謝剛銀，李　強(qiáng)，余　琳　(.重慶市合川區(qū)人民醫(yī)院普通外科，重慶 4050；.重慶市合川區(qū)衛(wèi)生突發(fā)事件應(yīng)急辦公室，重慶 4050)

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危重患者血清中TNF-α和甲狀腺激素水平的變化及臨床意義

謝剛銀1，李強(qiáng)1，余琳2(1.重慶市合川區(qū)人民醫(yī)院普通外科，重慶 401520；2.重慶市合川區(qū)衛(wèi)生突發(fā)事件應(yīng)急辦公室，重慶 401520)

[摘要]目的了解危重患者應(yīng)激狀態(tài)下腫瘤壞死因子(TNF-α)和甲狀腺激素水平變化規(guī)律，并了解各項(xiàng)指標(biāo)與疾病預(yù)后的相關(guān)性。方法采用化學(xué)免疫分析法和雙抗體夾心ELISA法分別對(duì)102例危重患者和80例正常健康對(duì)照患者的甲狀腺激素水平、TNF-α水平進(jìn)行測(cè)定，對(duì)比危重組與正常健康對(duì)照組、危重組中MODS組與非MODS組及危重組中不同預(yù)后組間比較。結(jié)果危重組TT3、FT4、FT3水平均較對(duì)照組明顯降低(P<0.01)，TNF-α水平較對(duì)照組明顯升高(P<0.01)，隨著病情的加重而上述指標(biāo)變化更加明顯。存活組與死亡組比較，TT3與TNF-α在早期(第3～7天)具有顯著性差異(P<0.05)。MODS組與非MODS組比較，TT3、FT4、FT3、TNF-α水平具有顯著性差異(P<0.05)。結(jié)論危重患者的嚴(yán)重程度與預(yù)后，不僅與甲狀腺激素水平相關(guān)，而且與細(xì)胞炎性因子TNF-α密切相關(guān)，可作為判斷危重病患者病情、預(yù)后的重要指標(biāo)。

[關(guān)鍵詞]危重患者；腫瘤壞死因子α；甲狀腺激素

危重患者是指發(fā)生呼吸衰竭或其他重要臟器有嚴(yán)重?fù)p害的患者。創(chuàng)傷、感染、休克等危重患者往往處于嚴(yán)重的應(yīng)激狀態(tài)，引起內(nèi)分泌代謝紊亂和大量炎癥因子釋放，導(dǎo)致機(jī)體的細(xì)胞因子和激素水平發(fā)生變化，影響患者的預(yù)后[1-2]。腫瘤壞死因子(TNF-α)能夠調(diào)節(jié)炎癥反應(yīng)和免疫反應(yīng)相關(guān)基因，而甲狀腺激素水平變化，一直被認(rèn)為與疾病的嚴(yán)重程度相關(guān)[3]。2011年7月至2013年6月我院ICU科收治102例危重患者,本文回顧性分析其臨床資料，探討患者TNF-α、甲狀腺激素水平變化與疾病預(yù)后的關(guān)系。現(xiàn)報(bào)告如下。

1資料與方法

1.1臨床資料

研究對(duì)象為2011年7月至2013年6月我院ICU科收治的危重患者。入選標(biāo)準(zhǔn)：①全身炎癥反應(yīng)綜合征患者；②APACHE-Ⅱ≥8分。排除標(biāo)準(zhǔn)：①年齡小于18歲；②既往有甲狀腺功能亢進(jìn)或低下者，或其他內(nèi)分泌疾病；③合并免疫系統(tǒng)疾病長(zhǎng)期使用糖皮質(zhì)激素者；④2個(gè)月內(nèi)未服用影響甲狀腺激素水平的藥物；⑤妊娠。選擇符合標(biāo)準(zhǔn)的病例102例，其中男62例，女40例；年齡23～76歲，平均(56.3±7.8)歲。所患疾?。捍笫中g(shù)后肺部感染或呼吸衰竭52例，感染性休克12例，腦出血7例，心力衰竭11例，上消化道出血3例，各種晚期癌癥14例，其他3例。102例患者按照是否發(fā)生多器官功能障礙綜合征(multiple organ dysfunction syndrome，MODS)分為2組，MODS組48例，男29例，女19例，平均(55.6±6.7)歲；非MODS組54例，男33例，女21例，平均(56.8±7.9)歲。MODS診斷標(biāo)準(zhǔn)參照1997年Fry診斷標(biāo)準(zhǔn)的綜合修訂標(biāo)準(zhǔn)[4]。危重患者在研究期間死亡36例，存活66例，分別單獨(dú)歸為死亡組和存活組。健康體檢者80例作為對(duì)照組，無(wú)甲狀腺、腎上腺疾病，無(wú)心、腦、腎等器質(zhì)性疾病。

