楊嘉琳　徐仲　龍振鴻

【摘要】 目的：探討血管外肺水指數(shù)（EVLWI）變化和液體平衡對(duì)重度子癇前期患者預(yù)后的影響。方法：選取2014年8月-2016年8月本院收治的重度子癇前期產(chǎn)后患者57例，根據(jù)患者意愿分為EVLWI組（n=20）和中心靜脈壓（CVP）組（n=37），CVP組常規(guī)在早、中、晚連續(xù)測(cè)量3次CVP取均值，CVP低于8 cm H2O時(shí)進(jìn)行補(bǔ)液直至CVP達(dá)到正常值，高于12 cm H2O時(shí)給予限制補(bǔ)液甚至利尿脫水直至CVP達(dá)到正常值，EVLWI組早、中、晚連續(xù)測(cè)量3次EVLWI取均值，EVLWI低于3 mL/kg進(jìn)行補(bǔ)液直至EVLWI達(dá)到正常值，EVLWI高于7 mL/kg時(shí)給予限制補(bǔ)液甚至利尿脫水直至EVLWI達(dá)到正常值。監(jiān)測(cè)比較兩組液體平衡量、補(bǔ)液24 h和72 h的急性生理學(xué)與慢性健康狀況評(píng)分系統(tǒng)Ⅱ（APACHEⅡ）評(píng)分、ICU住院天數(shù)、機(jī)械通氣時(shí)間及追蹤患者臨床轉(zhuǎn)歸情況。結(jié)果：與CVP組比較，EVLWI組補(bǔ)液0～6、6～24、24～48、48～72 h的液體平衡量降低，補(bǔ)液24、72 h的APACHEⅡ評(píng)分亦升高，ICU住院天數(shù)和機(jī)械通氣時(shí)間縮短，孕產(chǎn)婦產(chǎn)時(shí)、產(chǎn)后心衰、肺水腫、產(chǎn)后出血和彌散性血管內(nèi)凝血、胎兒生長(zhǎng)受限、早產(chǎn)兒、新生兒出生缺陷、新生兒疾病及新生兒圍生期死亡等不良妊娠結(jié)局的總發(fā)生率降低（P<0.05）。結(jié)論：依據(jù)EVLWI進(jìn)行重度子癇前期補(bǔ)液指導(dǎo)有助于控制其液體平衡并改善患者預(yù)后，值得臨床推廣應(yīng)用。

【關(guān)鍵詞】 血管外肺水指數(shù)； 液體平衡； 重度子癇前期； 預(yù)后

Effect of Extravascular Lung Water Index Change and Liquid Balance on the Prognosis of Patients with Severe Preeclampsia/YANG Jia-lin，XU Zhong，LONG Zhen-hong.//Medical Innovation of China，2017，14（05）：027-030

【Abstract】 Objective：To investigate the effect of extravascular lung water index change（EVLWI） and liquid balance on the prognosis of patients with severe preeclampsia.Method：A total of 57 cases of severe preeclampsia patients after baby birth in our hospital from August 2014 to August 2016 were selected and divided into EVLWI group（n=20） and central venous pressure（CVP） group（n=37） according to the patients will.CVP group had conventional CVP continuous measurement in the morning，noon and night for 3 times and take the average value，when CVP was lower than 8 cm H2O fluid infusion was applied to adjust CVP to normal，and when CVP was more than 12 cm H2O limits fluid infusion，diuresis and dehydration therapy was applied to adjust CVP to normal.And the EVLWI group had EVLWI continuous measurement in the morning，noon and night for 3 times and take the average value，when EVLWI was lower than 3 mL/kg fluid infusion was applied to adjust CVP to normal，and when EVLWI was above 7 mL/kg limits fluid infusion，diuresis and dehydration therapy was applied to adjust EVLWI to normal.Monitoring of liquid equilibrium quantity of the two groups were monitored and compared，and 24 and 72 h after fluid infusion acute physiology and chronic health evaluation systemⅡ（APACHEⅡ） score，ICU hospitalization days，mechanical ventilation time and hospital outcomes in follow up of the two groups were compared.Result：Compared with CVP group，liquid equilibrium quantity of EVLWI group after fluid infusion in 0-6，6-24，24-48，48-72 h was reduced，24 and 72 h after fluid infusion APACHEⅡ score was increased，ICU mechanical ventilation time and hospitalization days were shorter，and total incidence of maternal intrapartum and postpartum heart failure，pulmonary edema，postpartum hemorrhage and diffuse intravascular coagulation，fetal growth restriction，birth defects，newborn diseases babies and neonatal death in the perinatal period and other adverse pregnancy outcomes were lower （P<0.05）.Conclusion：Fluid infusion on the basis of EVLWI in severe preeclampsia can help to control the liquid balance and improve patients prognosis，therefore，it is worthy of clinical popularization and application.

