鄧慶華，戴建強(qiáng)，吳新文，李建玉　(.解放軍4醫(yī)院麻醉科，廣東 廣州 5038；.廣州軍區(qū)總醫(yī)院骨科重癥監(jiān)護(hù)病房，廣東 廣州 5000)

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右美托咪定對急性顱腦損傷術(shù)后氧化應(yīng)激的影響

鄧慶華1，戴建強(qiáng)2，吳新文1，李建玉1(1.解放軍421醫(yī)院麻醉科，廣東 廣州 510318；2.廣州軍區(qū)總醫(yī)院骨科重癥監(jiān)護(hù)病房，廣東 廣州 510010)

[摘要]目的探討右美托咪定對急性顱腦損傷患者術(shù)后氧化應(yīng)激反應(yīng)的影響。方法選擇本院急性顱腦損傷后24 h內(nèi)行開顱血腫清除加去骨瓣減壓術(shù)的成年患者60例，術(shù)后維持鎮(zhèn)靜12 h。按照術(shù)后采用的鎮(zhèn)靜藥物不同將患者分為咪達(dá)唑侖組和右美托咪定組，每組30例。分別于術(shù)畢(T0)、術(shù)后3 h(T1)、術(shù)后6 h (T2)、術(shù)后12 h(T3)監(jiān)測每位患者平均動(dòng)脈壓(MAP)、心率(HR)、血糖、血清S-100B蛋白(S-100B)、丙二醛(MDA)和超氧化物歧化酶(SOD)濃度。結(jié)果患者術(shù)后HR、MAP及血糖維持穩(wěn)定，右美托咪定組患者比咪達(dá)唑侖組患者明顯偏低(P<0.05)。2組患者術(shù)后S-100B、MDA濃度均逐漸降低，SOD活性逐漸升高，而右美托咪定組患者較右美托咪定組患者變化更為顯著(P<0.05)。結(jié)論右美托咪定能有效維持急性顱腦損傷患者術(shù)后血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，減輕機(jī)體的氧化應(yīng)激反應(yīng)，有益于腦損傷康復(fù)。

[關(guān)鍵詞]右美托咪定；顱腦損傷；氧化應(yīng)激

急性顱腦損傷是臨床上常見的危重急癥創(chuàng)傷，致死率、致殘率很高。這類患者顱內(nèi)血腫清除術(shù)的麻醉選擇既要保證術(shù)中血流動(dòng)力學(xué)的平穩(wěn)和麻醉的完善，還要起到腦保護(hù)的作用。研究表明，新型高選擇性中樞a2-腎上腺素能受體激動(dòng)劑——右美托咪定(dexmedetomidine)具有劑量依賴性的鎮(zhèn)靜催眠作用，還具有鎮(zhèn)痛、抑制交感活性、改善手術(shù)期間的心血管穩(wěn)定性等藥理性質(zhì)[1]，可明顯減輕急性顱腦損傷引起的腦水腫[2]。在顱腦創(chuàng)傷后繼發(fā)性腦損傷的病理生理過程中，氧化應(yīng)激反應(yīng)起著重要作用，右美托咪定是否通過抑制腦創(chuàng)傷后的氧化應(yīng)激反應(yīng)而產(chǎn)生腦保護(hù)作用尚有待研究證實(shí)。本研究擬探討右美托咪定對急性顱腦損傷患者術(shù)后氧化應(yīng)激反應(yīng)的影響。

1資料與方法

1.1臨床資料

選擇本院急性顱腦損傷后24 h內(nèi)行開顱血腫清除加去骨瓣減壓術(shù)的成年患者60例，男37例，女23例，年齡20～79歲。美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)(ASA)分級Ⅰ～Ⅲ級，均伴有不同程度的意識障礙、心率和血壓升高、惡心、嘔吐等癥狀。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并其他臟器或器官嚴(yán)重?fù)p傷，失血性休克，心、肺、肝、腎等功能異常，凝血功能異常或合并脊髓損傷，傷前有感染的患者。本研究獲本院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，并與患者家屬簽署知情同意書。

