劉曉丹，林　慧，吳淑珍，陳春英　(.東方市東方醫(yī)院婦產(chǎn)科，海南 東方 57600；.海南省人民醫(yī)院婦產(chǎn)科，海南 ?？?5703)

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子宮內(nèi)膜切除聯(lián)合LNG-IUS治療子宮腺肌病的臨床療效

劉曉丹1，林慧1，吳淑珍1，陳春英2(1.東方市東方醫(yī)院婦產(chǎn)科，海南 東方 572600；2.海南省人民醫(yī)院婦產(chǎn)科，海南 ?？?570311)

[摘要]目的觀察宮腔鏡子宮內(nèi)膜切除(TCRE)聯(lián)合左炔諾孕酮宮內(nèi)緩釋系統(tǒng)(LNG-IUS)治療子宮腺肌病的臨床療效和可行性。方法收集2009年1月至2011年1月，我院收治62例無生育要求且預保留子宮的腺肌病患者，將其隨機分為觀察組和對照組，每組31例。對照組單純放置LNG-IUS治療，觀察組給予TCRE聯(lián)合LNG-IUS治療。觀察2組患者在LNG-IUS放置前及放置后1、3、6、12個月的月經(jīng)量、疼痛視覺模擬(VAS)評分、子宮體積、血清CA125、生殖激素水平，記錄2組不良反應發(fā)生情況。結果放置LNG-IUS后，2組患者月經(jīng)過多癥狀均明顯改善，CA125水平均明顯降低，且觀察組均顯著優(yōu)于對照組(P<0.05)；2組的VAS評分均明顯降低，但組間無顯著差異(P>0.05)。2組患者的子宮大小、血清FSH、LH、E2及P水平在放置LNG-IUS前后均未見明顯改變，組間比較也未見顯著差異(P>0.05)。結論TCRE聯(lián)合LNG-IUS治療子宮腺肌病療效顯著，可以有效防止單純放置LNG-IUS引起的淋漓出血，安全性好，是一種有效的保守治療方法。

[關鍵詞]宮腔鏡；子宮內(nèi)膜切除術；左炔諾孕酮宮內(nèi)緩釋系統(tǒng)；子宮腺肌病

子宮腺肌病是育齡女性的常見病，以進行性痛經(jīng)、月經(jīng)量過多、不孕等為主要表現(xiàn)。研究發(fā)現(xiàn)，超過70%的子宮腺肌病患者伴有月經(jīng)過多、痛經(jīng)等表現(xiàn)，嚴重影響了患者的生活質(zhì)量[1]。子宮切除術和放置左炔諾孕酮宮內(nèi)緩釋系統(tǒng)(LNG-IUS)是臨床治療該病的有效方法，但前者不適宜年輕有生育要求或不愿接受手術治療的患者，后者可能引起6個月至1年的陰道滴血，且目前尚無有效控制這類出血的措施[2-3]。

為提高臨床治療效果，我院2009年1月至2011年1月采用宮腔鏡子宮內(nèi)膜切除(TCRE)聯(lián)合LNG-IUS技術，對31例無生育要求且預保留子宮的患者進行治療，取得了滿意療效，現(xiàn)報告如下。

1資料與方法

1.1臨床資料

選擇我院2009年1月至2011年1月收治的62例無生育要求且預保留子宮的子宮腺肌病患者為研究對象，患者按入院順序采用隨機數(shù)字法分為觀察組和對照組。觀察組年齡31～48歲，平均(37.3±6.2)歲；對照組年齡32～50歲，平均(37.1±6.0)歲。2組患者在年齡、病程及臨床表現(xiàn)等方面未見明顯差異(P>0.05)，具有可比性。研究方案通過醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會批準同意，患者均簽署知情同意書。入選患者納入標準：①進行性痛經(jīng)和(或)經(jīng)期延長，符合子宮腺肌病的臨床表現(xiàn)和診斷標準；②B超檢查提示子宮均勻增大或有局限性結節(jié)隆起，質(zhì)硬，肌層增厚，內(nèi)膜線前移；③暫無生育要求且有保留子宮意愿；④無嚴重肝、腎功能不全等其他疾病。排除標準：①近期有生育要求；②有生殖道、乳腺腫瘤病史或其他內(nèi)分泌疾??；③有急性生殖系統(tǒng)炎癥；④存在放置宮內(nèi)節(jié)育器的禁忌證。