【Key words】 Extravascular lung water index； Liquid balance； Severe preeclampsia； Prognosis

First-authors address：The Third Affiliated Hospital of Guangzhou Medical University，Guangzhou 510150，China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2017.05.007

子癇前期是臨床常見的可危及母兒生命安全的妊娠并發(fā)癥，其患者血管通透性增加，加之催產(chǎn)素、藥物治療等均可導(dǎo)致血容量過多，極易出現(xiàn)急性肺水腫，且肺水腫在產(chǎn)后的發(fā)生率較產(chǎn)前更高[1-4]。而肺水腫患者的血管外肺水指數(shù)（extravascular lung water index，EVLWI）可明顯升高[5-6]。因此，子癇前期患者的EVLWI亦可出現(xiàn)不同程度的增加。子癇前期患者的血壓升高且血容量相對(duì)不足，需補(bǔ)液擴(kuò)容治療，而其補(bǔ)液擴(kuò)容中的過少無法達(dá)到良好的治療效果，過多則可進(jìn)一步加重肺水腫[7-8]。因此，對(duì)子癇前期補(bǔ)液進(jìn)行有效的管理十分重要。以往臨床上常采用中心靜脈壓（CVP）指導(dǎo)補(bǔ)液管理，然而越來越多的研究表明CVP評(píng)估血容量和指導(dǎo)液體治療具有較大的局限性[9]。Wang等[10]的研究表明，EVLWI較CVP可更準(zhǔn)確評(píng)估有效循環(huán)血容量和肺水腫程度，并提出應(yīng)用EVLW指導(dǎo)液體復(fù)蘇的建議。因此，EVLWI亦可能用于重度子癇前期液體治療管理，然而目前關(guān)于這方面的研究仍較少。因此，本研究比較了以EVLWI和CVP指導(dǎo)液體治療對(duì)患者病情、預(yù)后等的影響，旨在為重度子癇前期液體治療管理參考指標(biāo)的選擇及其預(yù)后的改善提供依據(jù)，具體研究方法和結(jié)果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2014年8月-2016年8月本院收治的重度子癇前期產(chǎn)后患者60例。納入標(biāo)準(zhǔn)：確診為重度子癇前期時(shí)孕周大于20周，收縮壓高于160 mm Hg和/或舒張壓高于110 mm Hg，24 h尿蛋白定量檢測(cè)水平高于2 g。排除標(biāo)準(zhǔn)：排除合并其他妊娠并發(fā)癥、慢性高血壓、糖尿病、腎炎、局部感染、出血傾向等的患者。所有患者均符合納入標(biāo)準(zhǔn)，1例患者因合并慢性高血壓排除，2例患者因妊娠期糖尿病排除，最終納入重度子癇前期患者68例。根據(jù)患者意愿，將入選57例重度子癇前期患者分為EVLWI組（n=20）和中心靜脈壓（CVP）組（n=37）。EVLWI組和CVP組年齡、最高收縮壓、最高舒張壓、發(fā)病孕周、分娩孕周、保守治療時(shí)間、產(chǎn)次等臨床資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性，見表1。研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)，且患者及其家屬均知情同意并已簽署知情同意書。

