孫旭，賈志，梁海青，郭牧，張?jiān)茝?qiáng)，張麗媛，宋昱

(天津醫(yī)科大學(xué)心血管病臨床學(xué)院泰達(dá)國(guó)際心血管病醫(yī)院，天津300457)

急性冠脈綜合征(ACS)包括不穩(wěn)定型心絞痛(UA)、急性非ST段抬高型心肌梗死(ANSTEMI)和急性ST段抬高型心肌梗死(ASTEMI)，對(duì)其盡早進(jìn)行危險(xiǎn)分層對(duì)治療策略選擇、預(yù)后判斷具有重要意義。目前，全球急性冠狀動(dòng)脈事件注冊(cè)系統(tǒng)(GRACE)是被推薦使用的最有價(jià)值的評(píng)估方法［1，2］，能夠準(zhǔn)確預(yù)測(cè)ACS患者的病死率。多項(xiàng)研究證實(shí)［3，4］，脂蛋白相關(guān)磷脂酶A2(Lp-PLA2)參與冠狀動(dòng)脈粥樣硬化(AS)斑塊的形成，是冠心病發(fā)生的獨(dú)立預(yù)測(cè)因子。本研究旨在分析ACS患者血漿Lp-PLA2水平與GRACE積分的關(guān)系，探討Lp-PLA2能否預(yù)測(cè)ACS患者住院期間的不良心血管事件。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 納入標(biāo)準(zhǔn):①UA/NSTEMI診斷符合2011年歐洲心臟病學(xué)會(huì)(ESC)制定的診斷標(biāo)準(zhǔn);②STEMI診斷符合2012年ESC發(fā)布的管理指南;③冠狀動(dòng)脈應(yīng)明確有1支或多支血管狹窄≥50%。排除標(biāo)準(zhǔn):①1 a內(nèi)有心肌梗死病史;②單純由于冠狀動(dòng)脈痙攣所致變異型心絞痛;③慢性心力衰竭，射血分?jǐn)?shù)＜45%;④心臟瓣膜病，心肌炎，心肌病;⑤未加控制的心律失常如持續(xù)心房顫動(dòng)等，起搏器置入術(shù)后;⑥合并嚴(yán)重肝、腎功能不全，感染，惡性腫瘤，嚴(yán)重貧血，甲狀腺功能亢進(jìn)，自身免疫病等。連續(xù)選取2014年4～7月在泰達(dá)國(guó)際心血管病醫(yī)院CCU確診ACS患者206例，其中男144例、女62例，年齡27～90歲，UA 34例、NSTEMI 53例、STEMI 119例。

1.2 方法

1.2.1 Lp-PLA2檢測(cè) 患者于入院后1 h內(nèi)、行冠狀動(dòng)脈造影前采集靜脈血，ELISA法檢測(cè)血漿Lp-PLA2，試劑盒由天津康爾克生物公司提供。

1.2.2 GRACE積分［5］計(jì)算 收集患者年齡、入院時(shí)心率、收縮壓、肌酐、Killip分級(jí)，院前有無心臟驟停、心電圖有無ST段偏移及心肌標(biāo)志物是否增高8項(xiàng)指標(biāo)，計(jì)算GRACE危險(xiǎn)積分。

1.2.3 住院期間不良心血管事件觀察 不良心血管事件為頑固心絞痛、再梗死、再次血運(yùn)重建、全因死亡。

1.2.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS16.0統(tǒng)計(jì)軟件。符合正態(tài)分布或經(jīng)對(duì)數(shù)轉(zhuǎn)換后符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以s表示，非正態(tài)分布的計(jì)量資料采用中位數(shù)(M)及四分位數(shù)間距(Q1，Q3)表示，比較采用單因素方差分析;計(jì)數(shù)資料比較用χ2檢驗(yàn)。相關(guān)性采用Spearman直線相關(guān)分析及偏相關(guān)分析，應(yīng)用多因素Logistic回歸分析住院期間不良心血管事件的相關(guān)因素。P≤0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 不同類型ACS患者GRACE積分、血漿Lp-PLA2比較 見表1。

2.2 ACS不同GRACE積分危險(xiǎn)分層患者血漿Lp-PLA2水平比較 ACS患者中，GRACE積分危險(xiǎn)分度低危者(≤108分，47例)血漿lg Lp-PLA2為2.12 ±0.18、中危者(109～140分，50例)為2.22± 0.14、高危者(＞140分，109例)為2.44±0.19，三者兩兩比較，P均＜0.05。

表1 不同類型ACS患者GRACE積分、血漿Lp-PLA2比較

2.3 ACS不同血漿Lp-PLA2水平患者GRACE積分比較 ACS患者中，血漿Lp-PLA2＜149.73 ng/ mL者(51例，A組)GRACE積分為107.00(94.00，128.00)分、149.73～202.62 ng/mL者(52例，B組)為123.50(104.00，141.75)分、202.62～298.85 ng/ mL者(53例，C組)為160.50(132.25，1778.50)分、≥298.86 ng/mL者(51例，D組)為224.00 (196.00，259.00)分;A、B組比較，P＞0.05;其余各組兩兩比較，P均＜0.01。血漿Lp-PLA2低水平者(A、B組)GRACE積分危險(xiǎn)分度高危者占22.3%，高水平者(C、D組)占83.5%，P＜0.01。

