中美骨科專(zhuān)科護(hù)士培訓(xùn)現(xiàn)狀與進(jìn)展

Training status and progress of orthopaedic specialized nurse in China and American

羅春梅1，宋彩萍2，張玉梅1，任家順3(1.第三軍醫(yī)大學(xué)新橋醫(yī)院骨科，重慶 400037；2.第三軍醫(yī)大學(xué)新橋醫(yī)院護(hù)理部，重慶 400037；3.第三軍醫(yī)大學(xué)新橋醫(yī)院，重慶 400037)

[關(guān)鍵詞]骨科；專(zhuān)科護(hù)士；培訓(xùn)現(xiàn)狀；研究進(jìn)展

隨著診療技術(shù)的發(fā)展和醫(yī)學(xué)分科的細(xì)化，對(duì)護(hù)理的要求也越來(lái)越高[1]。護(hù)理所學(xué)知識(shí)和技能的不斷增多，通科護(hù)士已經(jīng)不能滿足當(dāng)前發(fā)展的需求。為適應(yīng)護(hù)理學(xué)發(fā)展需要，急需培訓(xùn)一批熟練掌握某專(zhuān)科護(hù)理知識(shí)及技能的高層次護(hù)理人才，以提高護(hù)理專(zhuān)業(yè)技術(shù)水平。近年來(lái)，美國(guó)等發(fā)達(dá)國(guó)家中出現(xiàn)的專(zhuān)科護(hù)士為該目標(biāo)的實(shí)現(xiàn)提供了保障，然而我國(guó)專(zhuān)科護(hù)士培訓(xùn)才剛剛起步。因此，本文對(duì)中美骨科專(zhuān)科護(hù)士的培訓(xùn)現(xiàn)狀進(jìn)行了綜述，以此為我國(guó)骨科專(zhuān)科護(hù)士的培養(yǎng)和發(fā)展提供借鑒和參考。

1專(zhuān)科護(hù)士的概念

香港地區(qū)學(xué)者最早從美國(guó)將“Clinical Nurse Specialist(CNS)”引入國(guó)內(nèi)，并翻譯為專(zhuān)科護(hù)士[2-3]。通過(guò)對(duì)美國(guó)護(hù)士研究，我們將CNS定義為碩士以上學(xué)歷并在某專(zhuān)科有豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)、具備高水平護(hù)理知識(shí)和技能的注冊(cè)護(hù)士，為美國(guó)專(zhuān)科護(hù)理發(fā)展的最高階段[4-6]。美國(guó)護(hù)士的一般分類(lèi)見(jiàn)表1[7]。在美國(guó)，注冊(cè)護(hù)士要成為某科護(hù)士，則必須取得某科護(hù)士的認(rèn)證，如骨科護(hù)士(Orthopaedic Nurse)則必須通過(guò)骨科護(hù)士認(rèn)證委員會(huì)的考試，才能在骨科從事注冊(cè)護(hù)士工作。同時(shí)，美國(guó)不同的科室其護(hù)士的分類(lèi)也不盡相同。在骨科有骨科護(hù)士、骨科護(hù)理醫(yī)生、骨科護(hù)理專(zhuān)家；在康復(fù)科，則只有認(rèn)證康復(fù)注冊(cè)護(hù)士(Certified Rehabilitation Registered Nurse，CRRN?)，沒(méi)有相應(yīng)的護(hù)理醫(yī)生和護(hù)理專(zhuān)家。在2008年，美國(guó)護(hù)理界提出了高級(jí)實(shí)踐注冊(cè)護(hù)士概念，目前在某些科室，已經(jīng)出現(xiàn)高級(jí)實(shí)踐注冊(cè)護(hù)士，如美國(guó)傷口造口失禁科，只有認(rèn)證創(chuàng)傷失禁護(hù)士(Certified Wound Continence Nurse，CWCN?)、認(rèn)證創(chuàng)傷失禁高級(jí)實(shí)踐護(hù)士(Certified Wound Continence Nurse-Advanced Practice，CWCN-AP?)等護(hù)士。

