張 杰，駱 洪，杜 彪（1.川北醫(yī)學院藥學院，四川南充 637000；.重慶市沙坪壩區(qū)陳家橋醫(yī)院藥學部，重慶 413000；3.重慶三峽中心醫(yī)院藥學部，重慶 404000）

老年抑郁是老年期常見的功能性精神障礙之一，是嚴重影響老年人精神健康的主要病癥，應引起臨床醫(yī)師高度重視[1]。艾司西酞普蘭治療老年抑郁癥療效好、不良反應少，具有一定優(yōu)勢[2]；帕羅西汀也廣泛用于老年抑郁癥的治療[3]。但目前關于兩藥治療老年抑郁癥療效與安全性的系統(tǒng)評價尚未見文獻報道，因此本研究采用Meta 分析的方法對其進行了系統(tǒng)評價，以為臨床治療提供更可靠的循證醫(yī)學證據(jù)。

1 資料與方法

1.1 納入與排除標準

1.1.1 研究類型 國內(nèi)公開發(fā)表的隨機對照試驗（RCT）；無論是否隱藏分組及采用盲法。語種限定為中文。

1.1.2 研究對象 中國老年抑郁癥患者；診斷標準符合《中國精神障礙分類與診斷標準》（第三版）（Chinese Classification of Mental DisordersVersion 3，CCMD-3）；年齡≥65 歲；漢密爾頓抑郁量表（Hamilton Rating Scale forDepression，HRSD，17 項）總分≥18分；簡易精神狀態(tài)檢查量表（Mini-Mental State Examination，MMSE，16項）總分≥20分。排除：①患有嚴重軀體疾病和腦器質(zhì)性疾??；②非抑郁癥（包括心境惡劣或精神病性抑郁）；③精神分裂癥；④藥物濫用病史；⑤正在服用其他抗抑郁藥或抗精神病藥物；⑥正在接受心理行為治療；⑦有明顯自殺傾向者。

1.1.3 干預措施 試驗組患者口服艾司西酞普蘭，對照組患者口服帕羅西汀。在治療期間，所有患者均單一給藥，不合并其他抗精神病藥及抗抑郁藥，但可酌情短期合用苯二氮類藥物輔助患者睡眠。

1.1.4 結局指標 療效指標包括痊愈率和顯效率；安全性指標指不良反應（口干、惡心、出汗、便秘、頭痛、頭暈、心動過速、厭食、失眠、震顫）發(fā)生率。

1.1.5 排除標準 ①回顧性研究；②不能提供有效數(shù)據(jù)作綜合分析的文獻；③研究對象為已用藥物治療的老年抑郁癥患者。

1.2 檢索策略

計算機檢索中國期刊全文數(shù)據(jù)庫、中文科技期刊數(shù)據(jù)庫、萬方數(shù)據(jù)庫、中國生物醫(yī)學文獻數(shù)據(jù)庫，檢索時限均為1994年1月－2013年12月。檢索關鍵詞包括：“帕羅西汀”“艾司西酞普蘭”“老年抑郁癥”“老年抑郁治療”“抑郁癥”。

1.3 資料提取和質(zhì)量評價

由兩位評價員獨立進行資料提取和方法學質(zhì)量評價，并進行交叉核對，如遇分歧則由第三位評價員協(xié)助解決。提取文獻資料后，再進行質(zhì)量評價。納入研究的方法學質(zhì)量評價采用Jadad 評分標準[4]進行判定：（1）研究的隨機方法是否正確；（2）是否做到分配隱藏，方法是否正確；（3）是否采用盲法；（4）有無退出和失訪，退出和失訪是否采用意向分析。具體評分方法：描述隨機1 分，描述具體隨機方法加1 分；描述雙盲1分，介紹具體雙盲方法加1 分；若有退出失訪病例并描述了退出失訪原因1分?？偡譃?分，得分≥3分為高質(zhì)量文獻。

1.4 統(tǒng)計學方法

采用Rev Man 4.2統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)分析，分類變量采用比值比（OR）為效應分析統(tǒng)計量，區(qū)間估計采用95%可信區(qū)間（CI）。采用χ2檢驗對納入研究進行異質(zhì)性檢驗，若各研究間無統(tǒng)計學異質(zhì)性（P＞0.05，I2＜50%），采用固定效應模型[4]進行Meta分析；反之，采用隨機效應模型進行Meta分析。

