劉建昆，蘇紅艷，曾小燕，何洪靜#（1.成都軍區(qū)昆明總醫(yī)院消化內(nèi)科，昆明 6500；.成都軍區(qū)昆明總醫(yī)院藥學(xué)部，昆明 6500；.成都軍區(qū)昆明總醫(yī)院地干病房，昆明 6500）

我國臨床藥師制度規(guī)定，臨床藥師的主要職責(zé)之一是深入臨床、參與臨床會診、幫助臨床合理用藥、協(xié)助醫(yī)師解決藥物治療中存在的問題。因此，如何充分發(fā)揮臨床藥師的專業(yè)特長，使其以有效的方式參與臨床會診，是值得實(shí)踐與探討的課題。近年來，隨著我國臨床藥學(xué)工作的推進(jìn)，臨床藥師參與臨床藥物治療會診工作的發(fā)展，開展相關(guān)工作的實(shí)踐與經(jīng)驗(yàn)探討的論文數(shù)量明顯上升。但是，關(guān)于我國臨床藥師參與臨床藥物治療會診工作的發(fā)展現(xiàn)狀尚不清晰。

筆者以“臨床藥師”“藥物治療”“會診”等為關(guān)鍵詞，組合檢索中國醫(yī)院知識總庫（Chinese Hospital Knowledge Data base，CHKD）、萬方數(shù)據(jù)庫及中國生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)服務(wù)系統(tǒng)（Chinese Biomedicine disc，CBM disc）中文題錄數(shù)據(jù)庫，從各庫建庫至2014 年11 月30 日有關(guān)臨床藥師參與臨床藥物治療會診的相關(guān)文獻(xiàn)中，共查詢到文獻(xiàn)186 篇，其中有效文獻(xiàn)114篇?，F(xiàn)對有效文獻(xiàn)中我國臨床藥師參與臨床會診的現(xiàn)狀進(jìn)行歸納與總結(jié)。

1 納入文獻(xiàn)情況

1.1 納入文獻(xiàn)年度分布情況

2004年，專業(yè)學(xué)術(shù)期刊初始刊載臨床藥師參與臨床藥物治療會診類型文獻(xiàn)，題為“89例臨床藥學(xué)會診資料總結(jié)”[1]。2006年，刊載題為“藥師參加1例肝移植患者用藥會診的體會”[2]文獻(xiàn)。2008－2010 年發(fā)文量較少，但總體呈增長趨勢。2011－2014 年發(fā)文量大幅增加，進(jìn)入相對穩(wěn)定的平臺期，分別為25、24、20 和22 篇，占比分別為21.93%、21.05%、17.54%和19.30%。2004－2014年文獻(xiàn)年度分布情況見圖1。

圖1 2004－2014年文獻(xiàn)年度分布情況Fig 1 Annual distribution of literatures from 2004 to 2014

1.2 刊載納入文獻(xiàn)的專業(yè)學(xué)術(shù)期刊情況

目前，有33 種專業(yè)學(xué)術(shù)期刊刊載臨床藥師參與臨床藥物治療會診的相關(guān)文獻(xiàn)，主要以藥學(xué)類期刊為主：《中國藥房》17篇（14.91%），《醫(yī)藥導(dǎo)報(bào)》11 篇（9.65%），《中國醫(yī)院用藥評價(jià)與分析》9 篇（7.89%）?？d量≥3 篇的專業(yè)學(xué)術(shù)期刊有9 種，見圖2。

圖2 刊載納入文獻(xiàn)≥3篇的專業(yè)期刊的分布情況Fig 2 Distribution of professional journals with no less than 3 included literatures published

1.3 刊載納入文獻(xiàn)的單位地域分布情況

114篇有效文獻(xiàn)分別來源于我國的19個(gè)省、3個(gè)自治區(qū)、3個(gè)直轄市，刊載量≥3 篇的省份16 個(gè)。其中，江蘇13 篇，湖南12篇，湖北、廣西、河南各9篇，廣東8篇，北京7篇，四川6篇，福建5 篇，云南、江西各4 篇，山東、遼寧、吉林、山西和貴州各3篇，山西、上海、寧夏和重慶各2篇，浙江、新疆、海南、內(nèi)蒙古和河北各1篇。文獻(xiàn)涉及省份2013年的國內(nèi)生產(chǎn)總值（Gross domestic product，GDP）見表1。就各省份GDP 與其刊載納入文獻(xiàn)的數(shù)量進(jìn)行相關(guān)性分析，呈較好的相關(guān)性，R2＝0.214 8，見圖3。

