劉智

[摘要] 目的 探討重度子癇前期合并HELLP綜合征對母嬰妊娠結(jié)局的影響。 方法 回顧性分析重度子癇前期并發(fā)HELLP綜合征65例患者的臨床資料，比較完全性組（30例）和部分性組（35例）患者的實驗室數(shù)據(jù)和母嬰妊娠結(jié)局。 結(jié)果 完全性組血小板計數(shù)低于部分性組，AST、ALT、乳酸脫氫酶和總膽紅素均高于部分性組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）；完全性組孕產(chǎn)婦胎盤早剝、急性心力衰竭、肺水腫、腦水腫、產(chǎn)后出血發(fā)生率高于部分性組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）；完全性組胎兒生長受限、新生兒窒息發(fā)生率高于部分性組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）；兩組均無孕產(chǎn)婦死亡發(fā)生，圍生兒死亡率比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。 結(jié)論 對于重度子癇前期并發(fā)HELLP綜合征患者應(yīng)及時診斷并治療，可改善母嬰妊娠結(jié)局。

[關(guān)鍵詞] 重度子癇前期；HELLP綜合征；母嬰妊娠結(jié)局

[中圖分類號] R714.24+5 [文獻標(biāo)識碼] A [文章編號] 1674-4721（2014）10（a）-0046-03

HELLP（hemolysis，elevated liver enzyme，and low platelets，HELLP）綜合征由Weinstein[1]于1982年首先命名，是以溶血、肝酶升高和血小板（PLT）減少為特點的妊娠期特有疾病，被認為是重度子癇前期的特殊類型，是導(dǎo)致孕產(chǎn)婦和圍生兒死亡的重要原因[2-6]。國外研究資料顯示，HELLP綜合征發(fā)病率占總?cè)焉锏?.5%～0.9%，占重度子癇前期的10%～20%[7]。國內(nèi)報道，重度子癇前期患者HELLP綜合征發(fā)生率為2.7%，低于國外水平，可能與國內(nèi)產(chǎn)科醫(yī)師對此病認識不夠有關(guān)。本文對本院產(chǎn)科收治的重度子癇前期合并HELLP綜合征患者65例的臨床資料進行回顧性分析，以探討其對母嬰妊娠結(jié)局的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2000年1月～2014年1月本院產(chǎn)科收治的重度子癇前期合并HELLP綜合征患者65例作為研究對象，均為單胎妊娠，其中完全性組30例，年齡23～35歲，平均（28.2±5.5）歲；發(fā)病孕周30～38周，平均（34.2±3.3）周；孕次1～3次，平均（2.1±0.8）次；產(chǎn)次0～2次，平均（0.8±0.4）次。部分性組35例，年齡22～36歲，平均（28.7±6.1）歲；發(fā)病孕周31～38周，平均（34.8±3.5）周；孕次1～3次，平均（1.9±0.6）次；產(chǎn)次0～2次，平均（0.7±0.4）次。兩組患者的年齡、孕產(chǎn)次及發(fā)病孕周比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 診斷和分型標(biāo)準(zhǔn)

重度子癇前期診斷標(biāo)準(zhǔn)參考《婦產(chǎn)科學(xué)》（第八版）[8]。HELLP綜合征診斷和分型參考美國田納西標(biāo)準(zhǔn)[9]。①血管內(nèi)溶血：外周血涂片中見破碎紅細胞、球形紅細胞，血清總膽紅素（TBiL）>20.5 μmol/L，乳酸脫氫酶（LDH）>600 U/L；②肝酶升高：ALT和（或）AST≥70 U/L；③PLT減少：PLT計數(shù)<100×109/L。分型標(biāo)準(zhǔn)：符合溶血、肝酶升高及PLT減少以上3個指標(biāo)為完全性HELLP綜合征，其中1項或2項異常為部分性HELLP綜合征。