1.2 治療方法 兩組確診為重度子癇前期后均常規(guī)進(jìn)行絕對(duì)臥床、解痙、降壓等常規(guī)治療，并適時(shí)給予手術(shù)終止了妊娠。此外，產(chǎn)后對(duì)CVP組進(jìn)行中心靜脈壓（CVP）的檢測(cè)，CVP正常參考范圍為8～12 cm H2O，CVP組常規(guī)在早上8∶00、中午12∶00、晚上9∶00連續(xù)測(cè)量3次CVP取均值，CVP低于8 cm H2O時(shí)進(jìn)行補(bǔ)液直至CVP達(dá)到正常值，高于12 cm H2O時(shí)給予限制補(bǔ)液甚至利尿脫水直至CVP達(dá)到正常值。產(chǎn)后采用PiCCO監(jiān)測(cè)儀測(cè)量EVLWI組EVLWI，進(jìn)行股動(dòng)脈穿刺并留置動(dòng)脈導(dǎo)管，將冰生理鹽水15 mL快速注入中心靜脈導(dǎo)管，通過股動(dòng)脈留置動(dòng)脈導(dǎo)管測(cè)量溫度的稀釋曲線，得出EVLWI指的值，EVLWI組早上8∶00、中午12∶00、晚上9∶00連續(xù)測(cè)量3次EVLWI取均值，EVLWI低于3 mL/kg進(jìn)行補(bǔ)液直至EVLWI達(dá)到正常值，EVLWI高于7 mL/kg時(shí)給予限制補(bǔ)液甚至利尿脫水直至EVLWI達(dá)到正常值。

1.3 觀察指標(biāo)和評(píng)定標(biāo)準(zhǔn) 監(jiān)測(cè)兩組補(bǔ)液0～6、6～24、24～48、48～72 h液體入量和出量，并以液體入量減去出量之差為平衡量，在補(bǔ)液24、72 h進(jìn)行兩組的急性生理學(xué)與慢性健康狀況評(píng)分系統(tǒng)Ⅱ（APACHEⅡ）評(píng)分[11]評(píng)估：評(píng)價(jià)內(nèi)容包括急性生理評(píng)分、年齡評(píng)分及慢性健康評(píng)分，分值范圍0～71分，分值越高，患者病情越嚴(yán)重。統(tǒng)計(jì)兩組的ICU住院天數(shù)、機(jī)械通氣時(shí)間，追蹤患者臨床轉(zhuǎn)歸情況，統(tǒng)計(jì)其孕產(chǎn)婦產(chǎn)時(shí)、產(chǎn)后心衰、肺水腫、產(chǎn)后出血和彌散性血管內(nèi)凝血、胎兒生長(zhǎng)受限、早產(chǎn)兒、新生兒出生缺陷、新生兒疾病及新生兒圍生期死亡等的發(fā)生情況，并計(jì)算總不良妊娠結(jié)局發(fā)生率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 19.0軟件對(duì)所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料用（x±s）表示，比較采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，比較采用 字2檢驗(yàn)。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組補(bǔ)液后液體正平衡量比較 與CVP組比較，EVLWI組補(bǔ)液0～6、6～24、24～48、48～72 h液體平衡量均降低，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表2。

2.2 兩組補(bǔ)液24、72 h的APACHEⅡ評(píng)分、ICU住院天數(shù)和機(jī)械通氣時(shí)間比較 與CVP組比較，EVLWI組補(bǔ)液24、72 h的APACHEⅡ評(píng)分升高，ICU住院天數(shù)和機(jī)械通氣時(shí)間縮短，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表3。

2.3 兩組預(yù)后比較 與CVP組比較，EVLWI組孕產(chǎn)婦產(chǎn)時(shí)、產(chǎn)后心衰、肺水腫、產(chǎn)后出血和彌散性血管內(nèi)凝血、胎兒生長(zhǎng)受限、早產(chǎn)兒、新生兒出生缺陷、新生兒疾病及新生兒圍生期死亡等不良妊娠結(jié)局的總發(fā)生率降低，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表4。

