付萬壘，郭喬楠　(第三軍醫(yī)大學新橋醫(yī)院病理科，重慶 400037)

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食管顆粒細胞瘤臨床病理分析

付萬壘，郭喬楠(第三軍醫(yī)大學新橋醫(yī)院病理科，重慶 400037)

[摘要]目的探討食管顆粒細胞瘤的病理形態(tài)、診斷、鑒別診斷及預后。方法回顧性分析我院2008年至2014年7例經(jīng)病理診斷為食管顆粒細胞瘤患者的臨床資料。采用常規(guī)HE染色及免疫組化法分析7例食管顆粒細胞瘤的病理特征及與臨床資料間的關系。結(jié)果7例患者腫瘤均位于食管黏膜下層，呈灰白至灰黃色，結(jié)節(jié)狀，無包膜；直徑0.4～1.0 cm。鏡下：腫瘤細胞呈圓形、多邊形或梭形，胞質(zhì)豐富呈嗜酸性顆粒狀，細胞核小，核仁不明顯，大多位于中央，未見核分裂像。免疫組化：腫瘤細胞S-100、CD68和NSE陽性，SMA、desmin、CK、CD34、CD117、DOG 1、HMB45陰性，Ki-67低表達。組織化學：PAS陽性。7例全部為良性腫瘤，隨訪8個月至6年，無復發(fā)病例。結(jié)論食管顆粒細胞瘤是比較少見的軟組織腫瘤，多位于食管中下段，絕大多數(shù)為良性腫瘤，預后較好，確診依賴于病理診斷。

[關鍵詞]食管顆粒細胞瘤；病理分析；診斷；鑒別診斷

顆粒細胞瘤是一種非常少見的軟組織腫瘤，可在人體的任何部位發(fā)生，舌部最為好發(fā)，其次是皮膚和皮下組織，發(fā)生于消化道者僅占8%，其中發(fā)生于食管的顆粒細胞瘤占2%，多位于食管中下段[1-3]。我們收集了7例食管顆粒細胞瘤的病理資料，結(jié)合文獻復習探討該瘤的臨床病理學特征,現(xiàn)報告如下。

1資料與方法

1.1臨床資料

2008年至2014年在我院病理科診斷為食管顆粒細胞瘤病例有7例，其中男3例，女4例，平均年齡46.9歲，主要臨床表現(xiàn)為反復上腹部脹痛不適，伴反酸、噯氣。電子胃鏡檢查示食管中下段黏膜下局限性隆起性腫塊，邊界比較清楚，均行電子內(nèi)窺鏡下腫瘤切除。

1.2方法

切除的腫瘤標本經(jīng)4%中性甲醛固定，常規(guī)脫水，石蠟包埋，3 μm連續(xù)切片。行HE染色，光鏡下觀察；另行免疫組化EliVision兩步法染色。所用抗體S-100、PAS、NSE、CD68，SMA、desmin、DOG 1、CD117、CD34、HMB45，Ki-67均購自福州邁新生物技術(shù)開發(fā)有限公司，均為即用型抗體。組織化學PAS染色操作過程按糖原試劑盒說明書進行。抗原修復除CK為胃酶修復，SMA未修復外，其余指標均采用高溫高壓抗原修復；DAB顯色；用PBS液代替一抗做陰性對照，已知陽性片做陽性對照，操作過程均按說明書進行。

2結(jié)果

患者隨訪時間為8個月至6年，無復發(fā)病例。

2.1巨檢

本組7例腫瘤組織均位于食管鱗狀上皮黏膜下，呈圓形、卵圓形，表面灰白至灰黃色、光滑，但無包膜；直徑0.4～1.0 cm。切面呈灰白灰黃色，實性，質(zhì)地中等，呈均質(zhì)狀。

2.2鏡檢

腫瘤細胞排列緊密，呈巢狀，片狀或條索狀，細胞間界限不清，間質(zhì)較少；瘤細胞體積較大呈多邊形、圓形或梭形，胞質(zhì)豐富呈嗜酸性顆粒狀，細胞核小，大多位于中央，核仁不明顯，未見核分裂像(圖1a)。