1.2方法

觀察組患者于月經(jīng)干凈后3～7 d，采用8.5 mm電切鏡(Olympus公司)行宮腔鏡子宮內(nèi)膜切除術。患者在靜脈復合全身麻醉下，以生理鹽水為膨宮液，切除子宮內(nèi)膜及其下方2 mm淺肌層。術中采用HITACHI Preirus型B超進行監(jiān)護，防止發(fā)生穿孔。電切環(huán)沿內(nèi)膜生長方向盡量切除島狀內(nèi)膜團和積血腔，較深的內(nèi)膜團可改用滾球電極電凝消融處理。術后注意觀察患者出血情況，出血明顯者采用宮腔內(nèi)置水囊壓迫止血，注液量以水囊引流管中無明顯血液為止。術后4 h放出球囊內(nèi)1/3的液體，觀察無明顯出血后放出剩余液體，拔除水囊。于TCRE術后1個月放置LNG-IUS(拜耳醫(yī)藥保健有限公司)。對照組不行TCRE，僅于月經(jīng)干凈后3～7 d放置LNG-IUS。

1.3觀察指標

2組患者分別于LNG-IUS放置前及放置后1、3、6、12個月(月經(jīng)第2～3 d)隨訪，記錄月經(jīng)情況，采用VAS評分法對患者痛經(jīng)程度進行評分，測量子宮體積變化，采用ACS 180SE全自動化學發(fā)光免疫分析儀及試劑盒(拜耳醫(yī)藥保健有限公司)測定患者血清CA125、卵泡刺激素(FSH)、黃體生成素(LH)、雌二醇(E2)、孕酮(P)水平。

1.4統(tǒng)計學處理

2結果

2.1患者臨床療效比較

放置LNG-IUS后1個月，觀察組中3例患者有不規(guī)則陰道滴血，其余患者均表現(xiàn)為閉經(jīng)；放置3個月后，僅1例患者有不規(guī)則陰道滴血，其余患者均閉經(jīng)；放置6個月后，31例患者均表現(xiàn)為閉經(jīng)。放置LNG-IUS后，觀察組患者的月經(jīng)量與對照組有顯著性差異(P<0.05)。2組的VAS評分在放置LNG-IUS后均明顯降低，但組間比較未見顯著差異(P>0.05)。2組的CA125水平在放置LNG-IUS后均明顯降低，且觀察組明顯優(yōu)于對照組(P<0.05)。2組的子宮大小在放置LNG-IUS前后均未見明顯改變，組間比較也未見明顯差異(P>0.05)，見表1。

2.22組患者的血清生殖激素水平變化情況

2組患者在放置LNG-IUS前后的血清FSH、LH、E2及P水平均未見明顯改變，組間比較也未見顯著差異(P>0.05)，見表2。

表1　2組患者在放置LNG-IUS前后的指標變化情況

*：與本組治療前相比，P<0.05；#：與對照組治療后相比，P<0.05

2.3不良反應

觀察組患者在隨訪6個月后均閉經(jīng)，未見妊娠及其他嚴重不良反應。對照組患者中有16例(占51.6%)出現(xiàn)陰道不規(guī)則滴血，主要發(fā)生在放置LNG-IUS后15 d至3個月，經(jīng)對癥處理后，大部分患者在放置LNG-IUS后6個月時癥狀消失，2例患者經(jīng)檢查發(fā)現(xiàn)節(jié)育環(huán)脫落，遂改為保守治療，1例患者因持續(xù)不規(guī)則出血影響生活，要求取出LNG-IUS。

3討論

子宮腺肌病是婦科常見病，其治療方案的選擇應根據(jù)患者的年齡、癥狀和生育要求進行綜合考慮。宮腔鏡子宮內(nèi)膜切除術能顯著改善子宮腺肌病患者月經(jīng)過多、痛經(jīng)癥狀，但手術難以完全切除患者宮壁內(nèi)的內(nèi)膜腺體，進而導致部分患者需要進行二次手術[4]。LNG-IUS是新一代宮內(nèi)抗生育系統(tǒng)，其核心作用機制是通過向子宮腔內(nèi)持續(xù)、穩(wěn)定地釋放低劑量的左炔諾孕酮，利用高效孕激素的局部作用，使子宮內(nèi)膜增生受到抑制[5]。LNG-IUS用于子宮腺肌病的治療，可能的作用途徑是通過抑制內(nèi)膜雌激素受體，引起異位內(nèi)膜萎縮，從而緩解患者痛經(jīng)和月經(jīng)過多的癥狀[6]。TCRE聯(lián)合LNG-IUS不僅可以切除子宮內(nèi)膜腺體，減少子宮內(nèi)膜總量，達到減少月經(jīng)量的目的，而且還可通過向宮腔內(nèi)持續(xù)、穩(wěn)定地釋放孕激素，進一步抑制殘余內(nèi)膜腺體的再生，從而減少術后復發(fā)和再次手術的概率。

