羅益濱，顧慶國(guó)，王占超，王新偉　(第二軍醫(yī)大學(xué)附屬上海長(zhǎng)征醫(yī)院脊柱一科，上海200003)

·教學(xué)實(shí)踐·

骨科亞學(xué)科輪轉(zhuǎn)在研究生骨科教育中的應(yīng)用初探

羅益濱，顧慶國(guó)，王占超，王新偉(第二軍醫(yī)大學(xué)附屬上海長(zhǎng)征醫(yī)院脊柱一科，上海200003)

[摘要]目的探索骨科亞學(xué)科輪轉(zhuǎn)的臨床教學(xué)模式在研究生骨科教育中的作用。方法隨機(jī)選擇本院2011 級(jí)、2012級(jí)骨科研究生各30名，2011級(jí)研究生未采用亞學(xué)科輪轉(zhuǎn)教學(xué)模式，只進(jìn)行本亞學(xué)科的臨床輪轉(zhuǎn)，2012級(jí)采用每個(gè)亞學(xué)科為期2個(gè)月的輪轉(zhuǎn)。臨床教學(xué)結(jié)束后，對(duì)2組學(xué)生的考核成績(jī)進(jìn)行對(duì)比分析，并于教學(xué)結(jié)束后對(duì)2組學(xué)生就教學(xué)滿意度進(jìn)行問(wèn)卷調(diào)查。結(jié)果2組學(xué)生的臨床考核成績(jī)及對(duì)所接受的臨床教學(xué)模式的滿意度差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。結(jié)論采用骨科亞學(xué)科輪轉(zhuǎn)的臨床教學(xué)模式對(duì)提高學(xué)生的骨科理論知識(shí)、臨床技能、病例分析能力等方面有很大幫助，并且該教學(xué)模式比傳統(tǒng)教學(xué)模式更能讓學(xué)生滿意。

[關(guān)鍵詞]亞學(xué)科；骨科；脊柱外科；研究生教育；教學(xué)改革

我院脊柱外科早在九十年代即對(duì)骨科進(jìn)行了亞學(xué)科的劃分：即分為脊柱外科、關(guān)節(jié)外科、創(chuàng)傷外科，后期又發(fā)展了骨腫瘤科。專(zhuān)業(yè)的細(xì)分對(duì)學(xué)科的發(fā)展極為有利，能讓專(zhuān)科朝著更加深入的方向前進(jìn)，但這對(duì)亞學(xué)科的研究生系統(tǒng)學(xué)習(xí)全面的骨科學(xué)知識(shí)卻有弊端[1]。目前大部分醫(yī)學(xué)研究生進(jìn)行半年基本課程學(xué)習(xí)，1年實(shí)驗(yàn)，1年臨床工作，最后半年準(zhǔn)備論文。在有限的時(shí)間內(nèi)，往往只學(xué)習(xí)了很片面的亞學(xué)科手術(shù)和臨床病例。脊柱科的學(xué)生不懂簡(jiǎn)單的四肢骨折處理流程，骨腫瘤科的學(xué)生只知道腫瘤切除的術(shù)式，但對(duì)基本的關(guān)節(jié)體格檢查不甚了解，亞學(xué)科之間的“門(mén)戶”似乎成為了阻礙骨科研究生成長(zhǎng)的壁壘[2-3]。為打破這一桎梏，我們連同外科教研室、學(xué)校培養(yǎng)處等單位對(duì)臨床培養(yǎng)模式進(jìn)行重新設(shè)計(jì)，取得了良好的效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1資料與方法

1.1研究對(duì)象

隨機(jī)抽取2011 級(jí)、2012級(jí)骨科研究生各30名，2011級(jí)研究生未采用亞學(xué)科輪轉(zhuǎn)教學(xué)模式，2012級(jí)均進(jìn)行了每個(gè)骨科亞學(xué)科為期2個(gè)月的輪轉(zhuǎn)。學(xué)生的考核成績(jī)、教學(xué)滿意度調(diào)查等資料為主要分析內(nèi)容。

1.2教學(xué)方法

每名2012級(jí)學(xué)生在創(chuàng)傷、脊柱、關(guān)節(jié)、腫瘤等4個(gè)專(zhuān)科各進(jìn)行2個(gè)月的輪轉(zhuǎn)，輪轉(zhuǎn)內(nèi)容為病床管理、病歷書(shū)寫(xiě)、學(xué)術(shù)報(bào)告、論文撰寫(xiě)、值班交班等。臨床輪轉(zhuǎn)結(jié)束后2011級(jí)和2012級(jí)學(xué)生均進(jìn)行中期考核，考核內(nèi)容有外科總論、骨科總論、臨床技能、病歷書(shū)寫(xiě)、病例分析等?？荚囶}目來(lái)自我校研究生題庫(kù)，隨機(jī)抽取，考前無(wú)題目泄露等問(wèn)題，前后屆次的學(xué)生均無(wú)法獲得題目交流。