1.3 治療方法

所有患者均按重度子癇前期治療，其他治療包括如下內(nèi)容。①腎上腺皮質(zhì)激素：地塞米松產(chǎn)前單療程靜脈滴注，10 mg，1次/d，連用2 d；產(chǎn)后繼續(xù)應(yīng)用2 d，10 mg，1次/d，連用2 d。②PLT：當(dāng)產(chǎn)前PLT<50×109/L或剖宮產(chǎn)術(shù)中、術(shù)后出血多者，予以輸注PLT及新鮮冰凍血漿。③終止妊娠時機：孕齡≥32周或胎肺已成熟、胎兒窘迫、病情加重者，立即終止妊娠。

1.4 觀察指標(biāo)

比較兩組患者產(chǎn)前實驗室指標(biāo)和母嬰并發(fā)癥情況。①實驗室指標(biāo)：PLT、AST、ALT、LDH、TBiL；②母體并發(fā)癥：胎盤早剝、急性心力衰竭、肺水腫、腦水腫、產(chǎn)后出血；③圍生兒并發(fā)癥：胎兒生長受限、新生兒窒息、圍生兒死亡。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 21.0統(tǒng)計軟件對數(shù)據(jù)進行分析和處理，計量資料以x±s表示，采用t檢驗，計數(shù)資料采用χ2檢驗，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組實驗室指標(biāo)的比較

完全性組PLT低于部分性組，AST、ALT、LDH、TBiL均高于部分性組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）（表1）。

2.2 兩組孕產(chǎn)婦并發(fā)癥發(fā)生率的比較

兩組無孕產(chǎn)婦死亡發(fā)生，完全性組胎盤早剝、急性心力衰竭、肺水腫、腦水腫、產(chǎn)后出血發(fā)生率均高于部分性組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）（表2）。

2.3 兩組圍生兒并發(fā)癥發(fā)生率的比較

完全性組胎兒生長受限、新生兒窒息發(fā)生率高于部分性組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）；兩組圍生兒死亡率比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）（表3）。

3 討論

3.1 病因和發(fā)病機制

HELLP綜合征的病因和發(fā)病機制目前仍不完全清楚。研究認為，血管內(nèi)皮損傷是主要的病理改變，可造成纖維蛋白沉積、血管痙攣和PLT活化。纖維蛋白沉積和血管痙攣狹窄可使紅細胞破壞增多而造成溶血。PLT的活化及血管的收縮痙攣可促使PLT進一步聚集，使PLT數(shù)量進一步減少，并促使血管收縮因子血栓素A2、內(nèi)皮素等釋放入血。另外，肝臟血管痙攣、肝竇內(nèi)纖維素沉積可導(dǎo)致肝臟細胞受損而使肝酶升高[9]。本研究中，完全性組產(chǎn)前實驗室指標(biāo)PLT計數(shù)明顯低于部分性組，而AST、ALT、LDH、TBiL均明顯高于部分性組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），與相關(guān)文獻[10]結(jié)果一致，提示完全性組存在更嚴(yán)重的病理損傷。

3.2 對孕產(chǎn)婦的影響

研究顯示，HELLP綜合征可并發(fā)子癇[11]、肺水腫、胎盤早剝、腹水、產(chǎn)后出血、彌散性血管內(nèi)凝血（DIC）、急性腎衰竭[12]、肝被膜下出血[13]及視網(wǎng)膜剝離等嚴(yán)重并發(fā)癥，如合并多器官功能衰竭及DIC往往導(dǎo)致孕產(chǎn)婦死亡率升高。本研究中，完全性組孕產(chǎn)婦胎盤早剝、急性心力衰竭、肺水腫、腦水腫以及產(chǎn)后出血發(fā)生率均明顯高于部分性組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），提示完全性組HELLP綜合征患者更易于出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥，與已有研究結(jié)論一致[14]。本研究中未出現(xiàn)孕產(chǎn)婦死亡病例，提示及時診斷和治療可降低孕HELLP綜合征產(chǎn)婦死亡率。

