徐 磊，尚惺杰，黎紅光（溫州醫(yī)科大學附屬第六醫(yī)院/麗水市人民醫(yī)院消化內(nèi)科，浙江麗水 323000）

功能性燒心（Functional Heartburn FH）指無病理性胃食管酸反流引起的癥狀，沒有伴組織病理學異常的食管運動障礙，在臨床上以發(fā)作性胸骨后燒灼樣不適或疼痛為特征的一種功能性食管疾病。FH發(fā)病機制較為復雜，研究表明FH患者食管無效運動明顯增加和食團通過時間顯著延長[1]，推測食管動力異常參與了FH的發(fā)生；隨著對“生理-心理-社會模式”及“腦-腸軸”雙向信息傳遞認識的進一步加深，多項研究表明FH的發(fā)病與精神心理因素相關(guān)，老年患者尤其明顯[2]。筆者應(yīng)用莫沙比利聯(lián)合氟哌噻噸美利曲辛治療伴有焦慮或抑郁癥狀的老年FH患者54例，取得了較理想的臨床療效。

1 資料與方法

1.1 研究對象

選取2008年12月－2013年12月我院診斷符合“羅馬Ⅲ”標準的老年功能性燒心初次治療患者共106例，按隨機數(shù)字表法分為對照組和治療組，其中對照組52例，男性26例，女性26例，平均年齡（67.8±3.2）歲；治療組54例，男性28例，女性26例，平均年齡（66.4±3.8）歲。兩組患者的年齡分布、性別構(gòu)成、病程、癥狀學積分、漢密爾頓焦慮量表（HAMA）評分及漢密爾頓抑郁量表（HAMD）評分經(jīng)統(tǒng)計分析，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。本研究方案經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會審批通過，患者均簽署知情同意書。

1.2 納入與排除標準

納入標準：符合“羅馬Ⅲ”功能性燒心診斷標準[3]：（1）有胸骨后燒灼樣不適或疼痛感，在診斷前癥狀至少存在6個月，近3個月內(nèi)癥狀滿足診斷；（2）1年內(nèi)經(jīng)內(nèi)鏡檢查、食管24 h pH監(jiān)測、食管動力監(jiān)測等排除胃食管反流病、食管動力障礙性疾??；（3）經(jīng)臨床及實驗室檢查排除可解釋的其他器質(zhì)性疾病。排除標準：嚴重心腦肝腎等重大系統(tǒng)疾病及內(nèi)分泌疾病長期服藥者，莫沙比利、氟哌噻噸美利曲辛禁忌證患者。

1.3 治療方法

對照組患者給予枸櫞酸莫沙必利分散片（成都康弘藥業(yè)集團股份公司，國藥準字H20031110，規(guī)格：5 mg）5 mg/次，3次/d；治療組患者在對照組基礎(chǔ)上加服氟哌噻噸美利曲辛片（丹麥靈北藥廠，藥品注冊證號：H20130126，規(guī)格：含氟哌噻噸0.5 mg和美利曲辛10 mg），晨間口服，1次/d。兩組療程均為4周，每周隨訪，治療前后進行血、尿、心電圖和肝腎功能檢查。

1.4 觀察指標

兩組患者治療前、后每周記錄患者燒心、胸痛等主要臨床癥狀程度及發(fā)作頻率，并觀察患者的不良反應(yīng)。（1）按癥狀輕重進行癥狀學積分[4-5]：無燒心、胸痛癥狀，記0分；燒心、胸痛癥狀輕微，偶爾出現(xiàn)，不影響工作和生活，記1分；燒心、胸痛癥狀較明顯，經(jīng)常出現(xiàn)，對工作和生活有輕度影響，但不影響正?；顒?，記2分；燒心、胸痛癥狀明顯，頻繁發(fā)作，甚至持續(xù)存在，嚴重影響工作和生活，正?；顒邮芟蓿?分。（2）對兩組患者治療前、后進行HAMA、HAMD評分，HAMA采用0～4分的5級評分法[6]，評分標準：0分，無；1分，輕度；2分，中度；3分，重度；4分，極重度。HAMD采用0～4分的5級評分法，評分標準：0分，無；1分，輕度；2分，中度；3分，重度；4分，極重度。少數(shù)項目采用0～2分的3級評分法，評分標準：0分，無；1分，輕～中度；2分，重度。HAMA總分超過29分，判斷有嚴重焦慮；超過21分，有明顯焦慮；超過14分，肯定有焦慮；超過7分，可能有焦慮；小于7分，無焦慮癥狀。HAMD總分超過35分，判斷有嚴重抑郁癥；超過20分，肯定有抑郁癥；超過8分，可能有抑郁癥；小于8分，無抑郁癥。

