(fā)展，射頻消融治療已成為根除PVC及VT的首選治療方案之一。既往關(guān)于PVC及VT的研究多集中于三維激動標(biāo)測，而對于消融靶點(diǎn)的電壓特點(diǎn)則罕有關(guān)注。本研究目的在于：(1)探討RVOT起源PVC及VT的消融靶點(diǎn)分布特點(diǎn)；(2)探討RVOT起源PVC及VT的消融靶點(diǎn)的電壓特點(diǎn)；(3)探討RVOT起源PVC及VT與RVOT局部低電壓區(qū)的關(guān)系；(4)研究RVOT起源PVC及VT的發(fā)病機(jī)制。

1資料與方法

1.1一般資料選擇2012—2014年在我院行射頻消融手術(shù)的RVOT起源的室性心律失常患者 97例。入選標(biāo)準(zhǔn)：(1)PVC或VT經(jīng)藥物治療無效，臨床癥狀明顯 ；(2)24 h動態(tài)心電圖提示PVC大于10 000次 ；(3)PVC或VT在12導(dǎo)聯(lián)心電圖上為左束支傳導(dǎo)阻滯圖形，且下壁導(dǎo)聯(lián)電軸向上 ；(4)術(shù)前通過相關(guān)檢查(如血常規(guī)、生化檢查、心臟超聲、胸X線片等)排除器質(zhì)性心臟病 ；(5)已停用抗心律失常藥物5個(gè)半衰期以上。

1.2標(biāo)測及消融所有患者術(shù)前均簽署手術(shù)知情同意書。局部麻醉后行右側(cè)股靜脈穿刺及左側(cè)鎖骨下靜脈穿刺，分別置入冷鹽水灌注消融導(dǎo)管及10極冠狀竇標(biāo)測電極；應(yīng)用美國強(qiáng)生公司CARTO三維標(biāo)測系統(tǒng)行RVOT激動標(biāo)測及電壓標(biāo)測；取自發(fā)或誘發(fā)的PVC/VT最早激動部位作為靶點(diǎn)進(jìn)行消融。冷鹽水消融導(dǎo)管預(yù)設(shè)溫度上限為43℃，能量上限為30W，冷鹽水流速為17 mL/min。如消融有效，則鞏固放電120~240 s。

1.3低電壓區(qū)標(biāo)測應(yīng)用CARTO三維標(biāo)測系統(tǒng)行RVOT及部分右室電壓標(biāo)測。為了排除消融導(dǎo)管與心內(nèi)膜接觸不良對局部電壓造成的影響，在局部記錄到的電壓、電位周長及局部激動時(shí)間穩(wěn)定后，才可記錄局部標(biāo)測部位雙極電壓。本研究中電壓分布區(qū)域定義如下：電壓小于0.5 mV的區(qū)域定義為低電壓區(qū)；電壓為0.5~1.5 mV的區(qū)域?yàn)殡妷阂菩袇^(qū)域；電壓大于1.5 mV的區(qū)域?yàn)檎ｋ妷簠^(qū)域。

1.4消融結(jié)果驗(yàn)證及隨訪有效靶點(diǎn)特征：(1)放電10 s內(nèi)PVC減少直至消失且不再出現(xiàn)，放電過程中VT終止；(2)放電10 s內(nèi)出現(xiàn)與原PVC形態(tài)相同的頻發(fā)PVC，短陣室速，并逐漸減少至消失；(3)原有形態(tài)的PVC消失，出現(xiàn)另一形態(tài)PVC(PVC出口改變)；(4)標(biāo)測過程中有導(dǎo)管壓迫后PVC消失或VT終止。消融終點(diǎn)為消融后30 min內(nèi)無相同形態(tài)的PVC或VT出現(xiàn)，且無法被程序刺激及藥物誘發(fā)。術(shù)后給予心電監(jiān)護(hù)24~48 h。術(shù)后停用抗心律失常藥物。術(shù)后1個(gè)月、3個(gè)月時(shí)復(fù)查動態(tài)心電圖，無早搏或VT復(fù)發(fā)則為消融成功。

