朱俊國(guó)

房室結(jié)慢徑消融術(shù)對(duì)AVNRT患者冠狀靜脈竇電生理的影響

朱俊國(guó)

目的對(duì)房室結(jié)折返性心動(dòng)過(guò)速(AVNRT)患者房室結(jié)慢徑消融術(shù)前、后冠狀靜脈竇(CS)電生理的改變進(jìn)行探討。方法72例經(jīng)心內(nèi)電生理檢查確診為房室結(jié)折返性心動(dòng)過(guò)速患者, 在進(jìn)行房室結(jié)慢徑消融術(shù)前, 測(cè)量其CS電生理值；手術(shù)后再測(cè)量一次其值, 比較分析結(jié)果。結(jié)果房室結(jié)慢徑消融術(shù)前、后測(cè)冠狀靜脈竇不同部位有效不應(yīng)期(ERP)的值以及其有效不應(yīng)期的離散度, 前后差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。而應(yīng)用程序刺激S1S1500、400、350、300、280 ms分別起搏CS近端(CSp)及CS遠(yuǎn)端(CSd), 分別測(cè)量CSd～CSp房室結(jié)慢徑消融術(shù)前、后CSp～CSd的A波傳導(dǎo)時(shí)間, 前后差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。結(jié)論房室結(jié)折返性心動(dòng)過(guò)速患者房室結(jié)慢徑消融術(shù)后的CSp、CS中端(CSm)、CSd 的ERP 均較術(shù)前延長(zhǎng), CS的ERP離散度較術(shù)前減小, 但CS的A波傳導(dǎo)時(shí)間改變不明顯, 這可能是由于房室結(jié)慢徑消融術(shù)使迷走神經(jīng)發(fā)生了改變。

房室結(jié)慢徑消融術(shù)；冠狀靜脈瓣；電生理

房室結(jié)折返性心動(dòng)過(guò)速是常見(jiàn)的心血管病之一, 是陣發(fā)性室上性心動(dòng)過(guò)速中最常見(jiàn)的形式。其主要患病人群呈年輕化, 大多為青壯年[1]?；颊甙l(fā)病時(shí)會(huì)表現(xiàn)出心情煩躁、容易緊張、渾身乏力, 嚴(yán)重時(shí)可能出現(xiàn)心絞痛、暈厥甚至引發(fā)短暫休克等臨床現(xiàn)象。在臨床治療上, 多選用房室結(jié)慢徑消融術(shù)對(duì)患者進(jìn)行治療, 且成功率高達(dá)99.5%, 是當(dāng)今治療房室結(jié)折返性心動(dòng)過(guò)速的最佳方法[2]?；颊呓?jīng)過(guò)房室結(jié)慢徑消融術(shù)后, 其快徑電生理變化是護(hù)理人員觀察的重要指標(biāo)。本次研究將冠狀靜脈竇的電生理變化情況作為房室結(jié)折返性心動(dòng)過(guò)速患者經(jīng)過(guò)房室結(jié)慢徑消融術(shù)后的觀察指標(biāo), 現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2013年2月～2014年5月本院經(jīng)心內(nèi)電生理檢查確診為房室結(jié)折返性心動(dòng)過(guò)速的72例患者, 年齡13～77歲；患者中男43例, 女29例；所有患者術(shù)前均排除其他類型心臟疾病及心臟病史, 且經(jīng)超聲心動(dòng)圖檢測(cè)無(wú)異常。

1.2 方法 將選取的72例房室結(jié)折返性心動(dòng)過(guò)速患者, 在進(jìn)行房室結(jié)慢徑消融術(shù)前, 測(cè)量其CS電生理值；手術(shù)后再測(cè)量一次其值, 比較分析其手術(shù)前、后測(cè)量結(jié)果。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS18.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)研究數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示, 采用t檢驗(yàn)。P＜0.05表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 72例患者房室結(jié)慢徑消融術(shù)后與術(shù)前CSp、CSm、CSd的ERP比較均有所延長(zhǎng), 差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見(jiàn)表1。

2.2 72例患者房室結(jié)慢徑消融術(shù)后和術(shù)前分別應(yīng)用程序刺激S1S1500、400、350、300、280 ms起搏CSp及CSd, 其ΔT(P→D)及ΔT(D→P) 均無(wú)明顯變化, 差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。見(jiàn)表2。

表1 72例患者房室結(jié)慢徑消融術(shù)前、后CS各部位ERP的變化(±s, ms)

表1 72例患者房室結(jié)慢徑消融術(shù)前、后CS各部位ERP的變化(±s, ms)

注：與術(shù)前比較,aP＜0.05

部位 術(shù)前 術(shù)后 t P CSp 215.67±23.78 221.62±17.64a -5.106 ＜0.0001 CSm 223.78±16.77 228.93±20.04a -4.096 ＜0.001 CSd 218.63±39.37 246.37±20.32a -2.293 0.026

表2 72例患者房室結(jié)慢徑消融術(shù)前、后CS的A波傳導(dǎo)時(shí)間的變化(±s, ms)

