以肌為標(biāo)志的頭頸部神經(jīng)血管教學(xué)體會(huì)

Experience in the nerves and vessels of head-and-neck anatomy teaching based on muscle symbol

林嘉鑫,黃建斌,陳惠華,許一超(漳州衛(wèi)生職業(yè)學(xué)院人體解剖組胚教研室，福建 漳州 363000 )

[關(guān)鍵詞]肌標(biāo)志；神經(jīng)血管；局部解剖；教學(xué)體會(huì)

周?chē)窠?jīng)及血管的起始、行徑及分支分布數(shù)量多、位置關(guān)系復(fù)雜，一直是局部解剖學(xué)的教學(xué)難點(diǎn)，尤其在實(shí)驗(yàn)課中，學(xué)生普遍反映找不到掌握知識(shí)的規(guī)律，難于在尸體標(biāo)本上對(duì)這部分結(jié)構(gòu)的辨認(rèn)與解剖，往往達(dá)不到滿意的學(xué)習(xí)目標(biāo)和教學(xué)效果。如何探尋出有規(guī)律性的知識(shí)內(nèi)容來(lái)解決此難點(diǎn)，值得探討。

筆者根據(jù)神經(jīng)血管在四肢、軀干部位大部分是沿肌間隙走行，在其行程過(guò)程中必然與若干肌或骨性結(jié)構(gòu)毗鄰關(guān)系密切的特點(diǎn)，將這些關(guān)鍵結(jié)構(gòu)作為解剖標(biāo)志來(lái)認(rèn)識(shí)神經(jīng)血管的行徑。在教學(xué)過(guò)程中，筆者嘗試以肌為標(biāo)志，運(yùn)用于頭頸部神經(jīng)血管走行為線索，起到了化繁為簡(jiǎn)的作用，學(xué)生有章可循，更容易掌握知識(shí)內(nèi)容，達(dá)到了預(yù)期的教學(xué)效果，且學(xué)生普遍反映可以接受此教學(xué)方法，并有利于學(xué)習(xí)記憶，現(xiàn)報(bào)告如下。

1資料與方法

1.1實(shí)驗(yàn)對(duì)象

為檢驗(yàn)教學(xué)效果，筆者以頭頸部的神經(jīng)血管行徑為例，進(jìn)行了嘗試性研究教學(xué)，選取我校2013級(jí)大專(zhuān)臨床醫(yī)學(xué)專(zhuān)業(yè)2個(gè)班，共114人進(jìn)行試驗(yàn)，分為對(duì)照班(56人)和實(shí)驗(yàn)班(58人)。根據(jù)2個(gè)班級(jí)上學(xué)期的系統(tǒng)解剖學(xué)期末考試卷面成績(jī)(滿分100分，且均為同一教師授課)，應(yīng)用統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件SPSS 18進(jìn)行方差分析，對(duì)照組的平均成績(jī)?yōu)?45.22±13.84)分、試驗(yàn)組平均成績(jī)?yōu)?48.81±12.13)分，用t檢驗(yàn)，t=1.472，P=0.145，P>0.05，2個(gè)班級(jí)成績(jī)差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，可納入研究對(duì)象。

1.2實(shí)驗(yàn)方法

對(duì)照班采用傳統(tǒng)教學(xué)法，按教材章節(jié)順序講授，授課著重講解知識(shí)內(nèi)容的難點(diǎn)和重點(diǎn)。實(shí)驗(yàn)班采用以標(biāo)志性肌來(lái)講授頭頸部神經(jīng)血管的行徑，2個(gè)班學(xué)時(shí)均為4學(xué)時(shí)。

1.3實(shí)驗(yàn)班教學(xué)內(nèi)容

1.3.1以咬肌為標(biāo)志，認(rèn)識(shí)面淺層的神經(jīng)血管安排面淺層的血供及神經(jīng)是由四周向中間聚攏，面神經(jīng)在面部的分支，傳統(tǒng)以腮腺為標(biāo)志。筆者認(rèn)為以咬肌為標(biāo)志比較容易識(shí)別定位，由上而前下的分布是其淺面近顴弓處有面神經(jīng)的顳支、顴支經(jīng)過(guò)，前緣有2～3根頰支經(jīng)過(guò)；其下端近下頜骨處有下頜緣支及面動(dòng)靜脈經(jīng)過(guò)；面神經(jīng)深層近下頜切跡有咬肌的動(dòng)脈和神經(jīng)。

