李月陽，張四喜，趙宏偉，宋燕青（吉林大學第一醫(yī)院藥學部，長春 130021）

用藥差錯是事關患者治療過程安全與否的重要問題，可發(fā)生在醫(yī)師與患者用藥過程中的任意環(huán)節(jié)，可導致患者發(fā)生直接或潛在的治療損害，1%的用藥差錯可最終發(fā)展為不良事件[1]。我國5 歲以下兒童平均每人3～5 次服用過處方藥[2]。Jara MD 等[3]的研究顯示，兒童發(fā)生用藥差錯的幾率是成年人的3倍以上。Conroy S 等[4]的一項歐洲5 所兒童醫(yī)院的研究顯示，＞66.7%的兒童用藥不合理，甚至有超說明書用藥。為此，兒科藥師做了大量工作以保障兒童藥物合理使用。Fortescue EB 等[5]、張川等[6]的研究顯示，兒科臨床藥師參與藥物治療能夠阻止81%的用藥差錯發(fā)生。由于兒童臟器發(fā)育尚不成熟，對藥物具有較高的敏感性，體內藥物代謝相對成年人較慢，藥物很容易通過血腦屏障造成藥品不良反應。兒童用藥安全問題對兒童健康成長至關重要，患兒在臨床上屬于特殊群體，影響其合理安全用藥的因素較多，臨床藥師應擔負起重任，最大程度地避免患兒用藥差錯，減少不良反應的發(fā)生[7]。本文通過我院臨床藥師在兒科病房干預用藥的實踐，介紹臨床藥師的工作方法和體會。

1 資料與方法

1.1 資料來源

選取我院2014年8－12月期間臨床藥師指導用藥的兒科病房慢性疾病患兒493 例，進行回顧性分析。其中，男性253例（51.3%），女性240例（48.7%），平均年齡（4.85±2.31）歲。

1.2 方法

我院臨床藥師對兒科慢性疾病患兒臨床合理用藥進行用藥指導，對不合理用藥進行干預，具體途徑如下：①患兒入院后，及時掌握患兒的病情和用藥醫(yī)囑，并進行醫(yī)囑的藥學重整，通過患兒或家屬了解患兒的過敏史、既往病史、既往用藥史、家族遺傳史，對比患兒入院前、后的用藥差異等相關藥學信息；②根據(jù)醫(yī)囑對照患兒的藥品，核對藥品的規(guī)格、劑型、產(chǎn)地等信息，并對患兒及家屬詳細講解藥品信息，內容包括用法、用量、藥物與食物的相互作用、不良反應、藥品貯存條件等；③關注每日的醫(yī)囑變化、依從性以及是否有不良反應的發(fā)生；④對患兒及家屬進行出院前的藥學教育，針對出院后使用的藥品進行詳細指導，說明使用療程，提醒家屬需要定期監(jiān)測的檢查項目及注意事項；⑤整理患兒從入院到出院的過程中發(fā)現(xiàn)的問題，分析原因。

1.3 統(tǒng)計學方法

所有數(shù)據(jù)均錄入Excel并使用SPSS 12.0軟件進行統(tǒng)計學分析。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 臨床合理用藥干預效果

由于兒科病房的特殊性，患兒年齡較小，理解能力差，接受用藥指導的人群主要是患兒的家屬，包括患兒父母、祖父母、兄長等。統(tǒng)計結果顯示，臨床藥師對患兒家屬進行用藥干預后，患兒的用藥正確率均高于干預前，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。干預前后患兒用藥正確例數(shù)比較見表1。

2.2 患兒重復用藥問題

部分患兒入院前曾在我院門診或其他醫(yī)療機構就診，未治愈或病情加重后再轉至我院兒科住院治療，入院前醫(yī)師開具的藥品在進入我院后繼續(xù)服用，并未告知住院醫(yī)師。此類藥品針對同一疾病，發(fā)生重復用藥幾率高，存在用藥安全隱患。在493 例患兒中，重復用藥13 例（2.6%）。通過臨床藥師進行藥學監(jiān)護，中斷了此類重復用藥問題。