表2 72例患者房室結(jié)慢徑消融術(shù)前、后CS的A波傳導(dǎo)時(shí)間的變化(±s, ms)

注：術(shù)后與術(shù)前比較, P＞0.05；ΔT(P→D)表示CSp～CSd的A波傳導(dǎo)時(shí)間, ΔT(D→P)表示CSd～CSp的A波傳導(dǎo)時(shí)間

刺激周長(zhǎng)(ms) △T(P→D)△T(D→P)術(shù)前 術(shù)后 t P 術(shù)前 術(shù)后 t P 500 41.86±8.16 43.14±7.69 -0.312 0.789 44.51±8.41 45.78±9.46 0.258 0.128 400 42.56±8.32 41.89±8.14 -0.127 0.881 41.25±9.26 44.93±8.92 1.231 0.189 350 41.89±8.12 42.12±8.26 -1.621 0.287 43.85±8.56 44.59±8.87 0.863 0.782 300 42.43±7.89 41.26±7.96 -0.432 0.763 44.26±9.12 45.10±7.98 0.568 0.245 280 42.85±7.84 42.14±8.01 -1.121 0.281 43.41±7.42 45.12±8.43 0.751 0.314

3 討論

3.1 房室結(jié)折返性心動(dòng)過(guò)速患者的臨床表現(xiàn) 房室結(jié)折返性心動(dòng)過(guò)速患者可表現(xiàn)為心悸、煩躁、緊張、乏力、心絞痛、心功能不全、暈厥甚至休克等不良反應(yīng)。其中由于其心室率過(guò)快, 在一定程度上降低了心排血量和腦循環(huán)血量, 從而引起患者腦部或心臟部位短暫性缺血, 進(jìn)而引起暈厥。心臟收縮頻率太快或其舒張期太短都會(huì)引起房室結(jié)折返性心動(dòng)過(guò)速的發(fā)作。當(dāng)其發(fā)作時(shí), 患者左心室舒張末期容量及每搏量明顯減少。如若患者其他心臟功能正常, 在一定時(shí)間內(nèi)可以維持心排血量及射血分?jǐn)?shù)在正常范圍。但如果患者還患有器質(zhì)性心臟病, 則會(huì)在短時(shí)間內(nèi)迅速引發(fā)射血分?jǐn)?shù)顯著降低, 從而對(duì)血流動(dòng)力造成顯著影響[3]。

3.2 房室結(jié)慢徑消融術(shù) 近年來(lái), 后位法已成為房室結(jié)慢徑消融術(shù)在臨床上應(yīng)用最多的方法。它是指在Koch三角后下方基底部分別放置30°右前傾與45°左前傾的消融管, 并將導(dǎo)管頂端放置在三尖瓣環(huán)與竇口之間。在整個(gè)房室結(jié)慢徑消融實(shí)施的過(guò)程中要采取溫控模式, 嚴(yán)格控制溫度, 在55℃時(shí),以30 W左右的功率進(jìn)行放電, 觀察心率變化, 10 s內(nèi)若沒(méi)有出現(xiàn)結(jié)性心律, 則要微調(diào)消融管尋找靶點(diǎn), 直至找到出現(xiàn)結(jié)性心律的靶點(diǎn), 并進(jìn)行2 min左右的鞏固放電。房室結(jié)慢徑相融常常以結(jié)性心律的出現(xiàn)作為有效標(biāo)志[4]。找到出現(xiàn)結(jié)性心律的靶點(diǎn)后, 對(duì)其放電出現(xiàn)連續(xù)性結(jié)性心律, 則在一定程度上可以認(rèn)為在間歇性心房起搏下放電安全可靠。若在消融時(shí)出現(xiàn)其他意外情況, 則要立即停止放電, 可改用“能量滴定法”進(jìn)行消融。在房室結(jié)慢徑消融術(shù)后, 會(huì)對(duì)患者進(jìn)行心內(nèi)電生理檢查。有些患者在檢查的過(guò)程中沒(méi)有A2H2型跳躍的現(xiàn)象出現(xiàn), 從而造成心跳過(guò)速不能被觸發(fā), 進(jìn)而會(huì)影響醫(yī)護(hù)人員觀察房室結(jié)慢徑相融成功終點(diǎn)標(biāo)志。當(dāng)此類情況發(fā)生時(shí), 一般可以選取靜脈推注異丙腎上腺素的方法, 對(duì)其進(jìn)行重復(fù)刺激[5]。