1.5 療效判斷

治愈：癥狀積分為0；顯效：癥狀積分降低60%以上；有效：癥狀積分降低30%以上；無效：癥狀積分降低30%以下或癥狀加重者。

總有效率＝（治愈+顯效+有效）/（總例數(shù)）×100%。研究期間如有退出患者，不納入數(shù)據(jù)分析。

1.6 統(tǒng)計學方法

2 結(jié)果

2.1 兩組患者臨床療效比較

治療組總有效率87.0%，對照組總有效率53.8%，治療組較對照組療效更顯著，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。兩組患者臨床療效比較見表1。

表1 兩組患者臨床療效比較Tab 1 Comparison of clinical efficacy between 2 groups

2.2 兩組患者治療前后燒心、胸痛積分變化

兩組患者治療前燒心、胸痛積分比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；第1、2、3、4周，兩組患者燒心、胸痛積分較治療前均下降，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.01）；治療后兩組患者癥狀積分比較，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.01）。兩組患者治療前后燒心、胸痛積分比較見表2、表3。

表2 兩組患者治療前后燒心積分比較（分， ）Tab 2 Comparison of heartburn symptom score between 2 groups before and after treatmen（tscore， ）

表2 兩組患者治療前后燒心積分比較（分， ）Tab 2 Comparison of heartburn symptom score between 2 groups before and after treatmen（tscore， ）

注：與治療前比較，＊P＜0.01；與對照組比較，#P＜0.01Note：vs.before treatment，＊P＜0.01；vs.control group，#P＜0.01

表3 兩組患者治療前后胸痛積分比較（分， ）Tab 3 Comparison of chest pain symptom score between 2 groups before and after treatmen（tscore， ）

表3 兩組患者治療前后胸痛積分比較（分， ）Tab 3 Comparison of chest pain symptom score between 2 groups before and after treatmen（tscore， ）

注：與治療前比較，＊P＜0.01；與對照組比較，#P＜0.01Note：vs.before treatment，＊P＜0.01；vs.control group，#P＜0.01

2.3 兩組患者治療前后HAMA與HAMD評分比較

治療前兩組患者HAMA、HAMD評分差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），治療后兩組患者HAMA、HAMD評分較治療前下降，且治療組評分較對照組明顯下降，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.01）。兩組患者治療前后HAMA與HAMD評分比較見表4。

表4 兩組患者治療前后HAMA與HAMD評分比較（分， ）Tab 4 Comparison of HAMA score and HAMD score between 2 groups before and after treatment（score， ）

表4 兩組患者治療前后HAMA與HAMD評分比較（分， ）Tab 4 Comparison of HAMA score and HAMD score between 2 groups before and after treatment（score， ）

注：與治療前比較，＊P＜0.01；與對照組比較，#P＜0.01Note：vs.before treatment，＊P＜0.01；vs.control group，#P＜0.01

2.4 不良反應(yīng)

治療組患者出現(xiàn)稀便6例，腹痛3例；對照組患者出現(xiàn)腹痛、稀便各3例。兩組患者癥狀均不嚴重，未給予特殊治療后好轉(zhuǎn)，沒有因為不良反應(yīng)而退出試驗的患者，治療結(jié)束后復查血常規(guī)、尿常規(guī)、糞便常規(guī)+隱血、生化、心電圖均未見明顯異常。