3.3 對胎兒的影響

HELLP綜合征患者胎盤供血、供氧不足，胎盤功能減退，導(dǎo)致胎兒生長受限、新生兒窒息、圍生兒死亡率升高。本研究中，完全性組胎兒生長受限、新生兒窒息發(fā)生率明顯高于部分性組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），而兩組圍生兒死亡率相比差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。

3.4 糖皮質(zhì)激素的應(yīng)用

糖皮質(zhì)激素可提高PLT數(shù)量，降低血管通透性，減少出血和滲血，降低肝酶和LDH值，增加尿量，促進胎肺成熟。然而，針對HELLP綜合征的激素治療，國內(nèi)外文獻觀點不一。Martin等[15]研究認為，常規(guī)早期大劑量應(yīng)用激素治療能明顯改善病情，減少孕婦的病死率。但Fonseca等[16]在2005年進行雙盲臨床試驗發(fā)現(xiàn)，安慰劑組與激素使用組在平均住院日、實驗室或臨床指標(biāo)恢復(fù)時間、并發(fā)癥、輸血等方面比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義。Katz等[17]的前瞻性隨機雙盲對照研究也顯示，HELLP綜合征產(chǎn)后使用地塞米松組與使用安慰劑對照組在孕產(chǎn)婦并發(fā)癥發(fā)生率、病死率、實驗室檢查結(jié)果恢復(fù)及住院日等方面差異無統(tǒng)計學(xué)意義。研究結(jié)果證實，多療程激素應(yīng)用可導(dǎo)致胎兒生長受限、早產(chǎn)兒腦癱和腎上腺皮質(zhì)功能受限及遠期的神經(jīng)系統(tǒng)損害，故本研究針對此類患者產(chǎn)前予以地塞米松單療程使用。

3.5 診斷標(biāo)準(zhǔn)的問題

目前國內(nèi)外診斷HELLP綜合征主要參考美國田納西分類標(biāo)準(zhǔn)及密西西比分類標(biāo)準(zhǔn)，然而由于各實驗室所用檢驗方法不同，導(dǎo)致不同學(xué)者對于HELLP綜合征的診斷標(biāo)準(zhǔn)也不盡相同。有學(xué)者認為只要AST或ALT≥40 U/L、LDH≥200 U/L，即超過實驗室正常值范圍就可以診斷HELLP綜合征[18]。如采用這一標(biāo)準(zhǔn)，HELLP綜合征的診斷率將上升，能否帶來積極的效果，需要進一步研究證實。

[參考文獻]

[1] Weinstein L.Syndrome of hemolysis，elevated liver enzymes，and low platelet count：a severe consequence of hypertension in pregnancy[J].Am J Obstet Gynecol，1982，142（2）：159-167.

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[18] Martin D.HELLP syndrome A-Z：facing an obstetric emergency[J].Air Med J，2009，28（5）：229-231，256.

（收稿日期：2014-08-14 本文編輯：李亞聰）

3.2 對孕產(chǎn)婦的影響

研究顯示，HELLP綜合征可并發(fā)子癇[11]、肺水腫、胎盤早剝、腹水、產(chǎn)后出血、彌散性血管內(nèi)凝血（DIC）、急性腎衰竭[12]、肝被膜下出血[13]及視網(wǎng)膜剝離等嚴(yán)重并發(fā)癥，如合并多器官功能衰竭及DIC往往導(dǎo)致孕產(chǎn)婦死亡率升高。本研究中，完全性組孕產(chǎn)婦胎盤早剝、急性心力衰竭、肺水腫、腦水腫以及產(chǎn)后出血發(fā)生率均明顯高于部分性組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），提示完全性組HELLP綜合征患者更易于出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥，與已有研究結(jié)論一致[14]。本研究中未出現(xiàn)孕產(chǎn)婦死亡病例，提示及時診斷和治療可降低孕HELLP綜合征產(chǎn)婦死亡率。

3.3 對胎兒的影響

HELLP綜合征患者胎盤供血、供氧不足，胎盤功能減退，導(dǎo)致胎兒生長受限、新生兒窒息、圍生兒死亡率升高。本研究中，完全性組胎兒生長受限、新生兒窒息發(fā)生率明顯高于部分性組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），而兩組圍生兒死亡率相比差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。