1.3結(jié)果評(píng)價(jià)

將2012級(jí)骨科研究生所獲得的成績(jī)與2011級(jí)進(jìn)行對(duì)比分析。在臨床教學(xué)及考核結(jié)束后，進(jìn)行無(wú)記名問(wèn)卷調(diào)查，對(duì)2012級(jí)學(xué)生進(jìn)行教學(xué)滿意度測(cè)評(píng)，測(cè)評(píng)表內(nèi)容每屆學(xué)生均一致。

1.4統(tǒng)計(jì)方法

應(yīng)用SPSS 17. 0 統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行秩和檢驗(yàn)和χ2檢驗(yàn)。

2結(jié)果

2.1臨床考核成績(jī)比較

2011級(jí)和2012級(jí)學(xué)生一般情況中，平均年齡、應(yīng)屆學(xué)生比例等方面無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P<0.05)，研究基線基本一致，見(jiàn)表1。經(jīng)過(guò)骨科亞學(xué)科輪轉(zhuǎn)后，除病例書(shū)寫(xiě)2組無(wú)明顯差異外，在外科總論、臨床技能、骨科理論、病例分析等考核中，2012級(jí)學(xué)生成績(jī)提高幅度較大，較2011級(jí)學(xué)生有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P<0.05)，見(jiàn)表1。

表1　2組學(xué)生基線資料及臨床考核成績(jī)比較

*:與2011 級(jí)學(xué)生比較，P<0.05

2.2教學(xué)方法滿意度比較

對(duì)2011級(jí)行傳統(tǒng)教學(xué)法(未行骨科亞學(xué)科輪轉(zhuǎn))和2012級(jí)行骨科亞學(xué)科輪轉(zhuǎn)的學(xué)生進(jìn)行教學(xué)滿意度調(diào)查，分為4個(gè)滿意度，即很滿意、滿意、一般、不滿意?；厥照{(diào)查表60份，回收率100%。對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行經(jīng)秩和檢驗(yàn)，Z=-2.259，P<0.05，具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。從表2可以看出，2011級(jí)滿意及很滿意比例為60%(18/30)，2012級(jí)滿意及很滿意比例為86.6%(26/30)，2012級(jí)研究生學(xué)生對(duì)亞學(xué)科輪轉(zhuǎn)的教學(xué)模式比2011級(jí)學(xué)生之于傳統(tǒng)教學(xué)模式滿意度明顯提高，2者比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

表2　2組學(xué)生教學(xué)方法滿意度比較[例(%)]

3討論

總體而言，骨科亞學(xué)科的劃分對(duì)各專(zhuān)業(yè)的深入研究很有好處，如有助于診治與護(hù)理的規(guī)范化管理，讓臨床醫(yī)師學(xué)有專(zhuān)攻，提高醫(yī)療工作質(zhì)量，并且也是學(xué)科發(fā)展的大趨勢(shì)[4]。目前國(guó)內(nèi)諸多三甲醫(yī)院進(jìn)行了骨科亞學(xué)科的分科，通常分為脊柱、創(chuàng)傷、關(guān)節(jié)、腫瘤4個(gè)。有的醫(yī)院甚至將創(chuàng)傷骨科還細(xì)分為手足外科、骨盆創(chuàng)傷、四肢骨折等，專(zhuān)科的細(xì)分滿足了患者精細(xì)化、專(zhuān)業(yè)化的治療要求[5]。但對(duì)于剛接觸臨床的研究生來(lái)說(shuō)，分科太細(xì)不能滿足對(duì)他們的教學(xué)目的。研究生教育一定程度上既是本科通科教育的縱向延伸，又是對(duì)二級(jí)學(xué)科知識(shí)的橫向補(bǔ)充，既要求對(duì)研究生進(jìn)行專(zhuān)科培訓(xùn)，更在一定程度上要求學(xué)生對(duì)相關(guān)領(lǐng)域有所拓展[6]。通過(guò)骨科亞學(xué)科輪轉(zhuǎn)，我們發(fā)現(xiàn)如下幾點(diǎn)有益于研究生教育的經(jīng)驗(yàn)。