2 結果

2.1 納入研究基本信息

按相應檢索式檢索，并根據(jù)納入與排除標準，最終納入14篇（項）研究[5-18]，合計1 148例患者。納入的14項研究中患者例數(shù)為24～85例；干預時間為6～8周；干預措施：試驗組患者口服艾司西酞普蘭2.5～20 mg/d，對照組患者口服帕羅西汀10～60 mg/d。

2.2 納入研究質(zhì)量評價

納入的14項RCT均對患者的基線情況進行了報道，各項RCT的基線情況無統(tǒng)計學差異，均在文中提及了隨機，隨機質(zhì)量尚可[5-18]；3項RCT介紹了具體隨機方法[7，9-10]；14項RCT均未提及具體的分配隱藏方案和采用的盲法[5-18]；1項RCT報道了退出失訪情況[7]。文獻評分：1篇得分3分[7]，2篇得分2分[9-10]，其余得分1分[5-6，11-18]。

2.3 Meta分析結果

2.3.1 痊愈率 14項研究（共1 148例患者）報道了痊愈率[5-18]，各研究間無統(tǒng)計學異質(zhì)性（P＝1.00，I2＝0），采用固定效應模型合并效應量分析，詳見圖1。Meta 分析結果顯示，兩組患者痊愈率比較，差異無統(tǒng)計學意義[OR＝1.20，95%CI（0.93，1.53），P＝0.16]。

圖1 兩組患者痊愈率的Meta分析森林圖Fig 1 Forest plot of Meta-analysis of cure rate in 2 groups

2.3.2 顯效率 14項研究（共1 148例患者）報道了顯效率[5-18]，各研究間無統(tǒng)計學異質(zhì)性（P＝1.00，I2＝0），采用固定效應模型合并效應量分析，詳見圖2。Meta分析結果顯示，兩組患者顯效率比較，差異無統(tǒng)計學意義[OR＝1.23，95%CI（0.94，1.61），P＝0.12]。

圖2 兩組患者顯效率的Meta分析森林圖Fig 2 Forest plot of Meta-analysis of significant effective rate in 2 groups

2.3.3 不良反應發(fā)生率 9項研究（共712例患者）報道了不良反應發(fā)生率[5-7，9-12，15-16]。試驗組患者口干、惡心、出汗、便秘、頭暈和厭食的發(fā)生率顯著低于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），詳見表1。

2.4 發(fā)表偏倚分析

選取痊愈率、顯效率兩個指標，繪制倒漏斗圖。結果，各散點沿無效線兩側基本對稱分布，且落在可信限內(nèi)，圖似倒漏斗狀，表明本研究無顯著性發(fā)表偏倚，詳見圖3、圖4。

3 討論

老年抑郁癥患者在藥物治療過程中首先應考慮安全性問題[19]，其次才是療效。艾司西酞普蘭是選擇性5-羥色胺（5-HT）再攝取抑制劑西酞普蘭的一種外消旋混合物中的主要活性成分，具有更強的5-HT轉(zhuǎn)運體抑制作用，該藥能同時與細胞突觸前膜的5-HT 結合位點和變構位點結合，既增強了對5-HT 的再攝取抑制，同時又增加5-HT 的釋放，從而縮短起效時間[20]。同時，該藥對腎上腺素受體、膽堿能受體以及多巴胺受體的結合能力較弱，因此不良反應發(fā)生率較低。

Meta分析是對具有相同研究目的的單個獨立研究文獻進行系統(tǒng)評價，有助于對干預的全局性效果提供較為精確的估計，單個獨立研究的發(fā)現(xiàn)不盡相同甚至相互矛盾，很難直接得出某種干預效果的直接結論，Meta 分析則提供了回答總體性結論的方法，從而克服了單個獨立研究必然存在的偏倚[21]。本研究采用固定效應模型對入選的14項RCT進行系統(tǒng)評價，結果顯示艾司西酞普蘭治療老年抑郁癥的顯效率和痊愈率與帕羅西汀相當，但不良反應發(fā)生率顯著低于帕羅西汀。

表1 不良反應發(fā)生率的Meta分析結果Tab 1 Meta-analysis results of adverse reactions

圖3 痊愈率的倒漏斗圖Fig 3 Invert funnel plot of M cure rate

圖4 顯效率的倒漏斗圖Fig 4 Invert funnel plot of significant effective rate

本次研究納入的文獻均采用隨機分組的方法，且兩組在病種、性別、年齡、病情程度方面均衡分布，具有可比性；但是由于納入研究質(zhì)量不高，可能會影響研究結果的可靠性，因此還需要更多嚴格的RCT來加以證實。

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