1.3.2以翼外肌為標(biāo)志，認(rèn)識(shí)面?zhèn)壬顓^(qū)的神經(jīng)血管安排面?zhèn)壬顓^(qū)主要有支配和營(yíng)養(yǎng)咀嚼裝置的神經(jīng)血管，即上頜動(dòng)脈和下頜神經(jīng)，二者進(jìn)入翼腭窩的分支與翼外肌毗鄰密切。經(jīng)翼外肌下緣的結(jié)構(gòu)有：上頜動(dòng)脈第1段，該段主要分支為腦膜中動(dòng)脈、下牙槽動(dòng)脈；耳顳神經(jīng)，發(fā)自位于翼外肌深面的下頜神經(jīng)干，于肌止點(diǎn)處出其下緣；下牙槽神經(jīng)(伴行同名動(dòng)脈)與舌神經(jīng)，二者自翼外肌深面出肌下緣，達(dá)翼內(nèi)肌淺面。經(jīng)翼外肌上緣的結(jié)構(gòu)有：咬肌神經(jīng)與顳深神經(jīng)，皆發(fā)自下頜神經(jīng)干。經(jīng)翼外肌淺面或深面的結(jié)構(gòu)有：下頜神經(jīng)的主干，分出若干支出肌的上、下緣及兩頭之間(頰神經(jīng))。上頜動(dòng)脈第2段，分支有顳深動(dòng)脈、頰動(dòng)脈，均伴行同名神經(jīng)。上頜動(dòng)脈第3段(終末支)，即進(jìn)入翼腭窩的翼腭段，分支有上牙槽后動(dòng)脈、眶下動(dòng)脈及蝶腭動(dòng)脈等。

1.3.3以頸動(dòng)脈三角的三肌為標(biāo)志，認(rèn)識(shí)頸部的神經(jīng)血管安排與面部、顱內(nèi)相通的神經(jīng)血管大部分從頸動(dòng)脈三角通過(guò)?？v行經(jīng)過(guò)的結(jié)構(gòu)有6個(gè)，即三大血管(頸內(nèi)動(dòng)靜脈及頸外動(dòng)脈)及后3對(duì)腦神經(jīng)(Ⅹ、Ⅺ、Ⅻ)，這些結(jié)構(gòu)的行徑、分支與三肌毗鄰關(guān)系密切。神經(jīng)血管入此三角后進(jìn)入或發(fā)出分支進(jìn)入翼顎窩、下頜下三角、肌三角等。二腹肌后腹淺面除有耳大神經(jīng)、下頜后靜脈及面神經(jīng)頸支外，無(wú)其他重要結(jié)構(gòu)跨過(guò)。上緣有耳后動(dòng)脈、面神經(jīng)及舌咽神經(jīng)經(jīng)過(guò)。深面、下緣甚為重要，深面有上述縱行6個(gè)結(jié)構(gòu)及頸交感干，其中頸外動(dòng)脈穿其深面進(jìn)入翼顎窩形成終末支。下緣有舌下神經(jīng)，進(jìn)入下頜下三角及來(lái)自頸外動(dòng)脈前壁發(fā)出的甲狀腺上動(dòng)脈、舌動(dòng)脈、面動(dòng)脈，后壁發(fā)出的枕動(dòng)脈。胸鎖乳突肌是頸動(dòng)脈三角與枕三角的分界線，肌淺面的后緣是頸叢的4支皮神經(jīng)，肌深面的上段有副神經(jīng)支配該肌，并穿出入枕三角支配斜方肌。肩胛舌骨肌上腹有甲狀腺上動(dòng)脈伴行喉上神經(jīng)進(jìn)入肌三角。