3 討論

非糜爛性胃食管反流?。∟ERD）與FH臨床癥狀相似，共同構(gòu)成內(nèi)鏡陰性的燒心患者總體，兩者發(fā)病機制不同，但臨床上鑒別較為困難。因此，既往研究方案多給予制酸、促動力治療。經(jīng)證實，F(xiàn)H不屬于酸相關(guān)性疾病[7]，其發(fā)病機制可能與大腦皮質(zhì)內(nèi)臟神經(jīng)元異常導致食管動力異常、食管內(nèi)臟敏感性增強等有關(guān)[8]，單純制酸、促動力治療效果不佳，造成患者反復就醫(yī)，耗費大量醫(yī)療資源，嚴重影響身心健康。老年人的消化功能生理性退化，且中樞神經(jīng)遞質(zhì)退行性改變更易出現(xiàn)自主神經(jīng)功能及腦腸軸功能失調(diào)，在經(jīng)歷較多生活應(yīng)激事件后多存在以抑郁和焦慮為主的多種情緒障礙，情緒障礙影響食道的生理功能，加重疾病癥狀。本研究發(fā)現(xiàn)，老年FH患者中合并焦慮、抑郁狀態(tài)者高達86.8%（92/106例），表明情緒障礙與老年FH患者的發(fā)病有密切關(guān)系。因此，除使用促動力治療外，需要重視情緒障礙在老年FH患者中所起的作用。

莫沙必利為高選擇性5-羥色胺（5-HT）4受體激動藥，通過激活消化道膽堿能中間神經(jīng)元及肌間神經(jīng)叢的5-HT 4受體，促進乙酰膽堿的釋放，從而促進消化道運動。莫沙必利與心腦突觸膜上的多巴胺及5-HT4受體無親和力，因而沒有這些受體阻滯所引起的心血管及錐體外系副作用，對老年人相對安全。對照組的結(jié)果表明，單一應(yīng)用莫沙比利，可一定程度上緩解燒心、胸痛的癥狀，HAMA、HAMD評分有所下降，提示FH患者軀體癥狀改善后，情緒障礙亦得到一定程度緩解，這可能與腦-腸軸的雙向調(diào)節(jié)作用相關(guān)。

焦慮、抑郁等精神心理因素可以通過腦-腸軸、壓力應(yīng)激上調(diào)消化道激素分泌和動力反應(yīng)，增強內(nèi)臟敏感性，使患者感知低張食管刺激，產(chǎn)生燒心或胸痛等感覺，并使患者對食管內(nèi)反流事件過度關(guān)注，對低強度的食管刺激也感覺到胸痛或燒心[9]。氟哌噻噸美利曲辛是新型三環(huán)類抗焦慮抑郁情緒穩(wěn)定劑，廣泛用于輕中度焦慮、抑郁癥的治療。小劑量氟哌噻噸主要抑制突觸前膜多巴胺自身調(diào)節(jié)受體，提高突觸間隙多巴胺、5-HT等神經(jīng)遞質(zhì)的含量；美利曲辛通過抑制突觸前膜對多巴胺及單胺類遞質(zhì)的再攝取，提高中樞神經(jīng)突觸間隙多巴胺及單胺類遞質(zhì)含量。兩種藥物聯(lián)用提高了突觸間隙神經(jīng)遞質(zhì)的含量，達到最佳的抗抑郁、抗焦慮、鎮(zhèn)痛作用，同時對調(diào)節(jié)消化道動力有重要作用，促進消化道動力紊亂和感覺異常的修復。并使心肌耗氧量增加、心動過速、錐體外系的震顫等不良反應(yīng)減少，療效顯著，起效快、安全性高、服用方便，老年患者易于接受，本次研究中無一患者退出。

本研究采用莫沙比利聯(lián)合氟哌噻噸美利曲辛治療FH患者54例，收到較好的治療效果，總有效率顯著優(yōu)于對照組，治療后的癥狀學積分、HAMA、HAMD評分也較對照組明顯改善，且未見明顯不良反應(yīng)，患者依從性好，是治療老年功能性燒心較理想的方案。本研究由于入組患者數(shù)較少、觀察時間較短，此結(jié)論有待長期隨訪進一步證實。

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