表1 各省、自治區(qū)、直轄市2013年GDP分布情況Tab 1 GDP distribution of provinces，autonomous regions and municipalities in 2013

圖3 各省GDP與刊載納入文獻(xiàn)數(shù)量的相關(guān)性分析Fig 3 Correlation analysis of GDP in provinces and numbers of included literatures published

1.4 納入文獻(xiàn)的研究內(nèi)容

根據(jù)研究內(nèi)容，納入文獻(xiàn)可分為3 類：第1 類是會診病例報(bào)道，主要為臨床藥師直接參與臨床藥物治療、醫(yī)患交流的實(shí)踐性文章，描述了患者的基本信息、用藥史及臨床藥師介入后提出的藥物治療方案建議及分析等，此類文獻(xiàn)數(shù)量居首位，共72篇，涉及179份病例；第2類是理論探討性文獻(xiàn)，主要從理論上探索臨床藥師參與臨床藥物治療會診的方式、步驟或提出建議，此類文獻(xiàn)數(shù)量位居第2，共39篇；第3類是臨床藥師參與臨床藥物治療會診病例匯總，此類文獻(xiàn)數(shù)量較少，僅20 篇，主要從總體上介紹邀請臨床藥師會診的原因、目的、科室、會診形式及會診結(jié)果等。

2 臨床藥師參與藥物治療會診

2.1 臨床藥師參與藥物治療會診的范圍

納入文獻(xiàn)從會診目的、要求會診科室的類別及涉及的會診藥物類別3個(gè)方面反映了臨床藥師參與藥物治療會診的范圍。

臨床科室邀請臨床藥師進(jìn)行藥物治療會診的目的包括：協(xié)助選擇或決定是否停用抗菌藥物；是否使用抗真菌藥物及品種；選擇適當(dāng)?shù)慕o藥途徑；手術(shù)預(yù)防用藥品種的選擇；制訂或調(diào)整抗感染方案；推薦替代藥物；解決藥療矛盾；藥品不良反應(yīng)及藥源性疾病的甄別；使用免疫調(diào)節(jié)劑；食物或藥物中毒的救治；制訂抗高血壓或降血糖治療方案等。

邀請臨床藥師進(jìn)行藥物治療會診的科室約40 個(gè)，其中被≥5篇文獻(xiàn)提及的科室有10個(gè)，結(jié)果見表2。

臨床藥師參與臨床藥物治療會診已涉及近20種類別的藥物，其中最常見的是抗菌藥物、抗真菌藥物和心血管藥物，位列前10位的藥物類別分布情況見表3。

表2 邀請臨床藥師會診排名前10位的臨床科室及涉及該科室的刊載文獻(xiàn)量（篇）Tab 2 Top 10 clinical departments that inviting clinical pharmacists for consultation and numbers of included literatures published involved in the departments（piece）

表3 臨床藥師會診涉及藥物排名前10位的病例及文獻(xiàn)量Tab 3 Top 10 cases and literatures of drugs involved in the clinical pharmacists’consultation

2.2 臨床藥師參與藥物治療會診的優(yōu)先程度

114篇納入文獻(xiàn)中，提及會診優(yōu)先程度的病例共84例。其中，臨床醫(yī)師會診時(shí)邀請臨床藥師參與的57 例（67.86%），全院或多科室會診時(shí)邀請臨床藥師參與的22例（26.19%），先邀請其他科室醫(yī)師會診，再邀請臨床藥師會診的5例（5.95%）。

2.3 臨床藥師參與藥物治療會診意見的臨床執(zhí)行程度

納入文獻(xiàn)共涉及病例2 606例，其中臨床藥師的會診建議被醫(yī)師全部采納并執(zhí)行的2 257例（86.61%），部分被醫(yī)師采納并執(zhí)行的167例（6.41%），未被醫(yī)師采納的128例（4.91%），臨床藥師沒有給出具體建議、患者自動(dòng)放棄治療、轉(zhuǎn)院或死亡的54例（2.07%）。

2.4 會診效果

納入文獻(xiàn)報(bào)道的2 606例臨床藥師會診的病例中，臨床藥師的藥物治療建議被全部或部分采納的病例總數(shù)為2 424例。其中，醫(yī)師執(zhí)行臨床藥師建議的藥物治療方案后，有效病例（包括患者痊愈和病情好轉(zhuǎn)）為2 290例（94.47%），無效病例為93例（3.84%），患者自動(dòng)放棄治療、轉(zhuǎn)院或死亡的病例為41例（1.69%）。