2結(jié)果

2.1消融結(jié)果及靶點(diǎn)分布本研究入選的97例患者的平均年齡為(40±14)歲；男性32例，女性65例；術(shù)前動態(tài)心電圖提示24 h平均PVC數(shù)目為(24 258±11 026)次；術(shù)中共記錄到 99種形態(tài)的PVC。6種形態(tài)的VT。 對87 例患者中標(biāo)測到的89種形態(tài)的RVOT起源的心律失常消融成功，10例患者消融失敗。在消融失敗的患者中，3例是因理想靶點(diǎn)距離His太近、風(fēng)險(xiǎn)過高而放棄；2例定位于RVOT游離壁的患者以及5例定位于RVOT間隔部的患者，術(shù)中消融一過性有效，術(shù)后早搏恢復(fù)。97例患者消融靶點(diǎn)處局部激動提前時(shí)間為(29±5)s ；其中靶點(diǎn)位于RVOT間隔部 71例 ，位于RVOT游離壁 17例 ；位于His旁9例；位于主動脈竇2例(圖 1)。

圖1　消融靶點(diǎn)的分布特點(diǎn)及電壓特征

2.2消融靶點(diǎn)的電壓特點(diǎn)對于起源于RVOT的PVC患者，97個(gè)消融靶點(diǎn)在竇性節(jié)律時(shí)的平均電壓為 (2.06±2.07 )mV；在PVC時(shí)的平均電壓為(2.39±2.03)mV；8個(gè)靶點(diǎn)位于低電壓區(qū)， 59個(gè)靶點(diǎn)位于電壓移行區(qū)，30 個(gè)靶點(diǎn)位于正常電壓區(qū)(圖1)。91例患者均在肺動脈瓣下標(biāo)測到低電壓及電壓移行區(qū)，其中33例患者消融靶點(diǎn)位于肺動脈瓣下低電壓區(qū)及電壓移行區(qū)(圖2)；37例患者在RVOT其他部位標(biāo)測到局部低電壓區(qū)及電壓移行區(qū)，其中34例患者消融靶點(diǎn)位于局部低電壓區(qū)及電壓移行區(qū)(圖3)。

圖2肺動脈瓣下低電壓區(qū)起源的PVC。應(yīng)用Carto系統(tǒng)行三維電壓標(biāo)測，紅點(diǎn)為消融靶點(diǎn)，位于肺動脈瓣下電壓移行區(qū)。紫色部分為電壓大于1.5 mV的區(qū)域；紅色區(qū)域?yàn)殡妷盒∮?.5 mV的低電壓區(qū)；其余顏色為電壓0.5~1.5 mV的電壓移行區(qū)域

圖3RVOT局部低電壓區(qū)周圍起源的PVC。應(yīng)用Carto系統(tǒng)行三維電壓標(biāo)測，紅點(diǎn)為消融靶點(diǎn)，位于RVOT局部低電壓區(qū)。紫色部分為電壓大于1.5 mV的區(qū)域；紅色區(qū)域?yàn)殡妷盒∮?.5 mV的低電壓區(qū)；其余顏色為電壓0.5~1.5 mV的電壓移行區(qū)域

3討論

本研究表明： (1)RVOT間隔部是RVOT起源PVC及VT最好發(fā)的部位；(2)低電壓區(qū)周圍的電壓移行區(qū)是消融靶點(diǎn)分布最多的區(qū)域；(3)部分PVC及VT起源與低電壓區(qū)無關(guān)。

