王麗菊,安曉娜

(渭南市中心醫(yī)院產(chǎn)科,陜西 渭南 714000)

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早發(fā)型和晚發(fā)型重度子癇前期的分娩方式分析

王麗菊※,安曉娜

(渭南市中心醫(yī)院產(chǎn)科,陜西 渭南 714000)

摘要：目的探討早發(fā)型和晚發(fā)型重度子癇前期的分娩方式及妊娠結(jié)局。方法選取2011年1月至2013年6月在渭南市中心醫(yī)院產(chǎn)科治療的重度子癇前期患者324例，以發(fā)病孕周34周為分界點分為兩組：早發(fā)型組(孕周<34周)96例，晚發(fā)型組(孕周≥34周)228例。比較兩組分娩方式及母嬰結(jié)局。結(jié)果早發(fā)型組患者分娩孕周早于晚發(fā)型[(31.6±2.1)周比(37.9±2.7)周，P<0.01]；早發(fā)型組治療時間長于晚發(fā)組[(8.4±4.5) d比(2.7±1.4) d，P<0.01]；早發(fā)型組剖宮產(chǎn)率高于晚發(fā)型組(57.3%比36.0%,P<0.05)；早發(fā)型組乳酸依沙吖啶引產(chǎn)率高于晚發(fā)型組(12.5%比1.3%,P<0.05)；早發(fā)型組自然分娩率低于晚發(fā)型組(25.0%比50.4%,P<0.05)。早發(fā)型組母體并發(fā)癥的發(fā)生率以及新生兒窒息率、胎兒生長受限、低出生體質(zhì)量兒發(fā)生率、轉(zhuǎn)嬰兒重癥監(jiān)護病房率和圍生兒病死率均顯著高于晚發(fā)型組(45.8%比11.0%，37.5%比4.8%，12.5%比2.6%，53.1%比25.0%，38.5%比15.8%，16.7%比3.5%，P<0.05或P<0.01)。結(jié)論子癇前期患者的分娩方式以剖宮產(chǎn)為主，早發(fā)型子癇前期較晚發(fā)型子癇前期病情嚴重，預(yù)后不佳。

關(guān)鍵詞：妊娠；重度子癇前期；分娩

子癇前期是孕產(chǎn)婦多發(fā)病，以妊娠期高血壓為主要癥狀，分娩以后可以自行痊愈。子癇前期及子癇占世界孕產(chǎn)期婦女死亡原因的10%～15%[1]；我國子癇前期發(fā)病率為7%～12%，且呈上升趨勢[2]。重度子癇前期以孕34周為界，孕周<34周為早發(fā)型，孕周≥34周為晚發(fā)型。重度子癇前期只有在妊娠結(jié)束后才能完全痊愈。因此，晚發(fā)型一般采取較快終止妊娠的方法。對于早發(fā)型子癇前期，由于發(fā)病時間早，孕周離足月尚遠，治療時既要考慮如何減少圍生兒死亡，又要考慮盡量降低孕產(chǎn)婦的危險，因此，常常較難決定妊娠終止時間及方式。本研究對比了兩種子癇前期類型的分娩結(jié)局?，F(xiàn)報道如下。

1資料與方法

1.1一般資料選擇2011年1月至2013年6月在渭南市中心醫(yī)院產(chǎn)科治療的重度子癇前期患者324例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①血壓>160/110 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)；②24 h尿蛋白>2.0 g；③血肌酐>106 μmol/L；④血小板<100×109/L；⑤排除嚴重的組織器官疾病。以孕周34周為界分為兩組：早發(fā)型組(孕周<34周)96例，年齡21～33歲，平均(24.4±1.3)歲；晚發(fā)組(孕周≥34周)228例，年齡23～33歲，平均(25.6±1.1)歲。