3.4 糖皮質(zhì)激素的應(yīng)用

糖皮質(zhì)激素可提高PLT數(shù)量，降低血管通透性，減少出血和滲血，降低肝酶和LDH值，增加尿量，促進胎肺成熟。然而，針對HELLP綜合征的激素治療，國內(nèi)外文獻觀點不一。Martin等[15]研究認為，常規(guī)早期大劑量應(yīng)用激素治療能明顯改善病情，減少孕婦的病死率。但Fonseca等[16]在2005年進行雙盲臨床試驗發(fā)現(xiàn)，安慰劑組與激素使用組在平均住院日、實驗室或臨床指標(biāo)恢復(fù)時間、并發(fā)癥、輸血等方面比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義。Katz等[17]的前瞻性隨機雙盲對照研究也顯示，HELLP綜合征產(chǎn)后使用地塞米松組與使用安慰劑對照組在孕產(chǎn)婦并發(fā)癥發(fā)生率、病死率、實驗室檢查結(jié)果恢復(fù)及住院日等方面差異無統(tǒng)計學(xué)意義。研究結(jié)果證實，多療程激素應(yīng)用可導(dǎo)致胎兒生長受限、早產(chǎn)兒腦癱和腎上腺皮質(zhì)功能受限及遠期的神經(jīng)系統(tǒng)損害，故本研究針對此類患者產(chǎn)前予以地塞米松單療程使用。

3.5 診斷標(biāo)準(zhǔn)的問題

目前國內(nèi)外診斷HELLP綜合征主要參考美國田納西分類標(biāo)準(zhǔn)及密西西比分類標(biāo)準(zhǔn)，然而由于各實驗室所用檢驗方法不同，導(dǎo)致不同學(xué)者對于HELLP綜合征的診斷標(biāo)準(zhǔn)也不盡相同。有學(xué)者認為只要AST或ALT≥40 U/L、LDH≥200 U/L，即超過實驗室正常值范圍就可以診斷HELLP綜合征[18]。如采用這一標(biāo)準(zhǔn)，HELLP綜合征的診斷率將上升，能否帶來積極的效果，需要進一步研究證實。

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[6] 吳利嘉，石萬成.典型Hellp綜合征死亡1例報告[J].遼寧醫(yī)學(xué)雜志，1989，25（4）：214.

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[8] 謝幸，茍文麗.婦產(chǎn)科學(xué)[M].8版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2013：66.

[9] Egerman RS，Sibai BM.Hellp Syndrome[J].Clin Obstet Gynecol，1999，42（2）：381-389.

[10] 賀芳，陳敦金.妊娠并發(fā)HELLP綜合征66例臨床分析[J].中國實用婦科與產(chǎn)科雜志，2012，28（5）：388-390.

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[12] 周紅輝，高志英.HELLP綜合征合并急性腎功能衰竭10例分析[J].軍醫(yī)進修學(xué)院學(xué)報，2010，31（4）：331-332.

[13] 張躍先，李會琴，姚麗，等.HELLP綜合征合并肝包膜下血腫破裂出血1例[J].實用婦產(chǎn)科雜志，2013，29（2）：157.

[14] 陳玉清，黃順英.HELLP綜合征對母兒影響及處理[J].實用醫(yī)學(xué)雜志，1998，27（8）：600-601.

[15] Martin JN，Thigpen BD，Rose CH，et al.Maternal benefit of high-dose intravenous corticosteroid therapy for HELLP syndrome[J].Am J Obstet Gynecol，2003，189（3）：830-834.

[16] Fonseca JE，Mendez F，Catano C，et al.Dexamethasone treatment does not improve the outcome of women with HELLP syndrome：a double-blind，placebo-controlled，randomized clinical trial[J].Obstet Gynecol Surv，2006，61（4）：217-218.