3.3 術(shù)后的生理變化 房室結(jié)折返性心動(dòng)過(guò)速患者經(jīng)過(guò)房室結(jié)慢徑消融術(shù)后, 其相關(guān)的生理情況發(fā)生了一定程度上的改變。房室結(jié)慢徑相融術(shù)對(duì)局部心肌造成了損傷, 從而延長(zhǎng)了慢徑區(qū)域心房肌ERP；CSp距離慢徑區(qū)域近, 故此在經(jīng)過(guò)手術(shù)后CSp的ERP也相應(yīng)延長(zhǎng)。遠(yuǎn)離慢徑區(qū)域的CSm和 CSd的ERP值延長(zhǎng)不能用局部心肌損傷對(duì)其做出合理的解釋。因此, 房室結(jié)慢徑消融術(shù)造成的CS多部位ERP的改變并不是完全由于局部心肌損傷所引起的。在本次研究中, 患者在房室結(jié)慢徑消融術(shù)后比術(shù)前的CS各部位的ERP延長(zhǎng)、離散度減小的情況, 在一定程度上可能是房室結(jié)慢徑消融術(shù)會(huì)造成患者出現(xiàn)去迷走神經(jīng)效應(yīng)[6]。但是局部心肌造成的損傷無(wú)法合理的解釋遠(yuǎn)離慢徑區(qū)域的CSm和CSd的ERP延長(zhǎng)的原因, 所以局部心肌損傷不能完全合理的解釋房室結(jié)慢徑消融術(shù)造成的CS多部位ERP的改變, 本實(shí)驗(yàn)房室結(jié)慢徑消融術(shù)前、后CS各部位的ERP延長(zhǎng)、離散度減小可能與房室結(jié)慢徑消融術(shù)的去迷走神經(jīng)效應(yīng)有關(guān)。

綜上所述, 房室結(jié)折返性心動(dòng)過(guò)速患者在房室結(jié)慢徑消融術(shù)后其CSp、CSm、CSd的ERP比術(shù)前均延長(zhǎng), CS的ERP離散度比術(shù)前均減小, 而CS的A波傳導(dǎo)時(shí)間和術(shù)前比較無(wú)明顯改變, 可能與房室結(jié)慢徑消融術(shù)導(dǎo)致的去迷走神經(jīng)效應(yīng)有關(guān)。

[1]李鼎, 李學(xué)斌, 苑翠珍, 等. 房室結(jié)折返性心動(dòng)過(guò)速患者的室房阻滯現(xiàn)象. 中國(guó)心臟起搏與心電生理雜志, 2008, 22(5):391.

[2]王雪, 王祖祿, 梁延春, 等. 快慢型房室結(jié)折返性心動(dòng)過(guò)速的電生理機(jī)制和經(jīng)導(dǎo)管射頻消融. 中國(guó)心臟起搏與心電生理雜志, 2010, 24(1):34-38.

[3]韓冰, 曾秋堂, 張毅剛, 等. 慢徑消融時(shí)出現(xiàn)交界區(qū)心律伴室房逆?zhèn)髯铚饬x的再探討. 中國(guó)心臟起搏與心電生理雜志, 2008, 22(6):518-520.

[4]齊書英, 何振山, 崔俊玉, 等. 702 例房室結(jié)折返性心動(dòng)過(guò)速的射頻消融治療. 白求恩軍醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào), 2009, 7(1):266-267.

[5]李潔, 高樹(shù)軍, 齊書英, 等. 快慢型房室結(jié)折返性心動(dòng)過(guò)速的電生理特點(diǎn)// 中華醫(yī)學(xué)會(huì)心電生理和起搏分會(huì)第十次全國(guó)學(xué)術(shù)年會(huì)會(huì)議匯編, 2012:12.

[6]姚輝, 王祖祿, 梁延春, 等. 多種類型房室結(jié)折返性心動(dòng)過(guò)速的機(jī)制和經(jīng)導(dǎo)管射頻消融治療. 嶺南心血管病雜志, 2011(S1): 93.

Influence of atrioventricular node slow pathway ablation on coronary sinus electrophysiology in AVNRT patients

ZHU Jun-guo. Department of Cardiology, Jiangsu Taizhou City People’s Hospital, Taizhou 225300, China

ObjectiveTo investigate change of coronary sinus (CS) electrophysiology in atrial ventrieular node reentrant tachycardia (AVNRT) patients before and after atrioventricular node slow pathway ablation.MethodsThere were 72 diagnosed AVNRT patients by intracardiac electrophysiological examination. Their CS electrophysiology was detected before atrioventricular node slow pathway ablation, and the detection was made after operation as well. Outcomes were analyzed.ResultsThere were statistically significant differences of value and dispersion of effective refractory period (ERP) before and after atrioventricular node slow pathway ablation (P＜0.05). Program stimulation was applied for S1S1500, 400, 350, 300, 280 ms in pace-making for CS proximalend (CSp) and CS distal-end (CSd). The difference of A wave conduction time in CSp～CSd had no statistical significance before and after atrioventricular node slow pathway ablation (P＞0.05).ConclusionAVNRT patients have prolonged ERP of CSp, CS middle-end (CSm), and CSd after atrioventricular node slow pathway ablation, comparing with those before operation. After operation, CS has reduced dispersion of ERP and unchanged A wave conduction time in CS. That may be caused by changes of vagus induced by atrioventricular node slow pathway ablation.

Atrioventricular node slow pathway ablation; Coronary vein valve; Electrophysiology

10.14164/j.cnki.cn11-5581/r.2015.20.001

2015-07-20]

225300 江蘇省泰州市人民醫(yī)院心內(nèi)科