王 杰，馮英凱，劉 煌，牟 界，張文斌（重慶市中醫(yī)院呼吸科，重慶 400011）

中醫(yī)所述“肺脹”是中老年人常見疾病之一，為多種慢性肺系疾病反復(fù)發(fā)作遷延不愈所導(dǎo)致肺氣脹滿、不能斂降的一種疾病，相當于西醫(yī)學的慢性阻塞性肺疾病（Chronic obstructive pulmonary disease，COPD）。目前，臨床上對于COPD的治療不僅強調(diào)發(fā)作期的治療，更加重視穩(wěn)定期的治療。近年來，中醫(yī)藥療法對COPD穩(wěn)定期的治療作用研究已成為熱點。本研究旨在觀察肺脹合劑聯(lián)合沙美特羅替卡松粉吸入劑（以下使用其商品名：舒利迭）對COPD穩(wěn)定期患者的療效。

1 資料與方法

1.1 病例選擇

所選病例均為2009年1月－2012年12月在我科就診及住院的患者，共計80例。按隨機數(shù)字表法分為治療組和對照組，各40例。其中，治療組男性25例、女性15例，平均年齡（63.65±5.63）歲，平均病程（6.5±4.4）年；對照組男性27例、女性13例，平均年齡（64.48±6.32）歲，平均病程（6.8±3.9）年。兩組一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。本研究方案經(jīng)我院醫(yī)學倫理委員會審核通過，患者知情同意并簽署知情同意書。

1.2 入選與排除標準

1.2.1 入選標準 1）中醫(yī)診斷標準：參照《中醫(yī)病證診斷療效標準》《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》中COPD進入穩(wěn)定期的相關(guān)診斷標準及中醫(yī)肺脹（肺脾虧虛、痰濕蘊肺證）診斷標準，符合：①臨床表現(xiàn)為咳聲重濁，夜重日輕，痰白量多；②呼吸氣短，動則尤甚；③食欲不振，腹脹，便溏；④少氣懶言，神疲乏力；⑤舌淡苔邊有齒痕，苔白膩，脈濡緩或滑。具備上述3項即可診斷，其中①、②項為必須項。2）西醫(yī)診斷標準：根據(jù)《慢性阻塞性肺疾病診斷、處理和預(yù)防全球策略（2011年修訂版）》相關(guān)診斷標準，符合：①COPD緩解期診斷標準；②病情屬B組（低風險，癥狀多；肺功能分級為1～2級；每年急性加重次數(shù)≤1；呼吸困難指數(shù)≥2；COPD評估測試分數(shù)≥10）。

1.2.2 排除標準 1）肺炎、肺結(jié)核、肺膿腫、塵肺、支氣管擴張及肺腫瘤等其他疾病引起的咳嗽、咳痰；2）合并有心、肝、腎等臟器嚴重疾病者；3）目前本地區(qū)A組（低風險，癥狀少；肺功能分級為1～2級；每年急性加重次數(shù)≤1；呼吸困難指數(shù)為0～1；COPD評估測試分數(shù)＜10）～B組患者，因其藥物依從性差，且不易隨訪，故被排除；4）COPD急性加重需要住院治療的患者。

1.3 治療方法

對照組單獨使用舒利迭，每次1吸，每日2次。治療組在對照組基礎(chǔ)上加用肺脹合劑（我院院內(nèi)制劑，方劑組成：茯苓15 g，黨參15 g，法半夏12 g，陳皮10 g，黃芪10 g，白術(shù)8 g，紫蘇子8 g，萊菔子8 g，生姜8 g，大棗8 g，炙甘草3g），每次20 ml，每日2次，飯前服用。兩組用藥療程均為3個月。

1.4 觀察指標

觀察兩組患者治療前后如下指標：（1）臨床療效；（2）COPD評估測試評分（CAT評分）；（3）急性加重次數(shù)；（4）肺功能改善情況；（5）血清C反應(yīng)蛋白（CRP）、降鈣素原（PCT）水平。

1.5 療效判斷標準

參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》結(jié)合體征積分判斷療效。臨床控制：主要癥狀消失或基本消失，客觀指標恢復(fù)正常，臨床癥狀、體征積分減少≥90%。顯效：主要癥狀明顯緩解，客觀指標恢復(fù)正常，臨床癥狀、體征積分減少≥70且＜90%。有效：主要癥狀、體征好轉(zhuǎn)，客觀指標改善，臨床癥狀、體征積分減少≥30%且＜70%。無效：主要癥狀、體征無變化，客觀指標變化不明顯或加重，臨床癥狀、體征積分減少＜30%?？傆行剩剑ㄅR床控制例數(shù)+顯效例數(shù)+有效例數(shù)）/總例數(shù)×100%。

