孫曉偉，欒仲秋，李洪濤，黃婧，劉芷妤，馬增明，于學(xué)平，滕偉，賈寧

(黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第一醫(yī)院，黑龍江 哈爾濱 150040)

頸動(dòng)脈粥樣硬化病變與腦梗死的發(fā)生和發(fā)展密切相關(guān)［1］。動(dòng)脈粥樣硬化(AS)發(fā)生時(shí)，最先在動(dòng)脈內(nèi)膜形成斑塊，并向內(nèi)突入管腔，由于管壁應(yīng)力的增加或斑塊內(nèi)富含脂質(zhì)，斑塊表面的纖維帽往往會(huì)出現(xiàn)中斷，脂質(zhì)和膠原暴露，引起一系列凝血反應(yīng)，促使血栓形成，或斑塊破裂形成微栓子，從而導(dǎo)致腦梗死的發(fā)生［2］。

AS的發(fā)生、發(fā)展是復(fù)雜的、多因素參與的病理生理過程。大量研究表明，血漿中高密度脂蛋白(HDL)降低，TC、TG、LDL升高等脂質(zhì)代謝紊亂是促進(jìn)AS進(jìn)程的重要因素之一。而最近的研究發(fā)現(xiàn)，基質(zhì)金屬蛋白酶(Matrix Metalloproteinases，MMPs)等炎性標(biāo)志物則是引起AS斑塊不穩(wěn)定和斑塊破裂的關(guān)鍵環(huán)節(jié)［3］。因此，在臨床上尋找有效的、安全的能延緩AS形成、促進(jìn)斑塊穩(wěn)定或消退的治療方法，已成為當(dāng)前研究的熱點(diǎn)。

本研究通過觀察急性頸動(dòng)脈粥樣硬化性腦梗死患者針刺干預(yù)后TC、TG、LDL和血清MMP-9水平的變化，旨在探索針刺防治急性腦梗死的可能作用機(jī)制。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

將64例急性頸動(dòng)脈粥樣硬化性腦梗死伴有高脂血癥的針三科住院患者(2010年3月～2012年1月)采用隨機(jī)數(shù)字表法，隨機(jī)分為治療組和對(duì)照組。其中治療組32例，女14例，男18例，平均年齡(56.23±9.18)歲;對(duì)照組32例，脫落3例，現(xiàn)29例，女13例，男16例，平均年齡(57.46±8.97)歲，經(jīng)統(tǒng)計(jì)分析，治療組和對(duì)照組患者的年齡、性別、病程有可比性(P＞0.05)。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)

所有患者均符合頸動(dòng)脈粥樣硬化性急性腦梗死的西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)［4］及中風(fēng)病中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)［5］;經(jīng)頭部CT證實(shí)的急性腦梗死患者;發(fā)病≤3天;伴有血LDL＞2.6mmol/L;頸部超聲提示有頸動(dòng)脈粥樣硬化軟斑塊。

1.3 各組干預(yù)方法

常規(guī)藥物治療:根據(jù)《中國(guó)腦血管病防治指南》應(yīng)用東菱克栓酶(降纖)、奧扎格雷鈉(抗血小板聚集)、舒血寧(改善腦循環(huán))。

對(duì)照組:除常規(guī)藥物治療以外，給予阿托伐他汀(海正輝瑞制藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20051409)20mg/d(口服)，治療4周。

治療組:在上述常規(guī)治療外，給予針刺治療。主穴:患側(cè)頭部百會(huì)穴、曲鬢穴，方法采用透刺方法;體部取雙側(cè)三陰交、中脘、足三里、豐隆。配穴:進(jìn)行辨證配穴，方法參照前期研究的配穴方法［6］。1次/日，療程4周。

1.4 檢測(cè)指標(biāo)

在療前、療后2周和療后4周三個(gè)時(shí)間點(diǎn)，患者空腹，抽取肘靜脈血，離心后取上清，檢測(cè)血脂和MMP-9水平(ELISA法)。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié)果

2.1 各時(shí)間點(diǎn)兩組患者血清MMP-9水平的比較

兩組患者M(jìn)MP-9水平在治療前均有較高表達(dá)，具有可比性(P＞0.05);治療后2周，其水平均有所降低，但治療組較治療前降低更明顯(P＜0.05)，兩組間比較有統(tǒng)計(jì)差異(P＜0.05);治療后4周，兩組患者血清MMP-9水平較治療前明顯降低(P＜0.05)，組間比較差異顯著(P＜0.05)。見表1。

表1 兩組患者各時(shí)間點(diǎn)血清MMP-9水平比較(，ng/mL)

表1 兩組患者各時(shí)間點(diǎn)血清MMP-9水平比較(，ng/mL)

注:與本組治療前相比，①P＜0.05;與治療組相比，②P＜0.05。

組別 例數(shù) 治療前 治療后2周 治療后4周治療組 32 543.1±232.6 243.5±104.1① 121.8±88.6①對(duì)照組 29 556.2±241.7 328.2±174.3② 196.2±133.7①②