2.3免疫組化染色及組織化學染色

本組7例腫瘤細胞S-100(圖1b)、NSE(圖1c)、CD68(圖1d)均彌漫強(+)，腫瘤細胞間質(zhì)CD34(+)；SMA、desmin、CK、CD117、DOG 1、HMB45(-)，有6例Ki-67指數(shù)小于1%，1例Ki-67指數(shù)約2%。本組7例中5例行特殊染色PAS，均可見胞質(zhì)內(nèi)顆粒狀紅染(+)。

a:腫瘤位于黏膜下層(HE×10)；b:腫瘤細胞彌漫S-100(+)，(EliVision法×20)；c: 腫瘤細胞彌漫NSE(+)，(EliVision法×20)；d:腫瘤細胞彌漫CD68(+)，(EliVision法×20)

圖1食管顆粒細胞瘤

3討論

食管顆粒細胞瘤是非常少見的一種軟組織腫瘤，以中下段食管好發(fā)。本組7例中6例位于食管中下段，僅1例位于上段，與文獻報道相符。食管顆粒細胞瘤的臨床表現(xiàn)缺乏特異性，與食管發(fā)生的平滑肌瘤、間質(zhì)瘤或其他良性占位性病變引起的消化道的癥狀相似，常表現(xiàn)為上腹部脹痛不適，反酸，噯氣。本文7例均有消化道癥狀，以間斷性上腹部脹痛不適為主，偶有反酸、噯氣；其中1例有吞咽不暢。食管顆粒細胞瘤生長緩慢，內(nèi)鏡下表現(xiàn)為結(jié)節(jié)狀或無蒂的息肉狀，與食管常發(fā)的黏膜下平滑肌瘤和間質(zhì)瘤無法鑒別，臨床常統(tǒng)稱為食管隆起性病變。本組7例中有6例臨床診斷為食管隆起性病變，1例為平滑肌瘤。

食管顆粒細胞瘤體瘤直徑多小于2 cm，呈灰白色至灰黃色實性結(jié)節(jié)，常位于黏膜下，邊界不清，可浸潤?quán)徑つ雍图印ｇR下表現(xiàn)為巢狀、條索狀或成片排列，腫瘤細胞呈多邊形、圓形或梭形，有的呈合體狀，細胞間界限不清；瘤細胞一般體積較大，大小有差異，細胞質(zhì)豐富，其內(nèi)含有嗜酸性顆粒；瘤細胞核小、深染，多位于細胞中央；無明顯核分裂像，少數(shù)核增大，顯異型，但是這并不是惡性指證。在病理組織學上良性顆粒細胞瘤和惡性顆粒細胞瘤(malignant granular cell tumor，MGCT)存在一定重疊，到目前為止尚無明確診斷良、惡性顆粒細胞瘤的組織學標準。Gamboa[4]曾將MGCT分為2組，一組臨床上呈惡性，但組織學上卻呈現(xiàn)“良性”形態(tài)(Gamboa I型)；另一組是臨床上為惡性，組織學上也是惡性形態(tài)(Gamboa II型)。但是2組的預后未見明顯差異。多數(shù)學者認為以下幾個指標對鑒別顆粒細胞的良惡性有重要價值：腫瘤性的壞死、細胞形態(tài)呈梭形、空泡狀核、核仁明顯、核分裂像較多(5個/50HPF或2個/10HPF)、高核質(zhì)比和細胞的多形性。如果上述條件滿足3個或以上者，則可診斷為惡性顆粒細胞瘤；若僅符合1或2個者，則應診斷為非典型性顆粒細胞瘤；上述特征均無者應診斷為良性[5-8]。Gamboa II型診斷比較容易，但Gamboa I型的診斷卻非常困難，長期以來一直未見明確的診斷標準。如果腫瘤生長較快、核分裂像大于2個/10HPF、直徑大于5 cm、又有腫瘤組織壞死，特別是腫瘤出現(xiàn)轉(zhuǎn)移時，則提示為惡性顆粒細胞瘤[9]。有文獻報道[10]：發(fā)生于食管的顆粒細胞瘤幾乎都是良性。本組7例均無上述惡性指標，7病例均S-100蛋白彌漫胞質(zhì)強陽性，NSE、CD68和PAS陽性，而SMA、desmin、CK、CD34、CD117、DOG 1、HMB45均為陰性，有6例Ki-67指數(shù)小于1%，1例Ki-67指數(shù)約2%，診斷為良性顆粒細胞瘤有明確指標。