1.6 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 17.0統(tǒng)計軟件包進行處理。計數(shù)資料組間率的比較采用χ2檢驗；計量資料采用t檢驗。P＜0.05為差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 臨床療效比較

兩組療法對COPD穩(wěn)定期（肺脾虧虛、痰濕蘊肺證）的治療均具有良好的效果。治療后，對照組的總有效率為87.5%，治療組的總有效率為100%，組間比較差異具有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。兩組患者臨床療效比較見表1。

表1 兩組患者臨床療效比較（例）Tab 1 Comparison of clinical efficacy between 2 groups（case）

2.2 CAT評分比較

治療前，對照組、治療組的CAT評分分別為（8.18±1.75）分和（8.25±1.73）分，組間比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。治療后，對照組的CAT評分為（6.89±1.64）分，治療組為（4.23±1.52）分，與治療前比較差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；且治療后治療組優(yōu)于對照組，組間比較差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。兩組患者治療前后CAT評分比較見表2。

表2 兩組患者治療前后CAT評分比較（分，）Tab 2 Comparison of CAT scores between 2 groups before and after treatmen（tscore，）

表2 兩組患者治療前后CAT評分比較（分，）Tab 2 Comparison of CAT scores between 2 groups before and after treatmen（tscore，）

注：與治療前比較，＊P＜0.05；與對照組比較，#P＜0.05Note：vs.before treatment，＊P＜0.05；vs.control group，#P＜0.05

2.3 急性加重次數(shù)比較

治療前，對照組、治療組的急性加重次數(shù)分別為（0.82±0.15）次和（0.81±0.18）次，組間比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。治療后，對照組的急性加重次數(shù)為（0.76±0.19）次，與治療前比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；治療組為（0.42±0.15）次，與治療前比較差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；且治療后治療組的急性加重次數(shù)明顯低于對照組，組間比較差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。兩組患者治療前后急性加重次數(shù)比較見表3。

表3 兩組患者治療前后急性加重次數(shù)比較（次，）Tab 3 Comparison of times of acute exacerbation between 2 groups before and after treatmen（ttimes，）

表3 兩組患者治療前后急性加重次數(shù)比較（次，）Tab 3 Comparison of times of acute exacerbation between 2 groups before and after treatmen（ttimes，）

注：與治療前比較，＊P＜0.05；與對照組比較，#P＜0.05Note：vs.before treatment，＊P＜0.05；vs.control group，#P＜0.05

2.4 肺功能改善情況比較

以一秒用力呼氣容積（FEV1）與一秒用力呼氣容積/用力肺活量（EFV1/FVC）作為COPD氣流阻塞判定指標，進行治療前后及組間的肺功能評價。結(jié)果顯示，兩組患者治療前后及組間的FEV1、EFV1/FVC比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。即，兩組療法可能均不能很好地改善肺功能指標FEV1與EFV1/FVC。兩組患者治療前后肺功能改善情況比較見表4。

表4 兩組患者治療前后肺功能改善情況比較（ ）Tab 4 comparison of pulmonary function improvement situation between 2 groups before and after treatment（ ）

表4 兩組患者治療前后肺功能改善情況比較（ ）Tab 4 comparison of pulmonary function improvement situation between 2 groups before and after treatment（ ）

2.5 血清CRP、PCT水平比較

治療前，兩組患者血清CRP、PCT水平組間比較差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。治療后，兩組患者血清CRP、PCT水平均較治療前降低，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；且治療組較對照組降低得更多，組間比較差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。兩組患者治療前后血清CRP、PCT水平比較見表5。

表5 兩組患者治療前后血清CRP、PCT水平比較（ ）Tab 5 Comparison of serum levels of CRP and PCT between 2 groups before and after treatment（ ）

表5 兩組患者治療前后血清CRP、PCT水平比較（ ）Tab 5 Comparison of serum levels of CRP and PCT between 2 groups before and after treatment（ ）

注：與治療前比較，*P＜0.05；與對照組比較，#P＜0.05Note：vs.before treatment，*P＜0.05；vs.control group，#P＜0.05