1.2方法

全部受試者清晨空腹，采肘部靜脈血送檢。甲狀腺激素水平測(cè)定采用化學(xué)免疫分析法(貝克曼庫(kù)爾特ACCESS-2化學(xué)發(fā)光免疫分析儀)及配套試劑(海爾施公司)，包括血清總?cè)饧谞钕僭彼?TT3)、游離三碘甲狀腺原氨酸(FT3)、游離甲狀腺素(FT4)、促甲狀腺激素(TSH)。TNF-α檢測(cè)采用腫瘤壞死因子雙抗體夾心ELISA法，試劑盒購(gòu)自美國(guó)TPI Inc公司，國(guó)內(nèi)分裝，操作人員嚴(yán)格按照說(shuō)明書執(zhí)行。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2結(jié)果

2.1危重組與對(duì)照組比較

危重組TT3、FT4、FT3水平均較對(duì)照組明顯降低(P<0.01)，TNF-α水平較對(duì)照組明顯升高(P<0.01)，TSH無(wú)明顯變化，見(jiàn)表1。

±s)

*：與對(duì)照組比較，P<0.01

2.2MODS組與非MODS組比較

MODS組TT3、FT4、FT3均較非MODS組下降(P<0.01)，MODS組的TNF-α水平較非MODS組升高(P<0.01)，TSH無(wú)明顯變化，見(jiàn)表2。

組別nTT3(μg/L)FT4(ng/L)FT3(ng/L)TSH(mIU/L)TNF-α((pg/mL))MODS組 540.52±0.23*9.78±3.14*1.32±0.34*2.77±0.6363.87±7.98*非MODS組480.77±0.2113.54±2.952.87±0.732.67±0.5243.02±4.52

*：與非MODS組比較，P<0.01

2.3存活組與死亡組比較

存活組恢復(fù)期患者TT3逐漸升高，分別與本組第1天、第3天、第7天患者TT3比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，而TNF-α則逐漸降低，第7天及恢復(fù)期與本組第1天、第3天患者TNF-α兩兩比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。死亡組第3天TT3、TNF-α與存活組比較，具有顯著性差異(P<0.05)，死亡組第7天TT3、FT4、FT3較存活組明顯降低(P<0.05)，死亡組第7天TNF-α較存活組明顯升高(P<0.05)。死亡組終末期各項(xiàng)指標(biāo)均較存活組有明顯異常(P<0.05)，見(jiàn)表3。

±s)

*：與本組其他時(shí)間比較，P<0.05；#：與存活組第1天和第3天比較，P<0.05；△：與存活組同期比較，P<0.05

2.4相關(guān)性分析

TT3、FT3與TNF-α呈負(fù)相關(guān)(r=-0.51，r=-0.58，P<0.01)，其余甲狀腺激素水平與TNF-α無(wú)相關(guān)性(圖1)。

3討論

危重患者應(yīng)激狀態(tài)下，下丘腦-垂體-甲狀腺軸受到影響，導(dǎo)致暫時(shí)性的甲狀腺功能異常。而臨床上并無(wú)甲狀腺疾病，為非甲狀腺激素綜合征(ESS)[5-6]。ESS的發(fā)生的原因：疾病狀態(tài)下，下丘腦-垂體-甲狀腺軸功能發(fā)生改變，垂體對(duì)T3、T4反應(yīng)能力下降；細(xì)胞因子TNF-α能抑制阻斷TSH對(duì)甲狀腺細(xì)胞的激發(fā)作用；應(yīng)激狀態(tài)下，肝臟產(chǎn)生甲狀腺球蛋白的能力受到抑制，甲狀腺激素與甲狀腺結(jié)合球蛋白的結(jié)合能力受到影響，使TT3濃度下降，而FT3、FT4不受甲狀腺激素結(jié)合蛋白的影響，能夠直接反映甲狀腺功能的狀態(tài)，且特異性高于血清總T3，所以也測(cè)定FT3、FT4水平。血清T3參與機(jī)體的分解代謝，危重患者機(jī)體出現(xiàn)自我保護(hù)機(jī)制，機(jī)體代謝能力下調(diào)，故血清T3水平下降[7]；另外，危重患者機(jī)體營(yíng)養(yǎng)代謝狀況較差，甲狀腺球蛋白、白蛋白下降，而且T4清除速率加快，也可引起T3、T4水平下降。危重狀態(tài)下，患者處于缺氧及腦部神經(jīng)元等受到損傷，使下丘腦-垂體-甲狀腺軸功能受損，TSH分泌減少，同時(shí)腎上腺皮質(zhì)系統(tǒng)受到刺激，皮質(zhì)醇釋放及合成增加[8]，使得TSH釋放受到顯著抑制，故TSH無(wú)顯著的變化。本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，危重組TT3、FT4、FT3水平均明顯降低，TSH無(wú)明顯變化，這與以上研究結(jié)果一致。

