梁敏儀 陳惠霞 李惠娟

廣州市番禺區(qū)南村醫(yī)院，廣州 511442

針刺傷是指由醫(yī)療利器如注射針頭、縫合針、各種穿刺針、手術(shù)刀片等所致的意外傷害，造成皮膚深層破損和出血[1]。因為護(hù)理工作的特殊性，護(hù)士成為職業(yè)暴露的高危人群。我國職業(yè)防護(hù)教育起步較晚，針刺傷發(fā)生率仍＞80%[2-3]，在基層醫(yī)院中尤為突出，因此，如何預(yù)防護(hù)士針刺傷是個重要的課題。品管圈（quality control circle，QCC）指工作中相近或互補人員自發(fā)組成小團體，通過溝通、合作的方法對工作現(xiàn)場、管理及文化方面的問題進(jìn)行解決[4]。為了提高護(hù)士的職業(yè)防護(hù)意識和技能，我院外科于2014 年5 月成立QCC，進(jìn)行了主題為“降低護(hù)士針刺傷發(fā)生率”的QCC 活動，取得了較滿意的效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

研究對象為2013 年7 月～2015 年2 月在我院外科工作的19 名護(hù)士，其中主管護(hù)師1 名，護(hù)師5 名，護(hù)士13 名；本科2 名，大專7 名，中專10 名；工作年限0.5～21 年。

1.2 方法

1.2.1 組圈及確定主題 全科護(hù)士自愿報名，共11 人參加，平均年齡30.8 歲，由圈中1 名年資高、組織協(xié)調(diào)能力強的護(hù)士擔(dān)任圈長，負(fù)責(zé)活動的策劃組織，并設(shè)書記員1 名，負(fù)責(zé)文書記錄，資料收集整理等工作，護(hù)士長擔(dān)任輔導(dǎo)員。組圈后，全體圈員通過頭腦風(fēng)暴法[5]，結(jié)合科室實際情況，將工作中易出現(xiàn)的問題進(jìn)行討論分析，各抒己見，列舉出5 個需要解決的問題作為備選主題。分析5 個備選主題的迫切性、重要性、可行性以及圈能力，采用“5、3、1”評分法匯總出分?jǐn)?shù)后進(jìn)行排序，選出最高分“降低護(hù)士針刺傷發(fā)生率”為活動的主題。圈名為“康樂圈”，取其“護(hù)手健康，快樂工作”之意，圈徽設(shè)計為綠底，主圖案為雙手捧起一個紅心，紅心由“康樂”的首個拼音KL 組成。

1.2.2 制定活動計劃 圈活動周期為2014 年5 月～2015 年2 月，為期10 個月。第1 個月確立主題、討論并繪制活動計劃的甘特圖表；第2 個月運用品管手法進(jìn)行原因分析、設(shè)定目標(biāo)和對策；第3～5 個月實施對策；第6 個月成果匯報；第7～8 個月進(jìn)一步改進(jìn)，第9～10 個月進(jìn)行成果標(biāo)準(zhǔn)化、總結(jié)經(jīng)驗。期間每周至少召開圈會1 次，1 h/次，會議地點設(shè)在本科室會議室，并建立圈會考勤制度，保證圈員出勤率。同時，建立“護(hù)手之家”QQ 群，便于圈員隨時進(jìn)行交流。

1.2.3 現(xiàn)況把握 利用自制的護(hù)士針刺傷情況調(diào)查表統(tǒng)計開展調(diào)查，QCC 活動前2013 年7 月～2014 年4月我科出現(xiàn)針刺傷事件共153 人次，由此計算出針刺傷月人均發(fā)生率=[153÷19（人）÷10（月）]×100%=80.5%。發(fā)生環(huán)節(jié)為收拾物品43 次，靜脈穿刺、拔針等操作39 次，配藥28 次，回套針頭16 次，以上共占發(fā)生總數(shù)的82.4%，作為本次QCC 的改善重點，其他情況27 次。