表1 干預前后患兒用藥正確例數(shù)比較Tab 1 Comparison of case number of correct drug use in Children before and after intervention

2.3 其他常見用藥問題

2014年8－12月，臨床藥師對493例慢性疾病患兒指導用藥，干預用藥350例，累計干預患兒用藥問題689例次，干預用藥類型及數(shù)量見表2。

表2 干預用藥類型及數(shù)量Tab 2 Type and number of drug use intervention

2.4 出院前用藥教育與出院后隨訪

2014 年8－12 月，臨床藥師共為65 位患兒家屬進行出院前用藥教育，參照出院診斷書，并對比醫(yī)囑指導患兒出院后的藥品使用，內容包括：①核對藥品數(shù)量，確保出院后后續(xù)藥品備用量充足；②講解藥品的用法、用量，藥物與藥物、食物間的相互作用，藥物貯存方式；③提示需要定期監(jiān)測的檢查項目及復查日期。其中，23例患兒出院后需要序貫治療，住院期間靜脈滴注，出院后改為口服藥物治療，臨床藥師進行用藥指導。

本研究中發(fā)現(xiàn)，患兒多數(shù)是慢性疾病，常有反復住院的情況，如頻復發(fā)型腎病綜合征（Nephrotic syndrome，NS）、激素耐藥型NS、激素依賴型NS 等[8]，住院患兒病情平穩(wěn)時需長期服藥。通過對20 例患兒家屬電話隨訪，3 例共計5 種藥品的劑型、規(guī)格與用藥醫(yī)囑不符。部分患兒家屬以片/粒為單位給患兒服用藥物，忽略了不同廠家生產(chǎn)的同種藥品劑型與規(guī)格差異，容易發(fā)生超劑量或低劑量而導致治療劑量不準確等問題。臨床藥師的及時指導，可消除此類用藥隱患。例如，患兒在住院時服用規(guī)格0.25 μg/粒的阿法骨化醇軟膠囊，0.25 μg/次，qd?；純撼鲈汉笃浼覍僮孕匈徺I規(guī)格1μg/粒的阿法骨化醇軟膠囊，劑量遠超出治療劑量?；純杭覍倌苡涀∷幤飞唐访蛲ㄓ妹?，卻忽略藥品的規(guī)格，此類患兒占被指導用藥患兒的1%。我院常見患兒院外自購藥品與醫(yī)囑藥品規(guī)格和劑型對照見表3。

3 討論

本研究結果顯示，493 例患兒中干預用藥350 例（70.99%），干預患兒用藥問題689例次，其中患兒服藥時間不正確485 例次（70.39%）。例如：（1）他克莫司膠囊，建議空腹服用，bid，服藥后的達峰時間為1～3 h，非空腹服用會降低其生物利用度和吸收速度[9]。研究中發(fā)現(xiàn)，服用他克莫司膠囊的患兒有18例，服用時間不正確3例，其中1例未空腹服用，2例空腹服用，但服藥間隔超12 h，影響藥物的吸收和血藥濃度。（2）氯雷他定分散片，qd。研究中發(fā)現(xiàn)，服用氯雷他定分散片的患兒有38 例，服用時間不正確24 例，隨意更換服藥時間。（3）雙八面體蒙脫石散可能影響其他藥物吸收，合用時應在服用本品前1 h服用其他藥物。研究中發(fā)現(xiàn)，服用蒙脫石散的患兒有21 例，服用此藥前、后短時間內服用其他藥物10 例。（4）雙歧桿菌三聯(lián)活菌腸溶膠囊避免與抗菌藥物同用，餐后0.5 h溫水送服。研究中發(fā)現(xiàn)，服用雙歧桿菌三聯(lián)活菌腸溶膠囊的患兒，與抗菌藥物同用的有8 例。（5）螺內酯片餐后服用，可減少胃腸道刺激，提高藥物吸收率，如醫(yī)囑為qd，應早晨服用，以免夜間排尿增多。研究中發(fā)現(xiàn)，服用螺內酯片的患兒有42例，服用時間不合理19例，其中11例餐前服用，醫(yī)囑為qd時有8例在夜間服用。（6）雷公藤多苷片餐后服用，可減少胃腸道刺激。研究中發(fā)現(xiàn)，服用雷公藤多苷的患兒有5例，4例在餐前服用。（7）頭孢呋辛酯餐后服用，可增加吸收率，提高血藥濃度，減少胃腸道反應[10]。研究中發(fā)現(xiàn)，服用頭孢呋辛酯有5 例，均在餐前服用。