2.2 各時(shí)間點(diǎn)兩組患者血脂水平的比較

兩組患者TC、TG和LDL水平在治療前具有可比性(P＞0.05);經(jīng)上述治療，兩組患者治療后4周，TC、LDL-C水平顯著下降(P＜0.05)，TG變化不明顯;治療組對(duì)TC、LDL-C水平的影響與對(duì)照組療效相當(dāng)。見表2～4。

表2 兩組患者各時(shí)間點(diǎn)TC水平比較(，mmol/L)

表2 兩組患者各時(shí)間點(diǎn)TC水平比較(，mmol/L)

注:與本組治療前相比，①P＜0.05。

組別 例數(shù) 治療前 治療后2周 治療后4周治療組 32 4.8±0.3 3.7±0.4 1.6±0.5①對(duì)照組 29 5.1±0.5 3.9±0.8 1.9±0.6①

表3 兩組患者各時(shí)間點(diǎn)TG水平比較(，mmol/L)

表3 兩組患者各時(shí)間點(diǎn)TG水平比較(，mmol/L)

組別 例數(shù) 治療前 治療后2周 治療后4周治療組32 1.5±0.6 1.5±0.5 1.4±0.6對(duì)照組29 1.5±0.7 1.4±0.5 1.4±0.7

表4 兩組患者各時(shí)間點(diǎn)LDL水平比較(，mmol/L)

表4 兩組患者各時(shí)間點(diǎn)LDL水平比較(，mmol/L)

注:與本組治療前相比，①P＜0.05。

組別 例數(shù) 治療前 治療后2周 治療后4周治療組 32 3.1±0.34 2.8±0.4 2.3±0.5①對(duì)照組 29 3.3±0.56 3.0±0.8 2.4±0.4①

3 討論

中醫(yī)學(xué)將頸動(dòng)脈粥樣硬化性腦梗死歸屬于“中風(fēng)病”范疇。傳統(tǒng)的針灸療法治療中風(fēng)病歷史悠久，療效確切，具有多靶點(diǎn)、多途徑的整體作用特點(diǎn)。以往研究發(fā)現(xiàn)［7-9］，針刺治療中風(fēng)病能有效改善患者肢體殘障程度;增加腦部和頸部動(dòng)脈血流量;調(diào)節(jié)血脂異常;改善血液流變學(xué)情況;調(diào)節(jié)異常腦電、肌電和體感誘發(fā)電位;改善腦組織的代謝等。

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為，AS是腦梗死最重要的基礎(chǔ)病變，而最新的研究發(fā)現(xiàn)，AS的發(fā)生、發(fā)展不只是一個(gè)脂質(zhì)堆積的過程，更主要是一個(gè)由MMPs等炎性因子參與的慢性炎癥反應(yīng)過程。動(dòng)脈粥樣斑塊分為穩(wěn)定斑塊和不穩(wěn)定斑塊，斑塊內(nèi)包括細(xì)胞外脂質(zhì)、炎癥細(xì)胞和血管平滑肌細(xì)胞。穩(wěn)定斑塊炎癥細(xì)胞少，纖維帽較厚，不易發(fā)生破裂;不穩(wěn)定斑塊內(nèi)部遭到大量炎癥細(xì)胞浸潤(rùn)，脆性大，易破裂。長(zhǎng)期慢性炎癥反應(yīng)的過程中，AS斑塊中各種細(xì)胞則持續(xù)表達(dá)和釋放CD40L、MMPs，使MMPs在斑塊局部基質(zhì)內(nèi)異常高表達(dá)，引起基質(zhì)過度降解，斑塊轉(zhuǎn)化為不穩(wěn)定，最終致使斑塊破裂。

筆者前期研究發(fā)現(xiàn)［6］，針刺治療有助于減輕和防止頸動(dòng)脈粥樣硬化的發(fā)生和發(fā)展:針刺治療一方面能顯著降低AS斑塊的面積和厚度;另一方面通過調(diào)控血清sCD40L水平，進(jìn)而減輕AS的慢性炎癥過程。

AS發(fā)生時(shí)，局部缺氧、氧化修飾低密度脂蛋白、細(xì)胞因子等可誘導(dǎo)血管內(nèi)皮細(xì)胞分泌MMP-9，MMP-9降解斑塊基底膜的主要成分Ⅳ型膠原［10］，促使單核細(xì)胞侵入，啟動(dòng)AS發(fā)生的關(guān)鍵環(huán)節(jié)，單核細(xì)胞與內(nèi)皮細(xì)胞黏附，進(jìn)而分泌一種物質(zhì)，促進(jìn)單核細(xì)胞MMP-9 mRNA的轉(zhuǎn)錄，進(jìn)一步增加MMP-9的分泌［11-12］，形成惡性循環(huán)，從而加速AS的進(jìn)程。

本研究結(jié)果顯示，針刺治療可顯著降低頸動(dòng)脈粥樣硬化性腦梗死患者的血脂水平及血清MMP-9蛋白表達(dá)，繼而減緩AS的脂質(zhì)堆積、促進(jìn)斑塊消退;另一方面減輕MMP-9對(duì)斑塊內(nèi)Ⅳ型膠原的降解、增強(qiáng)斑塊的穩(wěn)定性，進(jìn)而發(fā)揮其防治腦梗死的作用。

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