[17] Katz L，de Amorim MM，F(xiàn)igueiroa JN，et al.Postpartum dexamethasone for women with hemolysis，elevated liver enzymes，and low platelets（HELLP）syndrome：a double-blind，placebo-controlled，randomized clinical trial[J].Am J Obstet Gynecol，2008，198（3）：283.e1-e8.

[18] Martin D.HELLP syndrome A-Z：facing an obstetric emergency[J].Air Med J，2009，28（5）：229-231，256.

（收稿日期：2014-08-14 本文編輯：李亞聰）

3.2 對孕產(chǎn)婦的影響

研究顯示，HELLP綜合征可并發(fā)子癇[11]、肺水腫、胎盤早剝、腹水、產(chǎn)后出血、彌散性血管內(nèi)凝血（DIC）、急性腎衰竭[12]、肝被膜下出血[13]及視網(wǎng)膜剝離等嚴(yán)重并發(fā)癥，如合并多器官功能衰竭及DIC往往導(dǎo)致孕產(chǎn)婦死亡率升高。本研究中，完全性組孕產(chǎn)婦胎盤早剝、急性心力衰竭、肺水腫、腦水腫以及產(chǎn)后出血發(fā)生率均明顯高于部分性組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），提示完全性組HELLP綜合征患者更易于出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥，與已有研究結(jié)論一致[14]。本研究中未出現(xiàn)孕產(chǎn)婦死亡病例，提示及時診斷和治療可降低孕HELLP綜合征產(chǎn)婦死亡率。

3.3 對胎兒的影響

HELLP綜合征患者胎盤供血、供氧不足，胎盤功能減退，導(dǎo)致胎兒生長受限、新生兒窒息、圍生兒死亡率升高。本研究中，完全性組胎兒生長受限、新生兒窒息發(fā)生率明顯高于部分性組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），而兩組圍生兒死亡率相比差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。

3.4 糖皮質(zhì)激素的應(yīng)用

糖皮質(zhì)激素可提高PLT數(shù)量，降低血管通透性，減少出血和滲血，降低肝酶和LDH值，增加尿量，促進胎肺成熟。然而，針對HELLP綜合征的激素治療，國內(nèi)外文獻觀點不一。Martin等[15]研究認為，常規(guī)早期大劑量應(yīng)用激素治療能明顯改善病情，減少孕婦的病死率。但Fonseca等[16]在2005年進行雙盲臨床試驗發(fā)現(xiàn)，安慰劑組與激素使用組在平均住院日、實驗室或臨床指標(biāo)恢復(fù)時間、并發(fā)癥、輸血等方面比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義。Katz等[17]的前瞻性隨機雙盲對照研究也顯示，HELLP綜合征產(chǎn)后使用地塞米松組與使用安慰劑對照組在孕產(chǎn)婦并發(fā)癥發(fā)生率、病死率、實驗室檢查結(jié)果恢復(fù)及住院日等方面差異無統(tǒng)計學(xué)意義。研究結(jié)果證實，多療程激素應(yīng)用可導(dǎo)致胎兒生長受限、早產(chǎn)兒腦癱和腎上腺皮質(zhì)功能受限及遠期的神經(jīng)系統(tǒng)損害，故本研究針對此類患者產(chǎn)前予以地塞米松單療程使用。

3.5 診斷標(biāo)準(zhǔn)的問題

目前國內(nèi)外診斷HELLP綜合征主要參考美國田納西分類標(biāo)準(zhǔn)及密西西比分類標(biāo)準(zhǔn)，然而由于各實驗室所用檢驗方法不同，導(dǎo)致不同學(xué)者對于HELLP綜合征的診斷標(biāo)準(zhǔn)也不盡相同。有學(xué)者認為只要AST或ALT≥40 U/L、LDH≥200 U/L，即超過實驗室正常值范圍就可以診斷HELLP綜合征[18]。如采用這一標(biāo)準(zhǔn)，HELLP綜合征的診斷率將上升，能否帶來積極的效果，需要進一步研究證實。

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（收稿日期：2014-08-14 本文編輯：李亞聰）