1.3.4以下頜舌骨肌、舌骨舌肌為標(biāo)志，認(rèn)識(shí)下頜下三角神經(jīng)血管安排下頜舌骨肌淺面有下頜下腺的淺份、頦下動(dòng)脈、支配下頜舌骨肌的神經(jīng)及頦下淋巴結(jié)。舌骨舌肌淺面(外側(cè)面)是進(jìn)入口腔底各結(jié)構(gòu)的重要通道。自內(nèi)下向外上安排有舌下神經(jīng)、下頜下腺深份、下頜下腺導(dǎo)管、舌神經(jīng)及其下方的下頜下神經(jīng)節(jié)。肌深面(內(nèi)側(cè)面)有舌動(dòng)脈、舌咽神經(jīng)走行至舌根。

1.3.5以前斜角肌為標(biāo)志，認(rèn)識(shí)頸根部的神經(jīng)血管安排經(jīng)前斜角肌內(nèi)側(cè)緣的結(jié)構(gòu)有鎖骨下動(dòng)脈第1段及分支，為椎動(dòng)脈、甲狀頸干與胸廓內(nèi)動(dòng)脈。迷走神經(jīng)，走行在頸總動(dòng)脈和頸內(nèi)靜脈之間。椎動(dòng)脈三角，內(nèi)含頸部交感干中下段，即頸中、下神經(jīng)節(jié)。頸靜脈角，由鎖骨下靜脈與頸內(nèi)靜脈于內(nèi)側(cè)緣處合成。經(jīng)前斜角肌外側(cè)緣的結(jié)構(gòu)有橫向外下分布至上肢的血管和神經(jīng)，即鎖骨下動(dòng)靜脈、臂叢及頸橫動(dòng)脈。經(jīng)前斜角肌肌前面上2/3部有頸動(dòng)脈鞘；肌下端處前方有鎖骨下靜脈。經(jīng)前斜角肌后面的結(jié)構(gòu)有鎖骨下動(dòng)脈第2段，發(fā)出肋頸干，越過(guò)胸膜頂?shù)那胺?。臂叢，穿斜角肌間隙，臨近胸膜頂。

1.4考核

授課后在同一時(shí)間采用相同試卷進(jìn)行閉卷考試及在尸體標(biāo)本上進(jìn)行結(jié)構(gòu)辨認(rèn)，并對(duì)實(shí)驗(yàn)班問(wèn)卷調(diào)查。

2結(jié)果

2.1考試結(jié)果分析

授課后閉卷考試(滿分100分)，應(yīng)用均值比較，分別將2班成績(jī)錄入SPSS 18軟件，對(duì)照班平均成績(jī)?yōu)?62.48±17.83)分、實(shí)驗(yàn)班平均成績(jī)?yōu)?70.94±18.43)分，試驗(yàn)組成績(jī)好于對(duì)照組，t=2.492，P=0.014，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2.2標(biāo)本辨認(rèn)與問(wèn)卷調(diào)查分析

對(duì)照班與實(shí)驗(yàn)班各隨機(jī)抽取10名學(xué)生，在尸體標(biāo)本上進(jìn)行神經(jīng)、血管的行徑各5條的辨認(rèn)，對(duì)照班與實(shí)驗(yàn)班的準(zhǔn)確率分別為50%、70%，且實(shí)驗(yàn)班辨認(rèn)速度普遍快于對(duì)照班。對(duì)實(shí)驗(yàn)班進(jìn)行問(wèn)卷調(diào)查，大部分學(xué)生可接受此教學(xué)法(占79.3%)，且普遍認(rèn)為對(duì)學(xué)習(xí)有教大幫助(占75.8%)，有利于知識(shí)的整合和掌握(占72.4%)。

