李景君，孫紅娟，蘇會(huì)欽，黃積存，李亮，陶愈婷，洪瑋華，李成光，許宇飛

(1.海南省瓊海市中醫(yī)院，海南 瓊海 571400;2.黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第一醫(yī)院，黑龍江 哈爾濱 150040)

慢性心力衰竭是一種復(fù)雜的臨床癥狀群，為各種心臟疾病發(fā)展的終末階段，其發(fā)病率、再住院率較高，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量，加重患者的家庭經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)［1-2］。中醫(yī)藥廣泛的應(yīng)用于治療心衰病，通過(guò)中醫(yī)辨證論治治療，可明顯改善慢性心力衰竭患者的臨床癥狀及生活質(zhì)量，并在防止病情反復(fù)發(fā)作上具有獨(dú)特的優(yōu)勢(shì)［3-5］。筆者在導(dǎo)師李成光教授指導(dǎo)下，應(yīng)用保元實(shí)脾飲治療脾腎陽(yáng)虛型慢性心衰患者多年，臨床療效較好，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇前瞻性隨機(jī)對(duì)照研究方法，采用雙盲原則，選擇2012年7月～2014年12月在本院心內(nèi)科住院確診為慢性心力衰竭的患者60例，其中男28例，女32例。

1.2 診斷及排除標(biāo)準(zhǔn)

慢性心力衰竭診斷標(biāo)準(zhǔn)參照《2014年中國(guó)心力衰竭診斷與治療指南》標(biāo)準(zhǔn)符合右心衰、全心衰的診斷;心功能按美國(guó)紐約心臟病協(xié)會(huì)(NYHA)分級(jí)為Ⅱ～Ⅳ級(jí);中醫(yī)癥候診斷標(biāo)準(zhǔn)參照2002年版中國(guó)醫(yī)藥科技出版社《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》中“中藥新藥治療心力衰竭的臨床研究指導(dǎo)原則”的診斷標(biāo)準(zhǔn)制定，辨證為脾腎陽(yáng)虛證，主癥:心悸，氣短乏力，浮腫以下半身為主，胸腹脹滿，身重肢冷，次癥:食少，小便不利，便溏，舌苔白膩，脈沉弱;排除3個(gè)月內(nèi)參加其他中藥臨床研究者或目前服用其他中藥不愿停用者;排除嚴(yán)重心動(dòng)過(guò)緩、房室傳導(dǎo)阻滯、低血壓，嚴(yán)重肝腎功能不全者，惡性腫瘤，內(nèi)分泌代謝疾病，所有受試者均簽訂知情同意書。

1.3 分組方法

將患者按隨機(jī)數(shù)字表法分為治療組30例和對(duì)照組30例。治療組男13例，女17例;年齡30～85歲，平均年齡(61.45±4.55)歲;原發(fā)病:冠心病24例，高血壓性心臟病11例，風(fēng)濕性瓣膜病7例;心功能:Ⅱ級(jí)6例，Ⅲ級(jí)12例，Ⅳ級(jí)12例。對(duì)照組男15例，女15例;年齡32～83歲，平均年齡(60.65±4.35)歲;原發(fā)病:冠心病20例，高血壓性心臟病16例，風(fēng)濕性瓣膜病4例;心功能:Ⅱ級(jí)7例，心功能Ⅲ級(jí)10例，心功能Ⅳ級(jí)13例。兩組患者性別、年齡、病程、原發(fā)病、心功能分級(jí)等比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，治療隨訪期間無(wú)人退出研究或失訪。

1.4 治療方法

兩組均給予內(nèi)科常規(guī)治療，包括利尿劑、地高辛片、硝酸酯類、ACEI或ARB、β受體阻滯劑等藥物。治療組在內(nèi)科常規(guī)治療基礎(chǔ)上給予保元實(shí)脾飲(人參、黃芪、炙甘草、厚樸、白術(shù)、木瓜、草果仁、大腹子、附子、茯苓、干姜)，水煎服，每日1劑。連續(xù)治療1周觀察臨床療效。

1.5 療效評(píng)價(jià)指標(biāo)

1.5.1 心功能療效

參照2003年6月《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》中“中藥新藥治療心力衰竭的臨床研究指導(dǎo)原則”制定。

1.5.2 中醫(yī)癥候積分

參照國(guó)家藥品監(jiān)督管理局2002年頒布的《中藥新藥高血壓病臨床研究指導(dǎo)原則》制定。

1.5.3 NT-ProBNP水平

觀察兩組治療前后NT-ProBNP水平的變化。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 19.0軟件處理數(shù)據(jù)，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差()表示，采用t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料用百分率表示，組間比較采用卡方檢驗(yàn);P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 治療后兩組患者中醫(yī)癥候療效情況比較

治療組中醫(yī)癥候有效率96.7%，對(duì)照組有效率76.7%;經(jīng)χ2檢驗(yàn)，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，結(jié)果見表1。

表1 兩組患者中醫(yī)癥候療效比較

2.2 治療后兩組患者心功能改善情況比較

治療組心功能改善有效率93.3%，對(duì)照組有效率73.3%;經(jīng)χ2檢驗(yàn)，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，結(jié)果見表2。

表2 治療后兩組患者心功能改善情況比較

2.3 治療前后兩組患者NT-ProBNP水平比較

治療前兩組患者NT-proBNP水平無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，治療后NT-proBNP水平下降，和治療前相比均有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P＜0.01)，且治療組和對(duì)照組相比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，結(jié)果見表3。

表3 兩組患者治療前后NT-ProBNP變化)

表3 兩組患者治療前后NT-ProBNP變化)