1.2治療方法兩組患者入院后，病情平穩(wěn)者先行保守治療；無明顯好轉(zhuǎn)，出現(xiàn)終止妊娠指征者及時終止妊娠。

1.2.1保守治療①鎮(zhèn)靜?？诜?nèi)注射或靜脈滴注地西泮10 mg(天津金耀氨基酸有限公司生產(chǎn)，批號:1001142)。②解痙。無特殊情況下應(yīng)用硫酸鎂(天津藥業(yè)焦作有限公司生產(chǎn)，批號:08101441),24 h總量20～25 g。③降壓。采用硝苯地平(浙江市昂利康制藥有限公司生產(chǎn)，批號:5T1A25)10 mg口服，每日3次；及尼卡地平(浙江仙琚制藥股份有限公司生產(chǎn)，批號:040801)。④促胎肺成熟。妊娠<34周者，給予地塞米松(天津藥業(yè)集團新鄭股份有限公司生產(chǎn)，批號:1111091)6 mg肌內(nèi)注射，每12小時1次，共4次。⑤營養(yǎng)支持。補充氨基酸、能量合劑。低蛋白血癥患者給予白蛋白等。⑥改善微循環(huán)。給予低分子肝素鈣皮下注射。同時嚴密監(jiān)測母體血壓及胎兒胎動情況。及時進行尿蛋白、血紅蛋白、血小板、凝血功能、肝、腎功能等檢查，儀器采用日立7600全自動生化分析儀，所有試劑盒均由德賽診斷系統(tǒng)有限公司提供，所有操作均嚴格按照儀器和試劑標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程文件進行。

1.2.2終止妊娠①妊娠已達34周。②未滿34周者出現(xiàn)以下情況，應(yīng)終止妊娠：母體血壓持續(xù)升高或出現(xiàn)子癇，胎盤早剝，溶血、肝酶升高和血小板減少(hemolysis,elevated liver enzymes, low platelets,HELLP)綜合征；③胎兒出現(xiàn)胎心減速、臍帶血流反向、胎兒生長受限。

1.3效果評價

1.3.1生產(chǎn)方式比較兩組自然分娩、產(chǎn)鉗助娩、剖宮產(chǎn)、乳酸依沙吖啶引產(chǎn)的發(fā)生率。依據(jù)病情、孕周、母兒情況選擇恰當(dāng)分娩方式適時終止妊娠。宮頸成熟度較高且無嚴重的產(chǎn)科并發(fā)癥可行陰道試產(chǎn)；宮縮乏力，第二產(chǎn)程延長者嘗試產(chǎn)鉗助娩；因嚴重母兒并發(fā)癥需放棄胎兒者行乳酸依沙吖啶引產(chǎn)；余均宜行剖宮產(chǎn)終止妊娠。

1.3.2母體并發(fā)癥與圍生兒結(jié)局比較兩組母體發(fā)生胎盤早剝、彌散性血管內(nèi)凝血、急性心力衰竭、急性腎衰竭、低蛋白血癥、HELLP綜合征、子癇的發(fā)生率；比較兩組新生兒窒息、胎兒生長受限、低出生體質(zhì)量兒(體質(zhì)量<2500 g)、轉(zhuǎn)入重癥監(jiān)護病房以及死亡的發(fā)生率。上述并發(fā)癥判斷標(biāo)準(zhǔn)根據(jù)《婦產(chǎn)科學(xué)》[3]。

2結(jié)果

2.1兩組孕婦入院一般資料比較早發(fā)型組的年齡、發(fā)病孕周、收縮壓和舒張壓均低于晚發(fā)型組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(均P<0.01)，見表1。

表1　兩組孕婦入院時一般資料比較　±s)

2.2分娩孕周與治療時間比較早發(fā)型組患者分娩孕周為(31.6±2.1)周，晚發(fā)型組分娩孕周為(37.9±2.7)周，早發(fā)型組分娩孕周顯著早于晚發(fā)型組(t=4.521,P<0.01)；早發(fā)型組平均治療時間(8.4±4.5)d，晚發(fā)型組平均治療時間(2.7±1.36)d，早發(fā)型組顯著比晚發(fā)型組的治療時間長(t=4.232,P<0.01)。