1.2.4 要因分析 運用魚骨圖對主要因素進(jìn)行分析，結(jié)果為：①主觀防護(hù)意識淡??；②職業(yè)暴露相關(guān)培訓(xùn)不夠充分；③不良工作環(huán)境，空間狹窄及光線不足；④有關(guān)制度沒有充分落實；⑤人手不足，排班不合理，工作壓力大；⑥醫(yī)療廢物處理不規(guī)范；⑦護(hù)患溝通不良。

1.2.5 目標(biāo)設(shè)定 根據(jù)目標(biāo)值設(shè)定公式[6]：目標(biāo)值=現(xiàn)況值-（現(xiàn)況值×改善重點比例×圈能力）。圈能力是指QCC 每個成員就管理目標(biāo)根據(jù)自己能力進(jìn)行評估而推算[7]，通過打分（3.5/5）的方式確定本圈能力為70%，由此計算出護(hù)士針刺傷發(fā)生率目標(biāo)值=80.5%-（80.5%×82.4%×70%）=34.1%，改善幅度=（現(xiàn)況值-目標(biāo)值）÷現(xiàn)況值×100%=（80.5%-34.1%）÷80.5%×100%=57.6%。

1.2.6 制定對策 措施如下：①加強護(hù)理人員職業(yè)防護(hù)知識的教育，每月培訓(xùn)2 次，內(nèi)容包括血源性傳播疾病知識、職業(yè)暴露的危害和防護(hù)、職業(yè)暴露后的處理等。②增強護(hù)士的防護(hù)意識，提高對針刺傷危害的認(rèn)識，制作宣傳畫張貼在護(hù)士休息室、通道等地方，起到隨時提醒的作用。③制作評分表，對各項制度的落實進(jìn)行考核，尤其是醫(yī)療廢物的處理制度，不合格要立即整改。④對病房光線不足的地方增加照明，并重新布局配藥室，增加空間。⑤規(guī)范操作流程和醫(yī)療廢物處理，如抽血、注射時必須帶手套；治療車上配備銳器盒，減少針頭的暴露機會，銳器盒裝裝到3/4 將其關(guān)閉、更換，不得過滿；禁止雙手回套針頭，不得不回套時，要單手操作。⑥通過發(fā)放小冊子、現(xiàn)場示范、小講課等形式加強對患者的教育，在注射、抽血等操作前充分溝通，取得患者配合，煩躁者要雙人操作。⑦優(yōu)化排班，根據(jù)住院患者人數(shù)，實行彈性排班制度。

1.2.7 評價指標(biāo) 對品QCC 活動后（2014 年5 月～2015 年2 月）和活動前（2013 年7 月～2014 年4 月）的護(hù)士針刺傷發(fā)生率進(jìn)行對比。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 16.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析，計數(shù)資料以率（%）表示，采用χ2檢驗，以P<0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 QCC 活動前后護(hù)士針刺傷情況的比較

開展QCC 活動后，我科共發(fā)生針刺傷62 次，發(fā)生率為32.6%，顯著低于活動前的80.5%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）（表1）。

表1 QCC 活動前后護(hù)士針刺傷情況的比較（人次）

2.2 QCC 活動后圈員能力的變化

在QCC 活動中，護(hù)理人員的職業(yè)暴露知識、職業(yè)認(rèn)同感、溝通協(xié)調(diào)能力、解決問題能力、團隊精神、積極性、品管手法均有不同程度的提高（圖1）。