2.3 ACS患者血漿Lp-PLA2水平與GRACE積分的關(guān)系 控制對(duì)Lp-PLA2水平有影響的各因素后，將Lp-PLA2水平與GRACE積分作偏相關(guān)分析，r= 0.623(P=0.000)。

2.4 血漿Lp-PLA2、GRACE積分與住院期間不良心血管事件的關(guān)系 ACS患者中，住院期間共發(fā)生不良心血管事件22例;其中，頑固心絞痛13例，再梗死3例，再次血運(yùn)重建4例，全因死亡2例。住院期間發(fā)生不良心血管事件者血漿lg Lp-PLA2為2.57±0.20、GRACE積分為228.00(196.00，273.50)分，未發(fā)生者分別為2.28±0.21、134.50(107.25.00，179.75)分，P均＜0.01。多元回歸分析顯示，血漿 Lp-PLA2、GRACE積分、BNP是ACS患者住院期間不良心血管事件的獨(dú)立預(yù)測(cè)因子(表2)。

表2 ACS患者住院期間不良事件的多因素Logistic回歸分析結(jié)果

3 討論

GRACE積分可以用來進(jìn)行臨床預(yù)測(cè)并指導(dǎo)患者的早期干預(yù)，被認(rèn)為是最有效的預(yù)測(cè)ACS死亡風(fēng)險(xiǎn)的工具之一［6～10］。但是，GRACE積分納入的8項(xiàng)生命體征、檢驗(yàn)檢查結(jié)果隨病情變化，且患者自行或臨床干預(yù)亦容易產(chǎn)生影響，導(dǎo)致GRACE積分計(jì)算失真，限制了實(shí)際應(yīng)用及臨床價(jià)值。

Lp-PLA2是磷脂酶A2超家族的一個(gè)亞類，主要由幾種在冠狀動(dòng)脈粥樣硬化中起關(guān)鍵作用的炎性細(xì)胞，如成熟的巨噬細(xì)胞、T淋巴細(xì)胞、單核細(xì)胞和肥大細(xì)胞等合成和分泌，能水解血小板活化因子(PAF)使之失去活性，故又稱血小板活化因子乙酰水解酶(PAF-AH)。Lp-PLA2在血漿中主要與LDL結(jié)合，既能通過水解血小板活化因子、氧化磷脂等炎癥介質(zhì)達(dá)到抗AS的效果;又能水解氧化LDL，產(chǎn)生溶血磷脂酰膽堿(Lyso-PC)和氧化型游離脂肪酸(ox-FA)，使其產(chǎn)生促炎癥物質(zhì)溶血卵磷脂和氧化型游離脂肪酸而起到促AS作用，與AS的發(fā)生、發(fā)展密切相關(guān)［11］。另外，近年研究表明，ACS發(fā)生時(shí)AS斑塊由穩(wěn)定轉(zhuǎn)為不穩(wěn)定，繼而破裂導(dǎo)致血栓形成，AS斑塊的性質(zhì)較冠脈狹窄程度臨床意義更重要［12］。Kolodgie等［13］發(fā)現(xiàn)，易損斑塊或破裂斑塊中Lp-PLA2大量表達(dá)，而在穩(wěn)定斑塊中Lp-PLA2表達(dá)較少，說明Lp-PLA2能夠反映斑塊的不穩(wěn)定性。黎村艷等［14］研究顯示，穩(wěn)定型心絞痛(SA)、UA、急性心肌梗死(AMI)患者的血漿Lp-PLA2水平明顯高于健康人群，且AMI患者血漿Lp-PLA2水平明顯高于SA患者或 UA患者。本研究結(jié)果顯示，UA、NSTEMI、STEMI患者血漿lg Lp-PLA2水平依次升高，且有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。說明血漿Lp-PLA2升高能夠提示AS斑塊向不穩(wěn)定轉(zhuǎn)化，而未必與冠狀動(dòng)脈狹窄程度相關(guān)。Lp-PLA2對(duì)冠心病的影響不僅取決于冠狀動(dòng)脈斑塊的“量”，更取決于斑塊的“質(zhì)”。相比血管內(nèi)超聲預(yù)測(cè)冠脈斑塊的不穩(wěn)定性，Lp-PLA2具有更加簡(jiǎn)單、迅速、易行、經(jīng)濟(jì)的優(yōu)勢(shì)。

達(dá)成Lp-PLA2能獨(dú)立預(yù)測(cè)冠心病的共識(shí)后，研究開始轉(zhuǎn)向Lp-PLA2對(duì)冠心病預(yù)后的預(yù)測(cè)價(jià)值。鄔建民等［15］研究發(fā)現(xiàn)，發(fā)生不良心血管事件者血漿Lp-PLA2水平明顯高于未發(fā)生者(P＜0.01)。本研究發(fā)現(xiàn)，ACS患者GRACE危險(xiǎn)分層高危、中危、低危者血漿Lp-PLA2水平依次降低，三者比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異;血漿Lp-PLA2水平隨GRACE積分升高而升高，在校正了相關(guān)影響因素對(duì)Lp-PLA2的影響后，Lp-PLA2與GRACE積分仍呈顯著相關(guān)。說明在一定程度上，Lp-PLA2可以替代GRACE積分進(jìn)行危險(xiǎn)分層。以住院期間不良心血管事件為終點(diǎn)，結(jié)果表明lg Lp-PLA2能夠獨(dú)立預(yù)測(cè)住院期間不良心血管事件。而且，高水平血漿Lp-PLA2者GRACE積分高危者所占比例高于低水平者，說明高水平血漿Lp-PLA2提示不良事件的發(fā)生。

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