3 討論

3.1 納入文獻(xiàn)的年度分布情況

2002年前，我國已有少數(shù)醫(yī)院開展臨床藥學(xué)工作[3-4]，但由于臨床藥師自身技術(shù)水平較低，且臨床藥學(xué)還未得到醫(yī)師的廣泛認(rèn)可，臨床藥師尚難以參與到臨床藥物治療工作中，相關(guān)文獻(xiàn)的發(fā)表量為0。2002年，原衛(wèi)生部和國家中醫(yī)藥管理局頒布《醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥事管理暫行規(guī)定》，要求醫(yī)院逐步建立臨床藥師制，我國臨床藥學(xué)工作的發(fā)展進(jìn)入了一個(gè)嶄新的階段。2002－2007 年，臨床藥師參與臨床藥物治療會診工作尚處于探索階段，相關(guān)文獻(xiàn)的發(fā)文量極少，僅為2篇。2008年開始，相關(guān)文獻(xiàn)的發(fā)文量呈明顯上升趨勢，至2011 年發(fā)文量達(dá)到峰值，2012－2014年持續(xù)處于相對平臺期。這期間，臨床藥師工作及培訓(xùn)相關(guān)制度的建立健全、臨床藥師自身技術(shù)水平和工作能力的提高及臨床醫(yī)護(hù)患對臨床藥師工作的接受和認(rèn)可，促進(jìn)了臨床藥師參與臨床藥物治療會診工作的發(fā)展。

3.2 納入文獻(xiàn)的刊載期刊分布情況

專業(yè)學(xué)術(shù)期刊對某項(xiàng)工作的相關(guān)文獻(xiàn)的刊載情況反映出開展該項(xiàng)工作的價(jià)值被其認(rèn)可的程度。我國第一個(gè)刊載臨床藥師參與藥物治療會診相關(guān)文獻(xiàn)的專業(yè)學(xué)術(shù)期刊是《中國藥業(yè)》，此后相繼有《藥學(xué)服務(wù)與研究》《中國藥房》《中國醫(yī)院藥學(xué)雜志》《中國藥物應(yīng)用與監(jiān)測》和《中國新藥雜志》等，說明在臨床藥學(xué)發(fā)展初始階段，愿意接收并發(fā)表有關(guān)臨床藥師參與藥物治療會診相關(guān)文獻(xiàn)的期刊較少。目前，已有33 種專業(yè)學(xué)術(shù)期刊刊載此類文章，藥學(xué)類期刊的刊載量始終名列前茅。這說明臨床藥師參與藥物治療會診工作已基本得到藥學(xué)專家的肯定，但對于其他相關(guān)衛(wèi)生領(lǐng)域?qū)＜?，該?xiàng)工作還需要的深入開展。

3.3 發(fā)表文獻(xiàn)單位的地域分布情況

本研究發(fā)現(xiàn)，相關(guān)發(fā)文量較多的城市主要集中在我國東部沿海、華中、華南等經(jīng)濟(jì)較發(fā)達(dá)地區(qū)，而西北部地區(qū)的發(fā)文量相對較少，統(tǒng)計(jì)結(jié)果表明，發(fā)文量與相應(yīng)地區(qū)的GDP呈正向相關(guān)。再次證明經(jīng)濟(jì)是一切事物發(fā)展的基礎(chǔ)。臨床藥師參與臨床藥物治療會診工作的發(fā)展離不開各地區(qū)經(jīng)濟(jì)的發(fā)展。

3.4 納入文獻(xiàn)研究內(nèi)容的差異

納入文獻(xiàn)中，論述臨床藥師直接參與臨床用藥、與醫(yī)患交流過程及經(jīng)驗(yàn)的文獻(xiàn)量居首位[5-8]，說明臨床藥師已積極參與到臨床藥物治療中去，已將工作重心從藥品供應(yīng)轉(zhuǎn)向直接為患者提供藥物治療服務(wù)。其次是論述臨床藥師參與藥物治療會診的方式、步驟和建議的文獻(xiàn)[9-12]。醫(yī)師或藥師對該院臨床藥師參與藥物治療會診情況的總結(jié)性文獻(xiàn)相對較少[13-15]。文獻(xiàn)報(bào)道的研究內(nèi)容的差異反映了開展臨床藥學(xué)工作的臨床藥師，因年齡、工作能力和經(jīng)驗(yàn)、工作開展程度、醫(yī)院臨床藥師開展工作的環(huán)境的差異，其對于臨床藥師參與藥物治療會診工作的關(guān)注重點(diǎn)有所差異。