Zheng[7]等對20例子宮腺肌病患者采用TCRE聯(lián)合LNG-IUS治療，隨訪結果顯示，治療3個月后患者基本表現(xiàn)為閉經(jīng)，VAS評分明顯低于治療前，臨床癥狀得到明顯改善。血清CA125水平可用于判斷或預測臨床藥物或手術治療的療效[8]，與子宮腺肌病的病變程度明顯相關。本研究中觀察組患者治療后血清CA125水平顯著下降，也證實了TCRE聯(lián)合LNG-IUS在治療子宮腺肌病方面具有良好的臨床療效。何淑明等研究報道，在放置LNG-IUS后，患者子宮體積明顯減小[9]。本研究中未見類似變化，這可能與隨訪時間、病例樣本量有關，還需進一步擴大樣本量和延長隨訪時間來驗證。雖然近年來臨床上針對LNG-IUS治療子宮腺肌病已有廣泛研究，但對其放置后出現(xiàn)的陰道淋漓出血情況尚缺乏有效對策[2-3]。有學者提出先使用促性腺激素釋放激素類似物(GnRHa)誘導子宮內(nèi)膜萎縮，再放置LNG-IUS的設想[10]。鄧姍等[11]的研究發(fā)現(xiàn)，GnRHa雖然使子宮內(nèi)膜在形態(tài)上萎縮，但尚存在功能性甾體激素受體，因此事先行GnRHa準備并不能有效改善患者放置后出血的癥狀。本研究結果顯示，TCRE聯(lián)合LNG-IUS可以很好地解決這一難題。

TCRE術后因宮腔內(nèi)環(huán)境處于急性炎癥期，即刻放置LNG-IUS可能引起無菌性炎癥甚至感染。我們曾嘗試在TCRE術后即刻放置LNG-IUS，效果并不理想。在術后1個月，患者宮腔內(nèi)尚未形成明顯粘連時放置LNG-IUS，既可以有效避開內(nèi)膜急性炎癥反應期，又在一定程度上起到了擴張宮腔、松解已有粘連的作用。本研究31例患者均于TCRE術后1個月放置LNG-IUS，臨床效果滿意。

綜上所述，TCRE聯(lián)合LNG-IUS治療子宮腺肌病療效顯著，可以有效防止單純放置LNG-IUS引起的淋漓出血，且安全性好，不良反應少，是一種有效的保守治療方法。

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(編輯：雷艷)

Clinical observation on hysteroscopic transcervical resection of endometrium combined with levonorgestrel-releasing intrauterine system in treatment of adenomyosis

LIU Xiao-dan1,LIN Hui1,WU Shu-zhen1,CHEN Chun-ying2(1.Department of Obstetrics and Gynecology,Dongfang Hospital,Dongfang Hainan 572600;2.Department of Obstetrics and Gynecology,People’s Hospital of Hainan Province,Haikou Hainan 570311,China)

Abstract:ObjectiveTo observe the effects of hysteroscopic transcervical resection of endometrium combined with levonorgestrel-releasing intrauterine system in the treatment of adenomyosis. MethodsClinical data of 62 cases with adenomyosis from January 2009 to January 2011 were randomly divided into 2 groups with 31 cases each.The observation group was given hysteroscopic transcervical resection of endometrium (TCRE) combined with levonorgestrel-releasing intrauterine system(LNG-IUS),the control group was given LNG-IUS.All patients were followed up in 0,1,3,6,12 months after treatmenting with LNG-IUS.The menstrual blood volume,score of VAS,volume of uterus,CA125 and the levels of serum reproductive hormone were analyzed before treatment and after treatment. ResultsAfter the therapy，the curative effects of controlling menorrhea were improved and the the observation group was significantly better than the control group(P<0.05).The VAS scores were significantly decreased after the therapy in the two groups, but there was no significant difference between the two groups (P<0.05).The level of CA125 in the observation group was significantly lower than the pretherapy,which was better than that in the control group (P<0.05). There was no significant difference between the two groups in the volume of uterus after treatment and the levels of serum FSH,LH,E2 and P(P>0.05). ConclusionIt is exact effect to treat adenomyosis by TCRE combined with LNG-IUS,which can prevent dripping bleeding induced by application of LNG-IUS effectively.

Keywords:hysteroscope;transcervical resection of endometrium;levonorgestrel-releasing intrauterine system;adenomyosis

[收稿日期]2014-12-20[修回日期] 2015-02-18

doi:10.11659/jjssx.06E014367

[中圖分類號]R713.4

[文獻標識碼]A

[文章編號]1672-5042(2015)02-0195-03