1.2麻醉及分組

麻醉前肌肉注射阿托品0.5 mg，靜脈注射地塞米松10 mg，必要時(shí)靜脈輸注甘露醇降低腦水腫。每位患者均靜脈注射丙泊酚1～2 mg/kg、羅庫溴銨0.2 mg/kg、芬太尼4 μg/kg行麻醉誘導(dǎo)，氣管插管后機(jī)械通氣，依據(jù)生命體征酎情增減全身麻醉藥用量以調(diào)整麻醉深度。術(shù)中均以丙泊酚、瑞芬太尼維持麻醉，間斷追加羅庫溴銨。術(shù)后繼續(xù)維持鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛，保留氣管導(dǎo)管轉(zhuǎn)送重癥監(jiān)護(hù)病房。采用隨機(jī)數(shù)字表法，根據(jù)采用不同藥物將患者分為咪達(dá)唑侖組和右美托咪定組，每組30例。2組患者術(shù)前一般情況如性別、年齡、體質(zhì)量及GCS評分等無顯著性差異，具有可比性。咪達(dá)唑侖組手術(shù)結(jié)束后靜脈注射咪達(dá)唑侖0.1 mg/kg和舒芬太尼0.1 μg/kg，繼以咪達(dá)唑侖20 μg·kg-1·h-1和舒芬太尼0.1 μg·kg-1·h-1的速率靜脈輸注，維持12 h。右美托咪定組手術(shù)結(jié)束前10 min靜脈輸注右美托咪定(批號13030732，江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司)1 μg/kg，繼以0.5 μg·kg-1·h-1的速率靜脈輸注，維持12 h。

1.3觀察指標(biāo)

于術(shù)畢(T0)、術(shù)后3 h(T1)、術(shù)后6 h(T2)、術(shù)后12 h(T3)各時(shí)點(diǎn)記錄每位患者平均動(dòng)脈壓(MAP)和心率(HR)，并用床旁電子血糖測量儀測定血糖水平，同時(shí)抽取靜脈血樣5 mL，經(jīng)3 000 R/min離心10 min，離心半徑13.5 cm，分離血清，40 ℃冰箱內(nèi)保存待測。采用酶聯(lián)免疫雙抗體夾心法檢測S-100B蛋白水平[試劑盒由晶美生物工程(北京)有限公司提供]；采用硫代巴比妥酸比色法(TBA)(試劑盒購自南京建成生物工程研究所)測定丙二醛(MDA)含量；采用黃嘌呤氧化酶法(試劑盒購自南京建成生物工程研究所)測定超氧化物歧化酶(SOD)活性。具體步驟參照試劑盒說明書。用INFINITE M200酶標(biāo)儀檢測，每份血清均檢測3次，取平均值。記錄2組患者術(shù)前及手術(shù)后24 h格拉斯哥昏迷(GCS)評分。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2結(jié)果

2.1患者術(shù)后24 h GCS評分的比較

咪達(dá)唑侖組術(shù)后24 h GCS評分為(10.7±3.5)分，右美托咪定組為(11.2±4.1)分，2組之間的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

2.2患者M(jìn)AP、HR、血糖及氧化應(yīng)激反應(yīng)指標(biāo)比較

2組患者T0、T1、T2、T3時(shí)點(diǎn)的MAP、HR及血糖均呈現(xiàn)逐漸降低的趨勢，右美托咪定組T3時(shí)點(diǎn)血糖明顯低于T0時(shí)點(diǎn)(P<0.05)，組內(nèi)其余時(shí)點(diǎn)間該三指標(biāo)的差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；2組間比較，除T0時(shí)點(diǎn)血糖相差不顯著外，其余時(shí)點(diǎn)右美托咪定組的MAP、HR及血糖值均顯著低于咪達(dá)唑侖組(P<0.05)，見表1。

術(shù)后2組患者S-100B濃度逐漸降低，其中，咪達(dá)唑侖組T3時(shí)點(diǎn)和右美托咪定組的T2、T3時(shí)點(diǎn)與組內(nèi)T0時(shí)點(diǎn)相比，降低幅度大，其差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；2組間比較，右美托咪定組患者T1、T2、T3時(shí)點(diǎn)S-100B濃度顯著低于咪達(dá)唑侖組(P<0.05)，見表1。