圖1　TT3、FT3與TNF-α的相關(guān)性散點(diǎn)圖

王顯鶴等[9]研究發(fā)現(xiàn)危重新生兒血清T3(0.786±0.079) nmol/L，F(xiàn)T3(2.728±0.118) nmol/L均低于正常，病情越重，T3，F(xiàn)T3值降低越明顯。張薇等[10]報(bào)告血清TT3、TT4水平與心功能分級(jí)密切相關(guān),尤其是TT3(0.79±0.02) nmol/L在心衰危重患者時(shí)有不同程度下降,病情嚴(yán)重時(shí)可同時(shí)伴有TT4(78.5±20.1)nmol/L水平下降。研究提示甲狀腺激素水平可以在一定程度上反映病情的預(yù)后，而TT3則可以作為早期監(jiān)測(cè)危重患者病情的指標(biāo)[11-12]。本研究MODS組均較非MODS組TT3、FT4、FT3明顯下降，說(shuō)明甲狀腺激素水平反映病情嚴(yán)重程度。存活組患者TT3、FT4、FT3水平隨著病情的好轉(zhuǎn)逐漸升高，且TT3水平具有顯著性的升高。死亡組患者TT3、FT4、FT3水平隨著病情的惡化逐漸降低，提示機(jī)體處于嚴(yán)重應(yīng)激反應(yīng)過(guò)程中，多種因素共同作用阻礙甲狀腺激素的合成與釋放。

TNF-α是一種炎癥細(xì)胞因子，具有廣泛的生物活性作用，當(dāng)單核-巨噬細(xì)胞為主的網(wǎng)狀內(nèi)皮細(xì)胞系統(tǒng)激活時(shí)，TNF-α釋放大量增加，誘發(fā)全身炎癥反應(yīng)，一旦炎癥反應(yīng)失控，將不可避免地導(dǎo)致MODS[13-14]。TNF-α的產(chǎn)生過(guò)多往往提示病情危重[15]，本研究發(fā)現(xiàn)，TSH在終末期表現(xiàn)為顯著性差異，這可能與TNF-α抑制阻斷TSH激發(fā)作用相關(guān)[16-17]。危重患者TNF-α水平明顯升高，且隨著病情的加重，TNF-α明顯升高，而且預(yù)后不良組TNF-α明顯較存活組升高，說(shuō)明TNF-α對(duì)病情轉(zhuǎn)歸有重要影響。

總之，危重患者的嚴(yán)重程度與預(yù)后，不僅與甲狀腺激素水平相關(guān)，而且與細(xì)胞炎性因子TNF-α密切相關(guān)，可作為判斷危重病患者病情、預(yù)后的重要指標(biāo)。

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(編輯：左艷芳)

Changes and clinical significance of serum thyroid hormone and TNF-α in severe patients

XIE Gang-yin,LI Qiang,YU Lin(1.Department of General Surgery,Hechuan District People’s Hospital,Chongqing 401520；2.Office of Health Emergency，Hechuan District of Chongqing Health Bureau，Chongqing 401520,China)

Abstract：ObjectiveTo explore the changes of thyroid hormone and TNF-α in severe patients which occurring under critical illness and to explore the interrelation of these endocrine factors in order to direct clinical therapy. MethodsSerum thyroid hormone and TNF-α in 102 severe patients and 80 healthy volunteers were detected by radioimmunoassay and enzymoimmunoassay.The results were analyzed and compared with normal subjects,groups of different prognosis,MODS group and no MODS group. ResultsTT3，F(xiàn)T4，F(xiàn)T3 levels in severe patients were lower than that in normal subjects(P<0.01),By contrast,TNF-α level were significantly higher than that of control group(P<0.01).As the situation became worse,the above changes were more obvious in severe patients as compared with normal subjects.For TT3 and TNF-α level,the differences in the early stages of the disease (3～7rd) in the survival group and death group were significant(P<0.05).Compared with non-MODS group,TT3,FT4,FT3 and TNF-α changed significantly in MODS group(P<0.05). ConclusionTNF-α and thyroid hormone levels play important roles in the severe patients．The changes of TNF-α and thyroid hormone levels can be used for severe patients prediction and treatment．

Keywords:severe patients;TNF-α;thyroid hormone

[收稿日期]2014-12-05[修回日期] 2014-12-28

doi:10.11659/jjssx.09E014021

[中圖分類號(hào)]R459.7

[文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼]A

[文章編號(hào)]1672-5042(2015)02-0146-04