3.5 臨床藥師參與藥物治療會診范圍的拓寬

目前，臨床藥師參與藥物治療會診的范圍呈逐漸拓寬的趨勢。從單純的藥物品種、給藥途徑的選擇，到幫助醫(yī)師調(diào)整藥物治療方案、解決藥物治療中的矛盾問題、診斷及處理藥源性疾病，甚至協(xié)助處理食物或者藥物中毒的救治；從為數(shù)不多的臨床科室邀請臨床藥師進(jìn)行會診，到多達(dá)40 個(gè)臨床科室的會診邀請；從臨床使用最普及的抗菌藥物的會診，到不同系統(tǒng)的近20種類別的藥物的會診，多角度、多方位體現(xiàn)了我國臨床藥師在開展臨床藥學(xué)工作的過程中，其技術(shù)水平和工作能力在不斷地提高。

3.6 臨床醫(yī)師邀請臨床藥師會診的優(yōu)先程度

原衛(wèi)生部頒布的《抗菌藥物臨床應(yīng)用管理辦法》規(guī)定：特殊使用級抗菌藥物會診人員由具有抗菌藥物臨床應(yīng)用經(jīng)驗(yàn)的感染性疾病科、呼吸科、重癥醫(yī)學(xué)科、微生物檢驗(yàn)科、藥學(xué)部門等具有高級專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師、藥師或具有高級專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的抗菌藥物專業(yè)臨床藥師擔(dān)任。筆者本研究結(jié)果顯示，醫(yī)師在選擇會診人員時(shí)，有優(yōu)先選擇臨床藥師的趨勢，優(yōu)先程度為67.86%，不同性質(zhì)或不同級別的藥物治療會診有臨床藥師出席的比例為95.45%。臨床藥師在合理用藥中的作用已被大多數(shù)醫(yī)師接受，并已在臨床藥物治療工作中占一席之地，同時(shí)表明我國臨床藥師通過努力，已逐漸成為能滿足醫(yī)護(hù)患部分藥物使用服務(wù)需求的醫(yī)務(wù)工作者。

3.7 會診意見的臨床執(zhí)行程度

文獻(xiàn)報(bào)道的臨床藥師參與藥物治療會診相關(guān)病例中，92%左右的會診建議被醫(yī)師全部或者部分采納。臨床藥師所提出的藥物治療意見或建議有其藥學(xué)專業(yè)知識支撐，且是為患者的個(gè)體化條件量身定制的最適宜的藥物治療方案，能為臨床解決實(shí)際問題，容易被醫(yī)師采納，這也奠定了臨床藥師在藥物治療工作中的主體參與地位。目前，臨床藥師的藥物治療會診意見與建議尚有部分不能夠被醫(yī)師執(zhí)行，主要原因是患者病情變化、轉(zhuǎn)院或者經(jīng)濟(jì)能力差等。

3.8 臨床藥師在藥物治療領(lǐng)域中不可替代的專業(yè)優(yōu)勢

臨床藥師在藥物治療領(lǐng)域中的學(xué)術(shù)威信和專業(yè)地位在實(shí)踐中逐步建立。本研究顯示，約94%的病例經(jīng)過臨床藥師會診，在醫(yī)師執(zhí)行臨床藥師的藥物治療會診意見和建議后，病情痊愈或者出現(xiàn)好轉(zhuǎn)。這不僅提高了會診臨床藥師的信心，體現(xiàn)了我國臨床藥師在藥物治療領(lǐng)域中不可替代的專業(yè)優(yōu)勢，也提高了臨床醫(yī)師對臨床藥師參與臨床藥物治療工作的信心。盡管如此，臨床藥師在參與臨床藥物治療會診中，仍須注意防范因藥學(xué)服務(wù)而引起的醫(yī)療糾紛，不僅要注重在藥學(xué)服務(wù)中認(rèn)真貫徹藥品法律法規(guī)，增強(qiáng)法律意識，提高自律意識，明確臨床藥師和患者的權(quán)利和義務(wù)，而且必須明白臨床藥師在藥物治療中對醫(yī)師的輔助作用，從而規(guī)范自己的語言和行為[16]，更好地完成藥物治療會診工作。

本研究初步展現(xiàn)了我國臨床藥師截至目前參與臨床藥物治療會診工作的全貌，取得了一定的成效，但其工作方法和模式有待進(jìn)一步探討和規(guī)范。筆者認(rèn)為，臨床藥師參與臨床藥物治療會診工作要有效而順暢地開展，需要臨床藥師自身專業(yè)素質(zhì)的持續(xù)提高，國家政策層面的引導(dǎo)、保障以及醫(yī)院行政方面的支持。

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