3 討論

重度子癇前期是嚴(yán)重威脅母兒健康，亦是造成早產(chǎn)等不良妊娠結(jié)局的重要原因[12-14]。本研究亦對(duì)重度子癇前期患者的妊娠預(yù)后進(jìn)行了分析，結(jié)果顯示，孕產(chǎn)婦產(chǎn)時(shí)、產(chǎn)后心衰、肺水腫、產(chǎn)后出血和彌散性血管內(nèi)凝血、胎兒生長(zhǎng)受限、早產(chǎn)兒、新生兒出生缺陷、新生兒疾病及新生兒圍生期死亡等不良妊娠結(jié)局的發(fā)生較多，可明顯影響孕產(chǎn)婦健康和新生兒結(jié)局，影響新生代質(zhì)量，因此對(duì)重度子癇前期進(jìn)行及時(shí)有效的干預(yù)十分重要。

重度子癇前期患者的血壓升高且血容量不足，因此其治療中補(bǔ)液治療是其常用治療方法[15-16]。補(bǔ)液治療可有效緩解血容量不足的問題，然而補(bǔ)液中補(bǔ)液的量控制是其治療的難題，補(bǔ)液過量和補(bǔ)液速度控制不佳均可導(dǎo)致血容量增加，引發(fā)肺水腫等嚴(yán)重并發(fā)癥[17-18]。補(bǔ)液管理中，傳統(tǒng)參考指標(biāo)是中心靜脈壓，但中心靜脈壓對(duì)血容量的評(píng)估意義局限性較大，需尋找更佳的指標(biāo)對(duì)補(bǔ)液量進(jìn)行管理。同時(shí)，重度子癇前期患者的血管通透性增加可導(dǎo)致肺水腫的發(fā)生，產(chǎn)后發(fā)生肺水腫的概率更高[19]。肺水腫可引發(fā)EVLWI的升高[20]，而EVLWI與血容量密切相關(guān)[21]。因此，EVLWI亦可能應(yīng)用于補(bǔ)液治療的指導(dǎo)。然而目前將EVLWI應(yīng)用于重度子癇前期患者補(bǔ)液治療指導(dǎo)中的應(yīng)用研究甚少。因此，本研究采用EVLWI對(duì)重度子癇前期產(chǎn)后患者補(bǔ)液治療進(jìn)行指導(dǎo)，并與CVP指導(dǎo)重度子癇前期產(chǎn)后患者補(bǔ)液治療的患者進(jìn)行比較。

本研究結(jié)果顯示，與CVP指導(dǎo)重度子癇前期產(chǎn)后補(bǔ)液治療的患者比較，采用EVLWI指導(dǎo)重度子癇前期產(chǎn)后患者補(bǔ)液治療患者補(bǔ)液0～6、6～24、24～48、48～72 h的液體平衡量降低，更有助于控制其液體平衡，雖然其補(bǔ)液24、72 h的APACHEⅡ評(píng)分升高，但患者的ICU住院天數(shù)和機(jī)械通氣時(shí)間均縮短，患者病情得到緩解，更有助于患者的康復(fù)，且隨訪至分娩發(fā)現(xiàn)孕產(chǎn)婦產(chǎn)后心衰、肺水腫、產(chǎn)后出血等不良妊娠結(jié)局的總發(fā)生率降低，妊娠預(yù)后得到明顯的改善。

綜上所述，采用EVLWI指導(dǎo)重度子癇前期產(chǎn)后補(bǔ)液的液體平衡控制良好，且有利于改善患者妊娠預(yù)后，是重度子癇前期產(chǎn)后補(bǔ)液管理的良好方案。

參考文獻(xiàn)

[1] Hermanto，Adityawarman，Sulistyono，et al.The characteristic of Indonesias pre-eclampsia： From obstetric intensive care with ventilator until epidemiologic and its molecular biology profile of pulmonary edema in severe pre-eclampsia[J].Pregnancy Hypertens，2014，4（3）：245.

[2]稅惠群.產(chǎn)科圍術(shù)期子癇前期急性肺水腫的臨床干預(yù)效果觀察[J].臨床合理用藥雜志，2016，9（25）：138-139.

[3]田輝.圍術(shù)期臨床干預(yù)對(duì)子癇前期剖宮產(chǎn)患者并發(fā)急性肺水腫的影響[J].醫(yī)學(xué)臨床研究，2016，33（2）：379-381.

[4]李彩霞.慢性高血壓并發(fā)子癇前期患者對(duì)母嬰高危因素結(jié)局的影響[J].中國(guó)實(shí)用神經(jīng)疾病雜志，2015，18（18）：86-87.