目前，三維標(biāo)測系統(tǒng)已被廣泛應(yīng)用于各類室性心律失常的射頻消融治療中，其安全性及有效性已得到廣泛認(rèn)可；對于無器質(zhì)性心臟病的特發(fā)性PVC，激動標(biāo)測仍是使用最多的標(biāo)測方法。然而，部分PVC患者在術(shù)中會出現(xiàn)早搏數(shù)量過少的情況，導(dǎo)致激動標(biāo)測困難，手術(shù)時(shí)間延長。因此，分析消融靶點(diǎn)的電生理特征并與其他標(biāo)測方法相結(jié)合非常重要，這也是本研究的目的之一。本研究中，RVOT起源PVC及VT大部分起源于肺動脈瓣下間隔側(cè)(74.2%)，手術(shù)成功率為89.7%，這與既往研究[1]結(jié)果相似。盡管在本研究中，91例患者均在肺動脈瓣下標(biāo)測到了低電壓區(qū)及電壓移行區(qū)，但僅33例患者(36%)的消融靶點(diǎn)與之有關(guān)，另34例(35%)的消融靶點(diǎn)與肺動脈瓣下以外的局部低電壓區(qū)有關(guān)，30例患者(31%)消融靶點(diǎn)位于電壓正常區(qū)域。這與Yamashina等[2]的研究結(jié)果有所不同。Yamashina等[2]研究了72例行射頻消融的RVOT起源PVC患者，其中63個(gè)(88.7%)消融成功的靶點(diǎn)位于肺動脈瓣下電壓移行區(qū)，3個(gè)(4.2%)靶點(diǎn)位于肺動脈瓣下低電壓區(qū)，5個(gè)(7.0%)靶點(diǎn)位于電壓正常區(qū)域。王靖等[3]研究了45例特發(fā)性RVOT起源PVC患者，其中44個(gè)(91.7%)消融靶點(diǎn)在肺動脈瓣下電壓移行區(qū)，1個(gè)(2.0%)靶點(diǎn)位于肺動脈瓣下低電壓區(qū)，3個(gè)(6.7%)靶點(diǎn)位于電壓正常區(qū)域。以上研究及本研究均發(fā)現(xiàn)，肺動脈瓣下存在的低電壓區(qū)及電壓移行區(qū)是RVOT起源PVC及VT的好發(fā)部位。既往動物研究[4]表明，心臟在胚胎發(fā)育過程中，流出道遠(yuǎn)端逐漸失去了心室肌細(xì)胞的表型，蛻變?yōu)樯鲃用}及肺動脈主干。與正常心房及心室細(xì)胞不同的是，這些細(xì)胞仍保留了一部分胚胎細(xì)胞的特征，如由于細(xì)胞間隙不全而導(dǎo)致的除極信號傳導(dǎo)緩慢。這種細(xì)胞蛻變會一直持續(xù)到胎兒出生，表現(xiàn)為半月瓣周圍的肌袖消失。而不完全的細(xì)胞蛻變可能導(dǎo)致了主動脈竇及肺動脈主干部分殘留肌袖，這些肌袖與相關(guān)心室肌相連，厚度達(dá)3~6 mm，且越靠近肺動脈瓣越薄[5]。Hasdemir等[6]研究發(fā)現(xiàn)，人類RVOT心室與動脈連接處存在較大變異性。這種肌袖與心室的連接可以延伸至瓣膜水平的任何高度，甚至可以位于肺動脈瓣上。這種蛻變不完全的心肌細(xì)胞在RVOT上分布的異質(zhì)性可能就是引起相關(guān)室性心律失常的病理基礎(chǔ)。而本研究發(fā)現(xiàn)的肺動脈瓣下低電壓區(qū)及電壓移行區(qū)的存在可能是這類肌袖分布的區(qū)域。

與之前研究不同的是，本研究中部分患者除肺動脈瓣下電壓移行區(qū)外，還同時(shí)存在其他局部低電壓區(qū)及其周圍的電壓移行區(qū)，且其與部分消融靶點(diǎn)有關(guān)，而心臟超聲均未發(fā)現(xiàn)心臟局部收縮活動異常及結(jié)構(gòu)異常。Corrado等[7]在對RVOT起源室性心律失常進(jìn)行射頻消融過程中，對這類局部低電壓區(qū)行心內(nèi)膜心肌活檢，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，該區(qū)域正常心肌細(xì)胞被纖維脂肪化的心肌細(xì)胞所代替，提示這類低電壓區(qū)可能是潛在的致心律失常性右室心肌病的早期病變或是微小病變。

