趙艷輝，馮 玲（天津市武清區(qū)人民醫(yī)院心內(nèi)一科，天津 301700）

目前的研究表明，不穩(wěn)定斑塊破裂是急性冠脈綜合征（ACS）發(fā)生的主要機(jī)制[1]，而機(jī)體炎癥反應(yīng)是斑塊破裂的決定因素[2]。脂蛋白相關(guān)磷脂酶A2（Lp-PLA2）是新發(fā)現(xiàn)的心血管特異性炎癥標(biāo)志物，能促進(jìn)冠狀動脈粥樣硬化的發(fā)生、發(fā)展，是斑塊不穩(wěn)定的標(biāo)志[3]。長期他汀治療能穩(wěn)定粥樣斑塊，但目前尚缺少短期內(nèi)強(qiáng)化他汀治療對高危ACS患者急性期斑塊穩(wěn)定性影響的報(bào)道。因非ST段抬高急性ACS多因炎癥反應(yīng)及斑塊的不穩(wěn)定性所致，故采用強(qiáng)化他汀治療可減輕血管的炎癥反應(yīng)，增加斑塊的穩(wěn)定性。本研究旨在比較非ST段抬高急性ACS高?；颊咧委熐昂笱錖p-PLA2、超敏C反應(yīng)蛋白（hs-CRP）、腫瘤壞死因子（TNF）-α、丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（ALT）與天冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（AST）的變化，觀察圍術(shù)期強(qiáng)化瑞舒伐他汀鈣治療抗炎及穩(wěn)定斑塊的有效性和安全性，使患者在急性期獲得更大收益。

1 資料與方法

1.1 病例選擇

經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)，患者或其授權(quán)家屬知情同意并簽署知情同意書后，選取2012年9月－2014年9月因急性心肌梗死于我院就診的非ST段抬高急性ACS患者82例，其中男性48例，女性34例，年齡60～90歲，平均年齡（70.62±6.49）歲；心功能Killip分級Ⅰ級74例，Ⅱ級8例。將入選患者按隨機(jī)數(shù)字表法分為標(biāo)準(zhǔn)組40例和強(qiáng)化組42例，治療前兩組患者的年齡、心功能Killip分級、體質(zhì)量指數(shù)、總膽固醇、甘油三酯、低密度脂蛋白、高密度脂蛋白及高血壓、糖尿病患病率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。兩組患者一般臨床資料比較見表1。

表1 兩組患者一般臨床資料比較（ ）Tab 1 Comparison of general information of patients between 2 groups（ ）

表1 兩組患者一般臨床資料比較（ ）Tab 1 Comparison of general information of patients between 2 groups（ ）

1.2 入選標(biāo)準(zhǔn)、排除標(biāo)準(zhǔn)與退出標(biāo)準(zhǔn)

入選標(biāo)準(zhǔn)：根據(jù)病史、體征，所有患者均行心電圖、胸片、超聲心動圖、血清生化標(biāo)志物等檢查，按照《非ST段抬高急性冠狀動脈綜合征診斷和治療指南》[4]確診。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）伴隨感染性疾病、風(fēng)濕免疫性疾病或惡性腫瘤者；（2）既往有嚴(yán)重肝、腎功能障礙患者；（3）近1個(gè)月服用了他汀或其他調(diào)脂藥物或具有抗炎抗氧化作用的藥物者。退出標(biāo)準(zhǔn)：48 h內(nèi)行急診經(jīng)皮冠狀動脈介入治療者。

1.3 治療方法

兩組患者入院時(shí)均頓服阿司匹林300 mg及氯吡格雷300 mg，標(biāo)準(zhǔn)組和強(qiáng)化組患者再分別頓服瑞舒伐他汀鈣10、20 mg，連續(xù)服用48 h，然后均按照《非ST段抬高急性冠狀動脈綜合征診斷和治療指南》[4]給予規(guī)范的抗心肌缺血、抗栓及對癥治療。術(shù)后分別繼續(xù)長期給予瑞舒伐他汀鈣10 mg和20 mg口服，每日1次。

1.4 血標(biāo)本采集與檢測

兩組患者均于服藥前與服藥48 h后抽取空腹肘靜脈血各5 ml，置促凝管內(nèi)，室溫靜置1 h后以1 000×g離心15 min，取上清液于－20 ℃冰凍保存,備檢。采用酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)（ELISA）法檢測血清Lp-PLA2含量，放射免疫法測定hs-CRP、TNF-α水平，其余指標(biāo)則由我院檢驗(yàn)科應(yīng)用全自動生化分析儀同批檢測。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

全部數(shù)據(jù)應(yīng)用SPSS 20.0軟件包進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理。計(jì)數(shù)資料以例（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)；正態(tài)分布的計(jì)量資料以表示。兩組均數(shù)的比較采用兩獨(dú)立樣本資料t檢驗(yàn)，同組治療前后指標(biāo)比較采用配對t檢驗(yàn)。P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者治療前后Lp-PLA2、hs-CRP與TNF-α水平變化

治療前，兩組患者血清Lp-PLA2、hs-CRP、TNF-α基線水平比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。治療48 h后，兩組患者Lp-PLA2、hs-CRP與TNF-α水平較治療前均升高，但強(qiáng)化組較標(biāo)準(zhǔn)組升高幅度更小，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。兩組患者治療前后炎性因子水平變化見表2。

表2 兩組患者治療前后炎性因子水平變化（ ）Tab 2 Changes of inflammatory factor levels in 2 groups before and after treatment（ ）