3討論

局部解剖學(xué)教學(xué)向來(lái)比較難，學(xué)生對(duì)知識(shí)的學(xué)習(xí)較難掌握；對(duì)其教學(xué)和學(xué)習(xí)，各解剖學(xué)教師都在嘗試一些較新的教學(xué)方法，如PBL(問(wèn)題為中心)[1]、CBL(案例為中心)[2]、RBC(研究為中心)教學(xué)法或手術(shù)模擬法[3]等。但以上方法授課要么仍較傳統(tǒng)，缺乏規(guī)律，偏于學(xué)生自學(xué)；要么對(duì)單獨(dú)問(wèn)題而設(shè)計(jì)，失去系統(tǒng)與規(guī)律性，不太適宜教師課堂和實(shí)驗(yàn)教學(xué)。筆者嘗試探索性應(yīng)用以標(biāo)志性肌進(jìn)行神經(jīng)血管行徑的教學(xué)，體會(huì)到可以優(yōu)化教學(xué)內(nèi)容，學(xué)生樂(lè)于接受，容易上手，學(xué)習(xí)較為輕松，起到了一定良好的教學(xué)效果。開(kāi)展這項(xiàng)教學(xué)法不僅能培養(yǎng)學(xué)生自學(xué)能力、綜合思維能力以及對(duì)知識(shí)的歸納總結(jié)，還有助于充分調(diào)動(dòng)學(xué)生學(xué)習(xí)興趣與增強(qiáng)記憶力。當(dāng)然，此教學(xué)法的應(yīng)用時(shí)間不長(zhǎng)、實(shí)驗(yàn)班級(jí)不多且只對(duì)頸部神經(jīng)血管行徑的教學(xué)，目前尚有許多問(wèn)題有待研究，如對(duì)基礎(chǔ)較差的學(xué)生是否適用、能否適用于系統(tǒng)解剖學(xué)教學(xué)以及學(xué)生通過(guò)此教學(xué)法后，對(duì)知識(shí)的保持時(shí)間等。應(yīng)用此教學(xué)方法應(yīng)注意的問(wèn)題是，在四肢與軀干大部分神經(jīng)血管是沿肌間隙走行，其行徑會(huì)與若干肌或骨性結(jié)構(gòu)發(fā)生毗鄰關(guān)系；因此，作為教學(xué)教師一定要以教材為中心，不應(yīng)該照本宣科“滿堂灌”，而應(yīng)對(duì)知識(shí)再加工，需深入研究人體形態(tài)結(jié)構(gòu)，注意歸納總結(jié)神經(jīng)血管行徑與一些關(guān)鍵性肌的毗鄰規(guī)律，更好的應(yīng)用于教學(xué)；其次此項(xiàng)教學(xué)法，教學(xué)效果的好壞決定于教師的“引導(dǎo)”與學(xué)生主動(dòng)的“學(xué)”，二者缺一不可。教師應(yīng)在課前引導(dǎo)學(xué)生復(fù)習(xí)下次課教學(xué)內(nèi)容所涉及到相關(guān)系統(tǒng)解剖的肌，并注重指出哪些標(biāo)志性肌肉，使學(xué)生有目的性復(fù)習(xí)。再者，此教學(xué)法教學(xué)過(guò)程不按書(shū)本內(nèi)容順序進(jìn)行，因此，學(xué)生必須提前預(yù)習(xí)好新內(nèi)容，并按教師的要求復(fù)習(xí)好系統(tǒng)解剖學(xué)的相關(guān)知識(shí)，這樣才能對(duì)授課內(nèi)容有初步理解，以便在課堂上聽(tīng)懂，跟上教師授課的進(jìn)度，否者容易出現(xiàn)教和學(xué)的過(guò)程相脫節(jié)，導(dǎo)致學(xué)生聽(tīng)不懂，教學(xué)效果適得其反。

[參考文獻(xiàn)]

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[3] 梁成文，項(xiàng)濤，華成舸，等.以手術(shù)模擬為基礎(chǔ)的頭頸部解剖教學(xué)[J].中國(guó)醫(yī)學(xué)教育技術(shù),2014,28(3):320-323.

(編輯：魏源)

[收稿日期]2015-03-11[修回日期] 2015-04-25

doi:10.11659/jjssx.08E014062

[中圖分類(lèi)號(hào)]R323.1；G424.1

[文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼]B

[文章編號(hào)]1672-5042(2015)05-0585-02