圖1 圈員能力雷達(dá)圖

3 討論

在臨床工作中，護(hù)士承擔(dān)著大量的護(hù)理操作，直接接觸或暴露于患者體液、血液的機會較多，因此，護(hù)士是發(fā)生針刺傷的高危人群?，F(xiàn)已證實有20 余種病原體可經(jīng)針剌傷傳播[8]，針刺傷嚴(yán)重影響了護(hù)士的正常工作與生活，直接威脅護(hù)士的生命健康[9]，增加了護(hù)士對工作的恐懼感，甚至成為基層醫(yī)院護(hù)理隊伍不穩(wěn)定的因素之一?；鶎俞t(yī)院護(hù)士總體來說第一學(xué)歷大多為中專，受教育程度相對較低，且時間短。我國的護(hù)理教育更加著重臨床技能的培訓(xùn)，職業(yè)暴露的相關(guān)培訓(xùn)相對缺乏，加上基層醫(yī)院醫(yī)療設(shè)施簡陋，防護(hù)用品不足，分科不細(xì)。繁忙而瑣碎的工作、巨大的精神壓力、經(jīng)常倒班引起的過度疲勞、護(hù)患緊張關(guān)系產(chǎn)生的負(fù)性情緒，無一不增加針刺傷的風(fēng)險[10]。本研究表明，針刺傷可以發(fā)生在多個環(huán)節(jié)，例如收拾物品、護(hù)理操作、配藥、回套針頭等；另外，促使針刺傷發(fā)生的原因也多種多樣，首先既有醫(yī)院管理方面的原因，如培訓(xùn)不足、相關(guān)制度沒有嚴(yán)格落實、沒有提供良好操作環(huán)境和充分的防護(hù)用品；其次也有護(hù)士本身的原因，如主觀防護(hù)意識不強、存在僥幸心理、操作中不帶手套、隨意放置針頭等；同時還有患者不配合，操作中肢體移動導(dǎo)致針刺傷等第三方因素。以上原因決定了預(yù)防針刺傷不能從單一因素干預(yù)中得到明顯改善，還應(yīng)該進(jìn)行多因素的綜合干預(yù)措施。雖然護(hù)理人員針刺傷不可完全避免，但可以預(yù)防[11]。護(hù)理管理者需要努力做到盡量減少護(hù)士的職業(yè)風(fēng)險，讓損傷和危害降低到最低限度[12]。

QCC 是一種起源于日本的品質(zhì)管理圈[13]，被推廣應(yīng)用于各種行業(yè)，近年也逐漸應(yīng)用于醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域[14]。在基層醫(yī)院中，QCC 還是一個比較新鮮的事物，本研究通過護(hù)士自發(fā)組圈，各抒己見，暢所欲言，形成“頭腦風(fēng)暴”，利用魚骨圖對針刺傷的各個發(fā)生環(huán)節(jié)、各種原因進(jìn)行剖析，采取多管齊下的方法，通過加強職業(yè)暴露的相關(guān)培訓(xùn)、切實落實各項制度、改善科室光線和格局、制作宣傳畫、規(guī)范銳器盒使用、加強對患者的教育等多種措施減少針刺傷的發(fā)生。對于改進(jìn)過程中不斷出現(xiàn)的問題，則通過圈會、QQ 群進(jìn)行交流，共同討論，運用集體智慧及時解決。通過本次QCC 活動，圈員掌握了選主題、要因分析、設(shè)定目標(biāo)、制定對策、實施評價、成果標(biāo)準(zhǔn)化等品管手法。同時QCC 從指定到實施的過程中，護(hù)士都全程參與，按照自己指定的方法達(dá)到預(yù)期目標(biāo)，增強了護(hù)理人員參與護(hù)理管理的意識和工作滿足感，使其被認(rèn)可、被尊重、實現(xiàn)了成就感，有利于激發(fā)工作熱情，積極主動地做好本職的工作[15]，形成良性循環(huán)，避免了以往機械被動地執(zhí)行上級命令。本次QCC 活動不僅使護(hù)士認(rèn)識到針刺傷的危害，提高了自我防護(hù)意識，同時也促進(jìn)了科室各項規(guī)章制度的切實落實。我科針刺傷發(fā)生率從80.5%下降到32.6%，有效地保障了護(hù)士的生命健康?？苾?nèi)建立起較為完善的預(yù)防針刺傷制度，同時護(hù)士的職業(yè)暴露知識、職業(yè)認(rèn)同感、溝通協(xié)調(diào)能力、解決問題能力、團隊精神、積極性、品管手法等均有不同程度的提高。

綜上所述，QCC 活動能有效預(yù)防護(hù)士針刺傷的發(fā)生，提高護(hù)士職業(yè)防護(hù)意識和能力，提高圈員的質(zhì)量管理能力和積極性，值得應(yīng)用。

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