表2 兩組患者治療前后炎性因子水平變化（ ）Tab 2 Changes of inflammatory factor levels in 2 groups before and after treatment（ ）

注：＊P＜0.05，＊＊P＜0.01Note：＊P＜0.05，＊＊P＜0.01

2.2 安全性評價(jià)

與治療前比較，兩組患者治療后ALT與AST水平均升高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），但組間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。治療前后均無ALT、AST升高大于正常值3倍及以上、肌痛及橫紋肌溶解等不良反應(yīng)發(fā)生。

3 討論

在冠狀動脈粥樣硬化的形成和進(jìn)展中，炎癥反應(yīng)起關(guān)鍵作用，大量炎性因子釋放，引起脂質(zhì)核心擴(kuò)大、纖維帽降解，導(dǎo)致易損斑塊破裂[2]。有研究顯示，易損斑塊破裂是急性ACS的主要機(jī)制[1]。

Lp-PLA2是新發(fā)現(xiàn)的獨(dú)立的危險(xiǎn)因素之一，為心血管特異性炎癥標(biāo)志物，在冠狀動脈粥樣硬化不穩(wěn)定斑塊壞死區(qū)及周圍炎性細(xì)胞中表達(dá)增多[3]，是衡量粥樣斑塊穩(wěn)定性的新型標(biāo)志物。Lp-PLA2水解氧化低密度脂蛋白生成促炎性介質(zhì)[5]，在促炎性介質(zhì)的作用下，大量炎性細(xì)胞侵潤聚集形成泡沫細(xì)胞，最終形成動脈粥樣硬化斑塊；同時(shí)促炎性因子大量釋放，使纖維帽被降解，纖維帽變薄，促使不穩(wěn)定斑塊破裂，導(dǎo)致血栓形成或急性心血管事件的發(fā)生。

TNF-α和hs-CRP作為促炎性細(xì)胞因子具有廣泛的生物學(xué)效應(yīng)，在急性ACS患者中顯著增加，預(yù)示高不良預(yù)后風(fēng)險(xiǎn)[6]。冠狀動脈粥樣硬化斑塊纖維帽中基質(zhì)金屬蛋白酶（MMPs）及TNF-α分泌增多，導(dǎo)致斑塊不穩(wěn)定性增加[7]。有實(shí)驗(yàn)顯示，大鼠冠狀動脈結(jié)扎后導(dǎo)致TNF-α短時(shí)間（30 min）內(nèi)明顯增加，且與急性ACS室顫的發(fā)生密切相關(guān)[8]，心肌供血不足促進(jìn)其表達(dá)。研究顯示，Lp-PLA2促使TNF-α生成增多[9]，而TNF-α能反向促進(jìn)Lp-PLA2表達(dá)[10]，二者成正向協(xié)同的促進(jìn)作用，形成一個(gè)惡性循環(huán)。

他汀類藥物具有調(diào)脂作用，并具有抑制炎性細(xì)胞浸潤、減少炎性因子釋放、改善血管內(nèi)皮功能及抑制斑塊進(jìn)展等多效性[11]。急性ACS患者應(yīng)用他汀類藥物能減輕炎癥反應(yīng)，減少心血管事件發(fā)生[12]。以往研究表明，長期使用他汀類藥物可以在降低低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）的同時(shí)縮小斑塊體積[13]，減少炎癥反應(yīng)及炎性因子的釋放，并減少斑塊的不穩(wěn)定脂質(zhì)核心，穩(wěn)定斑塊[14]。本研究對非ST段抬高急性ACS患者應(yīng)用不同劑量瑞舒伐他汀鈣治療前后的Lp-PLA2、hs-CRP和TNF-α水平進(jìn)行了比較。結(jié)果顯示，與治療前比較，兩組患者血清Lp-PLA2、hs-CRP和TNF-α水平均明顯升高，但強(qiáng)化組較標(biāo)準(zhǔn)組升高幅度更小，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。提示短期內(nèi)應(yīng)用較高劑量瑞舒伐他汀鈣能降低非ST段抬高急性ACS患者急性期血清Lp-PLA2、TNF-α和hs-CRP水平，起到穩(wěn)定急性期斑塊的作用。

本研究結(jié)果還發(fā)現(xiàn)，與常規(guī)劑量瑞舒伐他汀鈣相比，短期內(nèi)應(yīng)用較高劑量瑞舒伐他汀鈣強(qiáng)化治療能顯著減輕非ST段抬高急性ACS患者急性期機(jī)體炎癥反應(yīng)、穩(wěn)定斑塊，具有安全可靠的特點(diǎn)。短期內(nèi)強(qiáng)化瑞舒伐他汀鈣治療48 h后患者血清ALT、AST水平較治療前明顯升高，但兩組間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；隨訪至術(shù)后1個(gè)月發(fā)現(xiàn)，患者血清ALT、AST逐漸降低至正常水平，且隨訪期間未出現(xiàn)升高大于正常值3倍及以上、肌痛及橫紋肌溶解等不良情況。

本研究的不足之處在于20 mg瑞舒伐他汀鈣并未作為國人的常規(guī)劑量長期應(yīng)用于臨床，而本研究旨在觀察他汀類降脂藥短期在急性ACS患者中的作用，使患者在急性期獲得更大收益，故未進(jìn)行長期大劑量應(yīng)用此類藥物對斑塊穩(wěn)定性及患者肝功能影響的研究，所以對老年患者仍需密切監(jiān)測肝功能，及時(shí)調(diào)整藥物用量。

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