3 討論

《慢性阻塞性肺疾病診斷、處理和預(yù)防全球策略（2011年修訂版）》指出，COPD是一種可以預(yù)防和治療的常見疾病，其特征是持續(xù)氣流受限，氣道呈進行性發(fā)展，伴有氣道和肺對有害微粒或氣體的慢性異常炎癥反應(yīng)的增加[1]。中醫(yī)學認為此病的發(fā)生多因久病肺虛、痰濁潴留，而致肺不斂降、氣還肺間、肺氣脹滿，又每因復(fù)感外邪誘使病情發(fā)作或加劇。在COPD急性加重期，中醫(yī)辨證以邪實為主；而虛實夾雜、以虛為主是COPD穩(wěn)定期的病機特點。目前對于COPD穩(wěn)定期證型尚無統(tǒng)一標準，但“肺脾虧虛、痰濕蘊肺”是常見證型之一[2]。治療COPD穩(wěn)定期患者應(yīng)以“標本兼治”為原則。本研究選用我院自制制劑肺脹合劑，方中以茯苓、黨參為君，益氣健脾，以杜生痰之源；半夏、陳皮為臣，燥濕化痰，以消既成之痰；佐以黃芪、白術(shù)，以助君臣補脾肺之氣、滲脾肺之濕；再加入紫蘇子、萊菔子，以制肺失肅降而肺氣上逆、痰壅喘咳等；此外，生姜、大棗既和脾胃，又制半夏之毒；甘草為使藥，能調(diào)和諸藥，兼能止咳、祛痰、平喘。方中配伍嚴謹，使肺脾健、水飲去、宣降復(fù)，為治療“肺脾虧虛、痰濕蘊肺”之良方。本研究結(jié)果也顯示，加用肺脹合劑的治療組在臨床療效、CAT評分、急性加重次數(shù)等方面均明顯優(yōu)于對照組，組間比較差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。

研究證實，慢性炎癥是COPD的特征性改變，多種炎癥細胞、炎性介質(zhì)和細胞因子參與了COPD的發(fā)病過程[1]。CRP是反映炎癥反應(yīng)的可靠而敏感的指標[3]。PCT作為一種新的炎癥指標越來越受到重視[4-5]。CRP、PCT參與炎癥的發(fā)生和發(fā)展，為反映炎癥存在及活動的重要指標[6-7]。中醫(yī)認為“痰”是肺脹的重要病理產(chǎn)物，也是關(guān)鍵的病機之一?！疤怠狈谌梭w，待時而發(fā)，待機而作，即謂之“宿痰伏肺”，痰與余邪膠著黏滯，伏流于內(nèi)，成為肺脹纏綿反復(fù)、遷延不愈、長期通氣不利的重要原因[8]。本研究顯示，COPD穩(wěn)定期患者血清中CRP、PCT均高于正常水平，經(jīng)治療后水平明顯下降且治療組下降后水平明顯低于對照組。提示肺脹合劑聯(lián)合舒利迭吸入治療可能通過降低血清CRP、PCT水平，控制氣道炎癥反應(yīng)，抑制氣道重塑，減輕患者癥狀，延緩COPD病程，從而發(fā)揮治療效果。并提示西醫(yī)“抗炎”治療與中醫(yī)“祛痰”治療可能具有協(xié)同作用，而COPD穩(wěn)定期中“慢性炎癥”與中醫(yī)肺脹“宿痰伏肺”也可能存在相通之處。

本研究還發(fā)現(xiàn)，兩組患者肺功能（FEV1、FEV1/FVC）在治療前后及組間比較差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。其原因可能是，即使COPD患者的肺功能損害是不可逆的，隨著病情進程呈持續(xù)下降趨勢；COPD患者進入穩(wěn)定期后，肺功能也只能維持相對穩(wěn)定狀態(tài)。《慢性阻塞性肺疾病診斷、處理和預(yù)防全球策略（2011年修訂版）》廢棄了單純用支氣管擴張程度及肺功能改善程度來評價療效的方法，而著重強調(diào)COPD患者的臨床評估，包含肺功能分級、癥狀評估、急性加重次數(shù)等，對其療效評估更全面、客觀[9-10]，其目的是提倡臨床醫(yī)師關(guān)注患者癥狀本身。

綜上所述，肺脹合劑聯(lián)合舒利迭吸入治療可以提高COPD穩(wěn)定期患者的臨床療效、減少急性加重次數(shù)、減輕氣道炎癥反應(yīng)，從而抑制氣道重構(gòu)，延緩COPD病程。本研究僅為單中心、小樣本研究，且中醫(yī)證型僅限于“肺脾虧虛、痰濕蘊肺”證，“祛痰”治法是否在其他中醫(yī)證型中也能獲得較好療效，尚需進一步的臨床研究。

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