發(fā)生于食管的顆粒細胞瘤的診斷需與以下腫瘤進行鑒別。①平滑肌瘤。平滑肌瘤雖然在臨床癥狀、胃鏡檢查及大體形態(tài)不能與食管顆粒細胞瘤鑒別，但病理上一般不難鑒別。如果平滑肌瘤的瘤細胞發(fā)生上皮樣改變時，胞質(zhì)豐富且呈嗜酸性，需要和顆粒細胞瘤鑒別。一般上皮樣平滑肌瘤的瘤細胞胞質(zhì)內(nèi)嗜酸性顆粒不如顆粒細胞瘤明顯，且?？梢姷骄哂袟U狀核的較典型的平滑肌細胞區(qū)域。免疫標記平滑肌瘤desmin和SMA陽性，而S-100陰性，與顆粒細胞瘤相反。②黃色瘤。黃色瘤與顆粒細胞瘤均為細胞質(zhì)豐富的具有上皮樣細胞形態(tài)的腫瘤，胞質(zhì)內(nèi)富含嗜酸性顆粒，有時易混淆；但是黃色瘤的瘤細胞胞質(zhì)內(nèi)顆粒一般比較小，嗜酸性不強，且時?？梢姷捷^大的空泡，且脂肪染色陽性，免疫組化S-100陰性，而顆粒細胞瘤S-100陽性，脂肪染色陰性。③橫紋肌瘤。該腫瘤與顆粒細胞瘤的胞質(zhì)內(nèi)均有較明顯的嗜酸性顆粒，形態(tài)學比較相似，但是橫紋肌瘤胞質(zhì)內(nèi)富含糖原，經(jīng)淀粉酶消化的PAS染色(PAS-D)為陰性，而且光鏡下常見橫紋，而顆粒細胞瘤PAS-D為陽性，而且無橫紋。2種腫瘤來源不同免疫組化有助于鑒別，顆粒細胞瘤神經(jīng)源性標記S-100陽性，肌源性標記desmin和MyoD1陰性，而橫紋肌瘤免疫組化標記則相反。④上皮樣間質(zhì)瘤。上皮樣間質(zhì)瘤與顆粒細胞瘤一樣均可出現(xiàn)多角形的上皮樣區(qū)域和梭形細胞區(qū)，但是前者的瘤細胞境界一般比較清楚，胞質(zhì)嗜酸性染色比后者淡。雖然部分顆粒細胞瘤可以出現(xiàn)CD117弱陽性，而且伴有神經(jīng)分化的間質(zhì)瘤也可以局部表達S-100蛋白,但是組合性免疫組化標記(如DOG 1、CD34、CD117、NSE、CD68、S-100、Nestin等)，及組織化學PAS-D的染色可以將二者區(qū)分開來。⑤神經(jīng)鞘瘤。該腫瘤主要由梭形細胞構(gòu)成，有時瘤細胞也可呈上皮樣，胞質(zhì)內(nèi)富含嗜酸性顆粒狀改變，而且S-100蛋白為陽性，與顆粒細胞瘤需要鑒別。但是良性神經(jīng)鞘瘤上皮樣改變一般比較局限，仍可見到典型神經(jīng)鞘瘤的Antoni A區(qū)和B區(qū)結(jié)構(gòu)；神經(jīng)鞘瘤表面有完整包膜，消化道的神經(jīng)鞘瘤雖無包膜，但多數(shù)病例于腫瘤的周圍?？梢姷搅馨徒M織組成的淋巴細胞套，時常見生發(fā)中心形成，PAS-D為陰性，可以鑒別。⑥惡性黑色素瘤。惡性黑色素瘤與顆粒細胞瘤一樣S-100均為陽性，但是前者鏡下腫瘤細胞異型性較大，黑色素比較常見，而后者鏡下形態(tài)一般較溫和，核分裂像非常少見或無。惡性黑色素瘤除了S-100陽性外，CD117、melanA和HMB45也陽性，而顆粒細胞瘤陰性。