注:與對(duì)照組治療后比較，*P＜0.05;與本組治療前比較，●P＜0.01。

組別 例數(shù)NT-ProBNP治療組 30 治療前4205.0±231.5治療后 1353.4±188.3●＊對(duì)照組 30 治療前 4195.5±221.0治療后 2105.6±123.3●

2.4 不良反應(yīng)

治療組與對(duì)照組均未見不良反應(yīng)，治療前后血尿常規(guī)及肝腎功能未見異常。

3 討論

慢性心衰屬于中醫(yī)學(xué)“心悸”、“水腫”、“喘證”、“虛勞”等疾病范疇，中醫(yī)學(xué)認(rèn)為病機(jī)為脾腎陽(yáng)虛，水濕內(nèi)停所致，《素問(wèn)·至真要大論》云:“諸濕腫滿，皆屬于脾”，故張秉成指出“治水當(dāng)以實(shí)脾為首務(wù)也”。

該方是保元湯與實(shí)脾飲的合方，保元湯在《博愛(ài)心鑒》中的組成:人參二錢，黃芪三錢，甘草一錢，所主病證總以“氣虛”為要。主治在七版《方劑學(xué)》教材中:虛損勞怯，元?dú)獠蛔阕C。方中人參味甘，微寒，大補(bǔ)元?dú)?，建中補(bǔ)脾［6］;黃芪味甘，氣微溫，氣薄而味濃，陽(yáng)中之陽(yáng)也，專補(bǔ)氣。蘆桂云等［7］研究顯示，保元湯與西藥聯(lián)用比單用西藥對(duì)慢性充血性心力衰竭治療效果好。實(shí)脾飲系以干姜、附子、白術(shù)、炙甘草、大棗、生姜為方中主要組成部分，針對(duì)脾腎陽(yáng)虛、不能制水、水氣內(nèi)停的陰水證而設(shè)，治宜溫補(bǔ)脾腎，行氣利水。方中干姜、附子溫補(bǔ)脾腎，附子善溫腎陽(yáng)，助氣化以行水;干姜溫脾陽(yáng)，助運(yùn)化以制水，兩藥合用，溫脾暖腎，扶陽(yáng)抑陰。白術(shù)、茯苓利水健脾，木瓜扶土抑木、祛濕利水，檳榔、木香、厚樸、草果行氣導(dǎo)滯，化濕行水，使氣行則濕化。炙甘草健脾而治水，故汪昂曰“甘草得茯苓則不資滿而反泄?jié)M”，大棗、生姜調(diào)理健脾調(diào)中?，F(xiàn)代實(shí)驗(yàn)研究證明［8］，附子、干姜具有強(qiáng)心、升壓作用，茯苓、白術(shù)有利水消腫作用，厚樸、大腹皮、木香對(duì)胃腸道平滑肌有調(diào)節(jié)作。黃芪具有能顯著提高左室收縮功能，提高LVEF，改善慢性心力衰竭患者的心功能。賈紅娥，孟詠梅［9］運(yùn)用實(shí)脾散加減配合西藥治療脾腎陽(yáng)虛型慢性心衰臨床療效顯著。

本研究的保元實(shí)脾飲中藥湯劑以益氣溫陽(yáng)藥為強(qiáng)心之本，行氣活血利水消腫以治其標(biāo)，全方位標(biāo)本兼治，多途徑、多環(huán)節(jié)、多靶點(diǎn)治療心功能不全，體現(xiàn)了復(fù)方中藥在治療心衰方面的綜合優(yōu)勢(shì)。保元實(shí)脾飲能顯著減輕慢性心衰患者的臨床癥狀，改善心功能，提高生活質(zhì)量，降低心衰患者血漿NT-proBNP水平，但因?yàn)楸狙芯康寞煶潭?、樣本量偏少等不足，臨床的遠(yuǎn)期療效及推廣需要進(jìn)一步的研究。

［1］杜武勛，朱明丹，張斐，等.慢性心力衰竭病證結(jié)合分期辨證論治方案及其組方研究［J］.遼寧中醫(yī)雜志，2013，40(3):385-387.

［2］裴強(qiáng)，趙習(xí)德，桑文鳳.參附注射液與生脈注射液治療慢性心力衰竭的對(duì)比研究［J］.中成藥，2013，35(3):471-475.

［3］張少?gòu)?qiáng)，杜武勛，劉長(zhǎng)玉，等.慢性心力衰竭中醫(yī)藥辨證論治方案的思考［J］.中醫(yī)雜志，2012，53(10):834-835.

［4］麥麗莎，何耀東，蔣穎.加味苓桂術(shù)甘湯治療老年慢性心力衰竭的臨床研究及對(duì)左室射血分?jǐn)?shù)的影響［J］.遼寧中醫(yī)雜志，2012，39(9):1761-1763.

［5］袁國(guó)強(qiáng)，李彥霞，魏聰.從脈絡(luò)學(xué)說(shuō)論治慢性心力衰竭［J］.中國(guó)中醫(yī)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)雜志，2012，18(8):820-822.

［6］馬繼興.神農(nóng)本草經(jīng)輯注［M］.北京:人民衛(wèi)生出版社，1995.

［7］蘆桂云，董艷，邢蘭訪，等.保元湯治療慢性充血性心力衰竭52例療效觀察［J］.河北中醫(yī)雜志，2011，33(7):1004-1005.

［8］沈映君.中藥藥理學(xué)［M］.上海:上?？茖W(xué)技術(shù)出版社，1997.

［9］賈紅娥，孟詠梅.實(shí)脾散加減治療老年脾腎陽(yáng)虛型慢性心衰110例［J］.山東中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報(bào)，2012，36(6):496-497.