3.1骨科亞學(xué)科輪轉(zhuǎn)對(duì)研究生教育的作用

骨創(chuàng)傷科是所有骨科學(xué)科的基礎(chǔ)。具備扎實(shí)的骨創(chuàng)傷救治經(jīng)驗(yàn)是成為一名骨科醫(yī)師的必經(jīng)之路[7]。目前的醫(yī)學(xué)本科教育多采用“4+1”的模式，即4年理論學(xué)習(xí)加1年臨床實(shí)習(xí)，但往往很多學(xué)生把1年珍貴的臨床實(shí)習(xí)時(shí)間用在考研復(fù)習(xí)、找工作上，沒(méi)有真正掌握臨床知識(shí)和技能[8]。進(jìn)入研究生階段后，相當(dāng)多的學(xué)生毫無(wú)創(chuàng)傷骨科臨床經(jīng)驗(yàn)，對(duì)骨科亞學(xué)科的臨床工作更是陌生。本研究表明骨創(chuàng)傷科輪轉(zhuǎn)，對(duì)研究生有著夯實(shí)理論基礎(chǔ)、掌握骨科手術(shù)技術(shù)等有著至關(guān)重要的作用，經(jīng)過(guò)創(chuàng)傷科培訓(xùn)的研究生均表示得到了充分鍛煉和提高。

骨腫瘤科是骨科發(fā)展勢(shì)頭迅猛的亞學(xué)科之一。骨腫瘤患者的診斷、外科治療的理念、手術(shù)技巧、化療藥物的使用等對(duì)骨科其他骨科亞學(xué)科有十分重要的借鑒意義[9]。在對(duì)本組研究生的調(diào)查中，許多學(xué)生都反應(yīng)經(jīng)過(guò)骨腫瘤科輪轉(zhuǎn)后，增強(qiáng)了許多重要知識(shí)的補(bǔ)充。尤其是在初診患者的鑒別診斷時(shí)，具備一定的骨腫瘤知識(shí)有助于規(guī)避很多誤診的風(fēng)險(xiǎn)。本組研究中，僅病例討論這一考核環(huán)節(jié)便可以看出，經(jīng)過(guò)骨腫瘤科輪轉(zhuǎn)的研究生較沒(méi)有輪轉(zhuǎn)該學(xué)科的研究生發(fā)言明顯活躍，臨床思維能力大大增加。

關(guān)節(jié)外科是骨科亞學(xué)科中較為靈活的一科，關(guān)節(jié)病的治療以提高患者的生活質(zhì)量為主，這個(gè)理念和創(chuàng)傷、脊柱等差別較大。關(guān)節(jié)外科中的生存質(zhì)量分析、抗凝藥物使用策略、關(guān)節(jié)軟骨修復(fù)、關(guān)節(jié)鏡的手術(shù)指征、止痛策略等內(nèi)容的學(xué)習(xí)，對(duì)培養(yǎng)研究生綜合素質(zhì)有較好的作用[10]。本組研究中的學(xué)生經(jīng)過(guò)2個(gè)月的關(guān)節(jié)外科輪轉(zhuǎn)后，對(duì)原本陌生的這一學(xué)科有了更深的認(rèn)識(shí)，對(duì)四肢關(guān)節(jié)的查體等得到了強(qiáng)化練習(xí)。

脊柱外科是骨科中風(fēng)險(xiǎn)較大，病情復(fù)雜突變，圍手術(shù)期并發(fā)癥多的亞學(xué)科。欠缺骨科基礎(chǔ)的醫(yī)學(xué)生短期內(nèi)難以掌握，我院對(duì)脊柱外科的輪轉(zhuǎn)要求較高，沒(méi)有本科生擔(dān)任這住院醫(yī)師，全部采用具備執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格的碩士或博士研究生或者規(guī)范化培訓(xùn)醫(yī)師進(jìn)行臨床輪轉(zhuǎn)和實(shí)習(xí)，由帶教老師和導(dǎo)師進(jìn)行全程跟蹤指導(dǎo)[11]。脊柱外科的圍手術(shù)期管理，特別是頸椎外傷伴截癱的患者、常見(jiàn)頸腰椎病的診治、脊柱結(jié)核與感染等對(duì)研究生的臨床學(xué)習(xí)有著很好的鍛煉機(jī)會(huì)[12]。來(lái)脊柱外科輪轉(zhuǎn)的研究生在結(jié)束學(xué)習(xí)以后，感受到了脊柱外科的嚴(yán)謹(jǐn)與精細(xì)，在神經(jīng)系統(tǒng)查體、體征、讀片能力等方面的能力要稍強(qiáng)于未輪轉(zhuǎn)的學(xué)生。