[5]吳壽坤，伍義，羅文曉，等.不同病因肺水腫患者血管外肺水指數(shù)的差異研究[J].中國(guó)當(dāng)代醫(yī)藥，2016，23（15）：32-34，37.

[6]馮艷，于國(guó)東，王華，等.神經(jīng)源性肺水腫的液體治療策略探討[J].中華神經(jīng)醫(yī)學(xué)雜志，2015，14（2）：176-180.

[7]趙波，李麗君，余延春，等.兩種麻醉用于子癇前期患者的安全性及有效性觀察[J].現(xiàn)代診斷與治療，2013，24（5）：1060-1061.

[8]黃玉麗.呋塞米在子癇前期圍術(shù)期預(yù)防急性肺水腫中應(yīng)用的效果及護(hù)理[J].中國(guó)保健營(yíng)養(yǎng)（下旬刊），2012，22（4）：561-562.

[9]于蕾，張久新.重度燒傷休克期68例輸液管理分析[J].河北醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào)，2013，34（9）：996，1004，1019.

[10] Wang J，Wang H，Chen Q，et al.Role of central venous pressure， global end diastolic volume index and extravascular lung water index in evaluating fluid resuscitation in patients with septic shock[J].Nan Fang Yi Ke Da Xue Xue Bao，2014，34（9）：1334-1336.

[11] Argyriou G，Vrettou C S，F(xiàn)ilippatos G，et al.Comparative evaluation of Acute Physiology and Chronic Health Evaluation Ⅱ and Sequential Organ Failure Assessment scoring systems in patients admitted to the cardiac intensive care unit[J].J Crit Care，2015，30（4）：752-757.

[12] Gainder S，Arora P，Saha S C，et al.Acute pancreatitis with eclampsia-preeclampsia syndrome and poor maternal outcome： two case reports and review of literature[J].Obstet Med，2015，8（3）：146-148.

[13]黃錫通，羅春林，林俊亮，等.圍產(chǎn)期子癇前期B型鈉尿肽與肌酸激酶MB同工酶的對(duì)照分析[J].全科醫(yī)學(xué)臨床與教育，2012，10（5）：504-506.

[14] Gandhi S，Sun D，Park A L，et al.The Pulmonary Edema Preeclampsia Evaluation（PEPE） Study[J].J Obstet Gynaecol Can，2014，36（12）：1065-1070.

[15]陳秀斌，劉志強(qiáng).蛛網(wǎng)膜下腔阻滯聯(lián)合硬脊膜外腔阻滯麻醉用于子癇前期患者的安全性[J].上海醫(yī)學(xué)，2012，35（8）：663-667.

[16] Belen E，Tipi F F，Helvaci A，et al.Concurrent early-onset peripartum cardiomyopathy in a preeclampsia patient with acute pulmonary edema[J].Intern Med，2015，54（8）：925-927.

[17]許義，汪小華.腹膜透析患者容量負(fù)荷評(píng)估及容量管理的研究進(jìn)展[J].護(hù)理管理雜志，2013，13（9）：632-634.

[18]周娜，李曉燕，宋爽，等.脈搏壓變異度指導(dǎo)婦科惡性腫瘤切除術(shù)患者的容量管理[J].河北醫(yī)藥，2016，38（9）：1354-1356，1359.

[19]杜愛麗.產(chǎn)科圍術(shù)期子癇前期急性肺水腫的臨床干預(yù)分析[J].中國(guó)現(xiàn)代藥物應(yīng)用，2014，8（4）：113-114.

[20]張有新，吳君梅.探討期待治療對(duì)不同孕周早發(fā)型重度子癇前期母兒結(jié)局的影響[J].中國(guó)醫(yī)學(xué)創(chuàng)新，2014，11（6）：101-102.

[21]葉寧，駱雪萍，鐘榮，等.嚴(yán)重膿毒癥患者循環(huán)功能指標(biāo)與血管外肺水指數(shù)的相關(guān)性探討山東醫(yī)藥，2013，53（4）：51-53.

（收稿日期：2016-11-25） （本文編輯：程旭然）