表3 患兒院外購買藥品與醫(yī)囑藥品規(guī)格或劑型對照Tab 3 Comparison of specification and dosage form between drug purchased outside hospital and prescription drug

臨床藥師干預用法不正確136例次（19.7%）。其中，31例肺部疾病的患兒接受含有激素成分的霧化吸入后，未擦臉漱口，患兒年齡較小，清醒時不配合霧化吸入，一般在睡眠狀態(tài)下進行，這部分患兒清洗較困難，易導致藥物透皮吸收增加，存在用藥安全隱患。25例患兒用藥頻次不正確，其中家屬疏忽所致22例，家屬為增強藥效擅自增加給藥次數(shù)3例。4例服用開瑞坦糖漿的患兒應為qd，5 ml/次，家屬誤改為qd，10 ml/次。另外，少數(shù)患兒家屬將服藥qd改為tid，對吸入劑和口服滴劑的用法也不能完全正確掌握。

患兒漏服藥物26例次（3.6%），漏服原因為忘記服藥或擔心藥品不良反應自行停藥。

藥物貯存方法不正確23例次（3.3%）。例如：雙歧桿菌三聯(lián)活菌腸溶膠囊需2～8 ℃低溫貯存，常溫貯存會使藥效降低或失效；匹多莫德片需＜20 ℃貯存，患兒家屬由于疏忽將藥物放置在陽光直射處。

臨床藥師在醫(yī)囑審核過程中發(fā)現(xiàn)用藥問題累計19 例次。（1）漏開口服藥物8 例。例如：過敏性紫癜性腎炎的患兒常規(guī)治療用抗血小板聚集藥物，NS 的患兒治療用糖皮質激素+鈣劑，狼瘡性腎炎的患兒治療用系統(tǒng)性紅斑狼瘡藥物等，臨床藥師通過治療方案的儲備知識判斷醫(yī)師漏開某些口服藥物并及時提醒，使患者得到了及時有效治療。（2）醫(yī)師對患兒的年齡、體質量掌握不夠精確，服藥量低于治療量，用法用量不準確6例次。例如：槐杞黃顆粒說明書用法為1～3 歲患兒5 g/次，bid；3～12歲患兒10 g/次，bid。醫(yī)師忽略了患兒年齡，為10歲患兒開具的口服量為5 g/次。氯雷他定糖漿說明書用法2～12歲，體質量≤30 kg 的患兒，5 ml/次，qd；體質量＞30 kg，10 ml/次，qd。醫(yī)師忽略了患兒體質量，為＞30 kg 的患兒開具的口服量為5 ml/次。（3）出院診斷書中藥物信息不明確5例。對序貫治療的藥品用法、用量、規(guī)格、產(chǎn)地書寫不詳細，增加患兒的用藥差錯率。

出院前用藥教育和出院后用藥隨訪可最大程度避免患兒出院后用藥差錯。長期服用糖皮質激素的患兒需定期調整用藥量，臨床藥師須提醒患兒按時就診，以免延誤調整最佳治療方案的時間。

臨床藥師的工作重點體現(xiàn)在醫(yī)師開具用藥醫(yī)囑后的審方和患者按醫(yī)囑服藥時的藥學教育。本研究結果顯示，經(jīng)我院臨床藥師干預后，兒科病房的患兒用藥正確率明顯上升。但我院共有5 171 張床位，其中兒科病床500 余張，臨床藥師17人，兒科臨床藥師3 人，人員不足是我院面臨的最大困難。臨床藥師干預用藥，可發(fā)現(xiàn)臨床藥物治療中需要注意的問題，提出合理建議與指導，降低不良反應發(fā)生率，提高治療的有效率和成功率。

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