術(shù)后2組患者M(jìn)DA濃度逐漸下降，而SOD活性逐漸升高，其中尤以2組T2、T3時(shí)點(diǎn)MDA的下降以及咪達(dá)唑侖組T3時(shí)點(diǎn)、右美托咪定組T2、T3時(shí)點(diǎn)SOD的升高最為顯著，各自與組內(nèi)T0時(shí)點(diǎn)相比，其差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。2組間比較，在T2、T3時(shí)點(diǎn)，右美托咪定組MDA顯著低于咪達(dá)唑侖組，而SOD卻顯著高于咪達(dá)唑侖組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表1。

組別時(shí)間點(diǎn)MAP(mmHg)HR(次/min)血糖(mmol/L)S-100B(ng/ml)MDA(μmol/L)SOD(KU/L)咪達(dá)唑侖組 T095.9±7.985.7±8.37.5±3.92.98±0.713.65±0.23146.9±46.5T195.2±6.383.1±7.67.5±3.62.83±0.513.47±0.23158.5±38.4T294.9±6.584.1±9.66.8±3.42.75±0.433.38±0.33#169.6±26.7T391.7±6.375.1±8.66.3±2.42.69±0.38#3.22±0.52#176.4±19.6#右美托咪定組T087.1±6.9*71.7±7.8*7.6±4.12.96±0.423.62±0.27158.6±53.1T186.3±5.8*68.7±8.6*6.3±3.7*2.68±0.33*3.24±0.21173.3±33.5T286.1±5.3*67.9±7.4*5.6±2.8*2.52±0.32*#2.81±0.14*#193.7±26.4*#T383.8±4.9*#65.9±6.3*#5.2±1.9*#2.23±0.27*#2.54±0.15*#218.2±24.6*#

*:與咪達(dá)唑侖組比較，P<0.05；#；與組內(nèi)T0時(shí)點(diǎn)比較，P<0.05

3討論

研究表明，清醒健康志愿者靜脈輸注右美托咪定0.4～1.5 μg/kg時(shí)可產(chǎn)生明顯的鎮(zhèn)靜效應(yīng),同時(shí)以0.2～0.6 μg·kg-1·h-1的速率靜脈輸注時(shí)能明顯抑制應(yīng)激反應(yīng)，維持血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定[3-4]。因此，本研究選擇手術(shù)結(jié)束前10 min經(jīng)靜脈輸注右美托咪定1 μg/kg，繼以0.5 μg·kg-1·h-1的速率靜脈輸注12 h。

顱腦損傷后常常引起繼發(fā)性腦缺血、缺氧，使腦損害加重，多伴有較嚴(yán)重的后遺癥[5]。急性顱腦損傷患者術(shù)中炎性因子水平明顯升高，其繼發(fā)性損傷的機(jī)制主要是起始階段的炎性反應(yīng)，繼之免疫活性細(xì)胞的激活，大量免疫介質(zhì)的釋放，這種級聯(lián)反應(yīng)一旦激活就會(huì)加重創(chuàng)傷性腦實(shí)質(zhì)損害。本研究中，右美托咪定組術(shù)后MAP、HR及血糖維持穩(wěn)定，且明顯低于咪達(dá)唑侖組，表明術(shù)后持續(xù)靜脈輸注右美托咪定能降低機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)，維持血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，有利于改善顱腦損傷患者腦組織的灌注，促進(jìn)腦功能恢復(fù)，且其效果要優(yōu)于靜脈輸注咪達(dá)唑侖?？赡苁且?yàn)橛颐劳羞涠杉せ钔挥|受體，產(chǎn)生鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜作用，降低交感活性，從而能有效抑制手術(shù)刺激引起的交感神經(jīng)系統(tǒng)興奮[6-7]。同時(shí)，右美托咪定能降低急性顱腦損傷患者炎性因子水平，改善腦氧代謝，由此起到減輕急性顱腦損傷患者繼發(fā)性腦損傷的作用[8-10]。