食管顆粒細胞瘤具有良好的生物學行為。對于直徑小于2 cm的腫瘤，且未侵及肌層者，Yasuda等[11]認為均可以采用內(nèi)鏡黏膜切除術(shù)(endoscopic mucosoal resection，EMR)進行治療。對于直徑大于2 cm的腫瘤，Hülagü等[12]認為內(nèi)窺鏡黏膜下剝除術(shù)(endoscopic submusosal dissection，ESD)能夠達到更精確安全的腫瘤切除。本組7例，直徑均小于1.0 cm，形態(tài)學均未達到惡性指標，且都采用EMR術(shù)進行治療，術(shù)后隨訪8個月至6年無復發(fā)，效果比較理想。

惡性顆粒細胞瘤是一種高度惡性的腫瘤，可能是最少見的軟組織惡性腫瘤，約占所有顆粒細胞瘤的1%～2%，雖然惡性顆粒細胞瘤極為罕見，但是食管發(fā)生的惡性顆粒細胞瘤仍有報道[13-14]。有文獻[8，15]顯示：已診斷的附有隨訪記錄的90例惡性顆粒細胞瘤中，31(34%)例局部復發(fā)，56(62%)例轉(zhuǎn)移，可以遠處轉(zhuǎn)移，34例(38%)死于腫瘤，其平均生存期為2.5年。有文獻報道[16-18]，放療和化療并不能顯著改善惡性顆粒細胞瘤的臨床病程。目前，局部廣泛切除，必要時行區(qū)域淋巴結(jié)清掃仍然為最主要的治療手段。

綜上所述，雖然良性顆粒細胞瘤生物學行為良好，治愈率高，預后好；但是由于存在Gamboa I型惡性顆粒細胞瘤，形態(tài)學與良性顆粒細胞無法鑒別，因此對所有顆粒細胞瘤都應隨訪。

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(編輯：左艷芳)

Clinic opathologic analysis of granular cell tumor of esophagus

FU Wan-lei，GUO Qiao-nan(Department of Pathology，Xinqiao Hospital，Third Military Medical University，Chongqing 400037，China)

Abstract：ObjectiveTo investigate the pathological feathers，diagnosis，differential diagnosis and prognosis of esophageal granular cell tumor. MethodsThe data of seven patients of esophageal granular cell tumor diagnosed from 2008 to 2014 in our hospital were analyzed.Seven cases of esophageal granular cell tumor were studied by hematoxylin-eosin and EliVision immunohistochemical staining，the clinical and pathological feathers were analyzed with review of the literatures. ResultsThe pathological feathers of seven cases were very typical.The tumors located in the submucosa，and showed gray to grayish yellow，nodular，with no capsule.The size of these tumors ranged from 0.4～1.0 cm in diameter.Microscopically，the tumor cells were round，polygonal or spindle with small central nuclei and rich eosinophilic granules cytoplasm，the nucleolus could not be easily seen.Immunohistochemical stain showed that the tumor cells were positive for S-100，CD68 and NSE，but negative for SMA，Desmin，CK，CD34，CD117，DOG1，HMB45.The proportion of Ki-67 positive cells was very low.Histochemical stain showed that the tumor cells were positive for PAS.All 7 cases were benign，and the follow-up time was from 8 months to 6 years without recurrence in patients. ConclusionGranular cell tumor of esophagus is very rare in soft tissue tumors，most of which are benign and located in the middle and lower segment of esophagus.The tumor has a better prognosis.The definite diagnosis should depend on the pathological diagnosis.

Keywords:granular cell tumor of esophagus;pathological analysis；diagnosis;differential diagnosis

[收稿日期]2014-12-21[修回日期] 2014-12-30

[通訊作者]郭喬楠，E-mail：qiaonan85@263.net

doi:10.11659/jjssx.12E014045

[中圖分類號]R730.21；R735.1

[文獻標識碼]A

[文章編號]1672-5042(2015)02-0132-03