2.3終止妊娠方式比較早發(fā)型組自然分娩率低于晚發(fā)型組(P<0.05)；早發(fā)型組剖宮產(chǎn)率、乳酸依沙吖啶引產(chǎn)率高于晚發(fā)型組(P<0.05)，見表2。其中因胎兒原因行剖宮產(chǎn)終止妊娠者，早發(fā)型組22例(22.9%)，晚發(fā)型組18例(7.9%)，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=4.241，P<0.05)；因其他并發(fā)癥行剖宮產(chǎn)終止妊娠者早發(fā)型組11例(11.5%)，晚發(fā)型組21例(9.2%)，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=1.152，P>0.05)；因引產(chǎn)失敗行剖宮產(chǎn)終止妊娠，早發(fā)型組10例(10.4%)，晚發(fā)型組17例(7.5%)，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=1.392，P>0.05)。

表2　兩組重度子癇前期患者生產(chǎn)方式比較　[例(%)]

2.4母體并發(fā)癥比較早發(fā)型組母體并發(fā)癥發(fā)生率顯著高于晚發(fā)型組(χ2=28.909,P<0.05)，見表3。

表3　兩組重度子癇前期母體并發(fā)癥比較　[例(%)]

HELLP：子癇，胎盤早剝，溶血、肝酶升高和血小板減少；a與早發(fā)型組比較，P<0.05

2.5兩組圍生兒結(jié)局比較239例患者中雙胎19 例，其余均為單胎，圍生兒總數(shù)258例。早發(fā)型組新生兒窒息率、胎兒生長受限發(fā)生率、低出生體質(zhì)量兒發(fā)生率、轉(zhuǎn)重癥監(jiān)護病房和病死率均高于晚發(fā)型組(P<0.05 或P<0.01)。見表4。

表4　兩組重度子癇前期圍生兒結(jié)局比較　[例(%)]

3討論

子癇前期繼發(fā)于血管痙攣和內(nèi)皮活化導(dǎo)致器官灌注減少，其造成的病理生理變化可發(fā)生急性進行性血液流變學(xué)、血流動力學(xué)的偶聯(lián)反應(yīng)，導(dǎo)致血液黏滯，血液灌流量不足，使得子宮肌層放射動脈的開口血流受阻，蛻膜層螺旋動脈血流減少。因此，容易發(fā)生胎兒窘迫、胎盤早剝等病變[4]。嚴重者可導(dǎo)致孕產(chǎn)婦及圍生兒死亡。

早發(fā)型與晚發(fā)型子癇前期器官受累程度不同[5]。早發(fā)型子癇前期發(fā)病時間早，病情嚴重，多個器官受累的可能性更高。本研究顯示，早發(fā)型子癇前期的母體并發(fā)癥發(fā)生率明顯高于晚發(fā)型，早發(fā)型子癇前期患者入院時，多數(shù)已有并發(fā)癥，其中以腎功能損害、HELLP綜合征等的發(fā)生率明顯高于晚發(fā)型子癇前期(P<0.05或P<0.01)。重度子癇前期只有在妊娠結(jié)束后才能痊愈。提早終止妊娠，能夠保障母體安全，但圍生兒的預(yù)后較差，考慮到子癇前期患者重新懷孕時再次患子癇前期的可能性很高，應(yīng)綜合考慮孕產(chǎn)婦以及圍生兒的情況，按照每個患者的不同情況個體化選擇分娩方式。

早發(fā)型子癇前期圍生兒并發(fā)癥及病死率較高[6]。本研究中早發(fā)型組新生兒窒息率、胎兒生長受限發(fā)生率、低出生體質(zhì)量兒發(fā)生率、轉(zhuǎn)嬰兒重癥監(jiān)護病房率和圍生兒病死率均明顯高于晚發(fā)型組(P<0.05或P<0.01)。這與早發(fā)型組的胎兒孕周較短有密切關(guān)系，延長胎兒孕周是改善胎兒結(jié)局的關(guān)鍵。對于入院時已存在多個器官功能損害者，應(yīng)及時終止妊娠。但是，對于胎兒平穩(wěn)，孕婦尚無終末器官損害臨床表現(xiàn)的早發(fā)型子癇前期，目前大多數(shù)學(xué)者主張采取保守治療；目的是延長胎兒的生長時間，以減少圍生兒的發(fā)育不良、發(fā)生胎兒窒息等危險。保守治療是有效可行的[7]。嚴密監(jiān)測下自然分娩為常見終止妊娠方式[8]。但是，對于發(fā)生心、腎功能衰竭、胎盤早剝、HELLP綜合征等嚴重情況的病例，無論孕期長短都應(yīng)采取措施終止妊娠。