骨科亞學(xué)科輪轉(zhuǎn)有助于學(xué)生全面掌握知識(shí)，為今后的職業(yè)定向打下基礎(chǔ)。醫(yī)學(xué)專(zhuān)業(yè)不同于其他社會(huì)職業(yè)，醫(yī)學(xué)生對(duì)專(zhuān)業(yè)對(duì)口度有更高的要求，從事和所學(xué)專(zhuān)業(yè)不同的專(zhuān)業(yè)十分困難。骨科亞學(xué)科的輪轉(zhuǎn)學(xué)習(xí)能幫助學(xué)生對(duì)骨科各亞學(xué)科有感性的認(rèn)識(shí)，熟悉必備的技能和臨床思維，避免將來(lái)工作定科一旦進(jìn)入與所學(xué)亞學(xué)科相悖時(shí)一時(shí)無(wú)所適從[13-14]。

3.2對(duì)骨科亞學(xué)科輪轉(zhuǎn)模式的其他思考

本研究不足之處。首先，無(wú)法細(xì)分哪個(gè)亞學(xué)科對(duì)研究生的影響更大，在今后的教學(xué)模式研究中，我們將進(jìn)行更加深入的考量，如編寫(xiě)相應(yīng)亞學(xué)科輪轉(zhuǎn)的問(wèn)卷表等。其次，骨科由于專(zhuān)業(yè)特點(diǎn)，研究生全為男學(xué)生，結(jié)果可能存在一定的偏倚。再次，囿于教學(xué)倫理的限制，我們只能對(duì)兩個(gè)不同年級(jí)的學(xué)生進(jìn)行對(duì)比研究，結(jié)果可能存在一定的偏倚。

實(shí)施本研究方法時(shí)要注意避免輪轉(zhuǎn)時(shí)流于形式，走走過(guò)場(chǎng)。部分研究生在安排骨科亞學(xué)科輪轉(zhuǎn)時(shí)，并沒(méi)有投入全身心的精力和熱情，有的甚至仍然在自己的學(xué)科內(nèi)工作，放棄寶貴的輪轉(zhuǎn)機(jī)會(huì)。所以，實(shí)施本教學(xué)模式時(shí)，需要教學(xué)管理單位進(jìn)行定期督導(dǎo)監(jiān)控。

輪換較快，造成老師帶教熱情不高。不少帶教老師和研究生導(dǎo)師反應(yīng)，2個(gè)月的輪轉(zhuǎn)時(shí)間太短，剛教會(huì)學(xué)生寫(xiě)病歷、查房、初步的手術(shù)理念，就要離開(kāi)本科。雖然增加了帶教老師的工作量，但對(duì)研究生的成長(zhǎng)無(wú)疑是有好處的。

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(編輯：魏源)

Study on application of orthopaedic sub-discipline rotation mode in postgraduate education

LUO Yi-bin,GU Qing-guo,WANG Zhan-chao,WANG Xin-wei(Department of Spine Surgery， Affiliated Shanghai Changzheng Hospital， Second Military Medical School，Shanghai 200003，China)

Abstract:ObjectiveTo explore the effect of orthopedic sub-discipline rotation mode in the postgraduate orthopaedic education.MethodsRandomly selected orthopaedic postgraduate students from grade 2011 and grade 2012 (30 students each grade). Students from grade 2011 went through the traditional teaching mode,and students from grade 2012 adopted 2 months of rotation in each sub-discipline. The clinical examination results and teaching satisfaction of the two groups were analyzed.ResultsThe clinical examination results and teaching satisfaction of students from the two grades showed statistically differences (P<0.05). ConclusionOrthopaedic sub-discipline rotation teaching mode improved the postgraduates in different ways such as orthopaedic theoretical knowledge,clinical skills,case analysis and so on. Meanwhile,the new teaching mode can get students more satisfied.

Keywords:sub-discipline; orthopaedics; spinal surgery; postgraduate education; educational reform

[收稿日期]2015-03-18[修回日期] 2015-04-15

[通訊作者]王新偉,E-mail: medmag@163.com

[基金項(xiàng)目]國(guó)家自然科學(xué)基金(81472128)

doi:10.11659/jjssx.02E015028

[中圖分類(lèi)號(hào)]R681

[文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼]A

[文章編號(hào)]1672-5042(2015)04-0578-03