腦脊液和血清中S-100B蛋白作為中樞神經(jīng)系統(tǒng)損傷的標(biāo)志物已廣泛地應(yīng)用于臨床研究。血清S-100B蛋白是直接反映腦損傷程度的一種靈敏的、特異性指標(biāo)[11]。有研究表明，重癥顱腦損傷患者術(shù)后血清S-100B蛋白濃度明顯高于術(shù)前，表明發(fā)生了繼發(fā)性腦損傷[12]。本研究中，2組患者術(shù)后血清S-100B蛋白濃度逐漸降低，而右美托咪定組患者血清S-100B蛋白濃度降低幅度明顯高于咪達(dá)唑侖組，表明術(shù)后持續(xù)輸注右美托咪定或咪達(dá)唑侖都有益于急性顱腦損傷患者術(shù)后腦損傷的恢復(fù)，尤以右美托咪定效果更好。

急性顱腦損傷時(shí)由于腦血管損傷、腦缺血缺氧、再灌注等病理變化，體內(nèi)通過黃嘌呤氧化酶系統(tǒng)及花生四烯酸代謝瀑布等各種途徑可產(chǎn)生大量氧自由基，損傷生物膜，使脂質(zhì)過氧化加強(qiáng)，MDA含量升高，從而嚴(yán)重破壞細(xì)胞功能[13-15]。再灌注時(shí)恢復(fù)組織氧供應(yīng)，也提供了大量電子受體，遂使氧自由基在短時(shí)間內(nèi)又爆發(fā)性增多[16]。SOD是體內(nèi)重要的抗氧化酶，可有效清除多種自由基，減輕缺血缺氧時(shí)脂質(zhì)過氧化的損傷。

MDA及SOD是臨床上用于評價(jià)腦組織損傷及藥物療效的重要指標(biāo)[17]。本研究中，2組患者術(shù)后MDA濃度逐漸下降，SOD活性逐漸升高，但右美托咪定組此兩指標(biāo)變化的幅度大于咪達(dá)唑侖組，表明術(shù)后持續(xù)輸注右美托咪定或咪達(dá)唑侖都可以抑制急性顱腦損傷患者術(shù)后的氧化應(yīng)激反應(yīng)，減輕氧自由基對腦組織的損傷，發(fā)揮腦保護(hù)作用，其中右美托咪定的效果要好于咪達(dá)唑侖。

綜上所述，負(fù)荷劑量后持續(xù)輸注右美托咪定能有效維持急性顱腦損傷患者術(shù)后血流動(dòng)力學(xué)和血糖的穩(wěn)定，減輕機(jī)體的氧化應(yīng)激反應(yīng)，有益于患者腦功能的保護(hù)和康復(fù)。

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(編輯：周小林)

Effects of dexmedetomidine on oxidative stress response after operation in patients with acute craniocerebral trauma

DENG Qing-hua，DAI Jian-qiang, WU Xin-wen，LI Jian-yu(1.Department of Anesthesiology，421th Hospital of PLA，Guangzhou Guangdong 510318;2.Department of ICU,General Hospital of Guangzhou Military Area Command,Guangzhou Guangdong 510010,China)

Abstract:ObjectiveTo investigate the effects of dexmedetomidine on oxidative stress response after operation in patients with acute craniocerebral trauma．MethodsSixty patients who underwent intracranial hematoma and decompressive craniectomy within 24 h after acute craniocerebral trauma，were randomly divided into midazolam group and dexmedetomidine group(n=30)．All patients were maintained sedation for 12 h after operation.Mean arterial blood pressure (MAP),heart rate (HR),blood glucose,S-100B protein (S-100B),malondia1ehyde(MDA) and superoxide dismutase (SOD) were recorded at the end of operation(T0),3 h(T1),6 h(T2),12 h(T3) after operation. ResultsPostoperative MAP, HR and blood glucose were stability in two groups.MAP,HR and blood glucose of dexmedetomidine group were lower than those of midazolam group(P<0.05)．The serum concentrations of S-100B and MDA gradually reduced，and the serum levels of SOD gradually increased at T1～T3 in two groups.Compared with midazolam group,these changes were significantly higher in dexmedetomidine group(P<0.05). ConclusionDexmedetomidine can protect the brain by maintaining haemodynamic stability and attenuating oxidative stress response after operation in patients with acute craniocerebral trauma．

Keywords:dexmedetomidine；craniocerebral trauma；oxidative stress

[收稿日期]2014-10-20[修回日期] 2014-11-05

doi:10.11659/jjssx.09E014029

[中圖分類號]R651.15

[文獻(xiàn)標(biāo)識碼]A

[文章編號]1672-5042(2015)02-0198-03