研究還發(fā)現(xiàn)，兩種子癇前期患者生產(chǎn)方式存在差異，早發(fā)型剖宮產(chǎn)率高于晚發(fā)型。終止任娠的方式應(yīng)依母嬰情況而選擇。子癇前期患者可在嚴密監(jiān)測下應(yīng)用縮宮素引產(chǎn)；剖宮產(chǎn)亦是常用手段[9]。子癇前期患者以剖宮產(chǎn)結(jié)束妊娠，病情大多好轉(zhuǎn)[10]。32周前圍生兒存活率低，多選擇放棄胎兒。國內(nèi)研究指出，28周以內(nèi)的胎兒存活率極低，生產(chǎn)時應(yīng)首選陰道分娩，以減少對母體的不必要傷害，無肝腎損傷者可行藥物引產(chǎn)[11]。而當(dāng)胎齡>32周時，以剖宮產(chǎn)為宜[12]。隨著手術(shù)及麻醉技術(shù)的提高和抗生素的廣泛應(yīng)用，為減少長時間的引產(chǎn)加重子癇前期患者病情，以及避免陰道分娩時的宮縮導(dǎo)致胎兒窒息，剖宮產(chǎn)是較適當(dāng)?shù)倪x擇，可以減少母兒的并發(fā)癥。

綜上所述，子癇前期兩種類型患者的分娩結(jié)局存在差異。對于早發(fā)型子癇前期患者可采取合適的期待治療。不是所有的子癇前期患者均需采用剖宮產(chǎn)。子癇前期患者選擇生產(chǎn)方式應(yīng)綜合考慮母兒情況。對于病情危重者，應(yīng)選擇剖宮產(chǎn)。

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Analysis on the Modes of Delivery Among Patients with Early-onset and Late-onset Severe Pre-eclampsia

WANGLi-ju,ANXiao-na.

(DepartmentofObstetrics,WeinanCentralHospital,Weinan714000,China)

Abstract：ObjectiveTo analyze the modes of delivery and perinatal outcomes in patients with early-onset and late-onset severe pre-eclampsia).MethodsA total of 324 patients with severe pre-eclampsia admitted in department of obstetrics,Weinan Central Hospital from Jan.2011 to Jun.2013 were divided in to two groups:96 cases in early-onset group(gestational week<34 weeks),228 cases in late-onset group(gestational week≥34 weeks) .The modes of delivery，as well as the maternal and neonatal outcomes of the two groups were compared.ResultsThe terminated gestation ages of early-onset group was significantly less than that of late-onset group[(31.6±2.1) week vs (37.9±2.7)week，P<0.01].The treatment time of early-onset group was significantly longer than that of late-onset group[(8.4±4.5) d vs (2.7±1.4) d，P<0.01].The caesarean section rate of early-onset group was higher than that of late-onset group(57.3% vs 36.0%,P<0.05). The rivanol induction rate of early-onset patients was higher than that of late-onset group(12.5% vs 1.3%,P<0.05).The natural delivery rate of early-onset group was lower than that of late-onset group(25.0% vs 50.4%,P<0.05).The incidence rates of maternal complications and newborn asphyxia,fetal growth restriction,low birth weight infant,as well as the ratio of infants shifted to intensive care unit,and mortality rate of perineonates in early-onset group were significantly higher than those in late-onset group(45.8% vs 11.0%,37.5% vs 4.8%,12.5% vs 2.6%,53.1% vs 25.0%,38.5% vs 15.8%,16.7% vs 3.5%,P<0.05 or P<0.01).ConclusionCesarean section is the major mode of delivery among patients with pre-eclampsia;maternal and neonatal adverse outcomes in early-onset patients are more severe than late-onset patients,with poor prognosis.

Key words:Pregnancy; Severe pre-eclampsia; Delivery

doi：10.3969/j.issn.1006-2084.2015.03.057

中圖分類號：R714.24

文獻標(biāo)識碼：A

文章編號：1006-2084(2015)03-0532-03

收稿日期：2013-09-22修回日期：2014-05-26編輯：伊姍