本研究發(fā)現(xiàn)的有效消融靶點(diǎn)中近70%與低電壓區(qū)有關(guān)，其中大部分位于電壓移行區(qū)，這對于臨床消融策略有較大指導(dǎo)意義。盡管在PVC消融時(shí)激動標(biāo)測仍是最主要的標(biāo)測方法，但是對于術(shù)中PVC或VT偶發(fā)或不發(fā)的患者，電壓標(biāo)測有助于術(shù)者觀察電壓異常區(qū)域的分布。在電壓移行區(qū)行局部區(qū)域的激動標(biāo)測及起搏標(biāo)測有利于減少手術(shù)時(shí)間以及判定有效靶點(diǎn)，從而使得室性心律失常無法誘發(fā)的患者在竇性心律下也能完成手術(shù)。

本研究的局限性在于:(1)近70%的患者消融靶點(diǎn)與電壓移行區(qū)相關(guān)，但未行心臟磁共振(MRI)及術(shù)中電壓異常區(qū)域心內(nèi)膜心肌活檢，故無法明確電壓異常區(qū)域是否確實(shí)存在病理改變以及低電壓區(qū)與電壓移行區(qū)域是否存在組織學(xué)差異；(2)術(shù)中僅憑術(shù)者經(jīng)驗(yàn)來判斷肺動脈口位置，未行RVOT造影及心內(nèi)超聲檢查，故肺動脈瓣與其肌袖的分布關(guān)系仍待進(jìn)一步研究；(3)部分患者術(shù)中可標(biāo)測到局部低電壓區(qū)，這些患者是否有ARVC早期病變?nèi)源M(jìn)一步隨訪。

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Correlation Study between the Ablation Target of Ventricular Arrhythmia Originated from Right Ventricular Outflow Tract and the Distribution of Abnormal Voltage Region

PANGYangCHENGKuanXUYeCHENQingxingZHUWenqingDepartmentofCardiology，ZhongshanHospital，F(xiàn)udanUniversity，Shanghai200032，China

AbstractObjective：(1)To explore the distribution features of ablation target of premature ventricular complex(PVC) originated from right ventricular outflow tract(RVOT) and ventricular tachycardia(VT) and its voltage characteristics. (2)To explore the relationship between ventricular arrhythmia originated from RVOT and regional low voltage of ROVT. Methods:A total of 97 patients, who were indicated as ventricular arrhythmia originated from RVOT by electrocardiogram, underwent radiofrequency catheter ablation (RFCA). During the operation, 99 morphologies of PVC and 6 morphologies of VT were recorded. Detailed three-dimensional electroanatomical voltage mapping were performed prior to the RFCA. The voltage on bipolar electrogram was defined as follows: amplitude < 0.5 mV as “l(fā)ow-voltage zone,” amplitude between 0.5 and 1.5 mV as “transitional-voltage zone,” and amplitude >1.5 mV as “normal-voltage zone.” Results: Successful ablation was acquired in 87 patients. Ablation was failed in 10 patients. Two patients’ ventricular arrhythmia originated from Valsava sinus and the others originated from RVOT. Among the patients with PVC originated from RVOT, there were 8 targets in the low-voltage zone, 59 targets in the transitional-voltage zone, and 30 targets in the normal-voltage zone. Among the patients with abnormal voltage at target, there were 3 ablation targets located in the low-voltage and transitional-voltage zone below the pulmonary valve and 34 ablation targets located in the regional low-voltage and transitional-voltage zone. Conclusions: The majority of successful ablation targets of RFCA performed for ventricular arrhythmia originated from RVOT were located in the transitional-voltage zone. The myocardial sleeve below pulmonary valve and regional fibrofatty myocardial tissue may be one the main pathogensis of ventricular arrhythmia originated from RVOT.

Key WordsPremature ventricular complex；Radiofrequency catheter ablation

基金項(xiàng)目：上海市科委基金項(xiàng)目(編號：12411952200)

中圖分類號R 541.7

文獻(xiàn)標(biāo)識碼A