我國(guó)護(hù)理教育以培養(yǎng)通科護(hù)理人才為主[8]，隨著人們對(duì)醫(yī)療衛(wèi)生保健和護(hù)理越來(lái)越高的要求及科學(xué)和技術(shù)的不斷發(fā)展，護(hù)理職業(yè)也朝著專(zhuān)業(yè)化發(fā)展[9]，區(qū)別于通科護(hù)士的在某一專(zhuān)業(yè)領(lǐng)域的護(hù)理人才也隨之誕生，如急診專(zhuān)科護(hù)士、造口專(zhuān)科護(hù)士、ICU專(zhuān)科護(hù)士[10]。由于目前國(guó)內(nèi)護(hù)士總體教育水平不高，專(zhuān)科護(hù)理發(fā)展才剛起步，因此目前國(guó)內(nèi)專(zhuān)科護(hù)士與美國(guó)CNS還有很大差距。根據(jù)國(guó)內(nèi)專(zhuān)科護(hù)理發(fā)展現(xiàn)狀，國(guó)內(nèi)的專(zhuān)科護(hù)士(Specialized Nurses，SN)定義為在某專(zhuān)科工作，具有熟練的護(hù)理知識(shí)和技能并參加專(zhuān)科護(hù)士培訓(xùn)獲得資質(zhì)認(rèn)證的注冊(cè)護(hù)士[11]。

2美國(guó)骨科專(zhuān)科護(hù)士培訓(xùn)現(xiàn)狀

2.1美國(guó)骨科專(zhuān)科護(hù)士培訓(xùn)機(jī)構(gòu)

美國(guó)骨科護(hù)士學(xué)會(huì)(National Association of Orthopaedic Nurses，NAON)以促進(jìn)骨科護(hù)理實(shí)踐、研究、教育發(fā)展來(lái)使骨科護(hù)士給患者提供更好的護(hù)理，于1980年成立。NAON提供骨科護(hù)理知識(shí)和技能等相關(guān)書(shū)籍，包括骨科護(hù)理基礎(chǔ)課程、骨科護(hù)理核心能力、骨科護(hù)理實(shí)踐的標(biāo)準(zhǔn)和范圍、臨床實(shí)踐指南、患者教育、高級(jí)實(shí)踐指南等，同時(shí)提供在線教育。其他骨科護(hù)理相關(guān)培訓(xùn)機(jī)構(gòu)見(jiàn)表2。

為了提高美國(guó)骨科護(hù)士的護(hù)理質(zhì)量，除了上述的NAON及相關(guān)培訓(xùn)機(jī)構(gòu)以外，還有一些研究者也在從事相關(guān)研究，以此來(lái)推動(dòng)骨科護(hù)理行業(yè)的發(fā)展，如為了使骨科護(hù)士更快進(jìn)入骨科護(hù)理角色，Bashford撰文進(jìn)行了詳細(xì)的闡釋[12]；為了加強(qiáng)護(hù)士在護(hù)理實(shí)踐和教育相關(guān)方面的質(zhì)量和安全觀念，Altmiller[13]對(duì)上述概念應(yīng)用在骨科護(hù)理中進(jìn)行了進(jìn)一步闡釋?zhuān)缫曰颊邽橹行?，在疼痛管理中，根?jù)患者的個(gè)人偏好來(lái)進(jìn)行護(hù)理，有能力的護(hù)士會(huì)根據(jù)不同的人采取不同的方式來(lái)鼓勵(lì)患者說(shuō)出疼痛，有經(jīng)驗(yàn)的護(hù)士會(huì)根據(jù)患者的喜好采取音樂(lè)、放松等非藥物干預(yù)進(jìn)行護(hù)理。骨科護(hù)理專(zhuān)家通過(guò)對(duì)護(hù)理效果進(jìn)行匯總和評(píng)價(jià)從而擁有了直接影響患者治療效果的個(gè)體和基于人群的護(hù)理知識(shí)和技能；讓患者寫(xiě)出其需要護(hù)理的事項(xiàng)，從而提高患者滿意度等。

2.2美國(guó)骨科專(zhuān)科護(hù)士認(rèn)證

美國(guó)骨科專(zhuān)科護(hù)士包含骨科護(hù)士、骨科護(hù)理醫(yī)生、骨科護(hù)理專(zhuān)家，其都必須通過(guò)美國(guó)專(zhuān)科護(hù)理認(rèn)證監(jiān)督委員會(huì)(Accreditation Board for Specialty Nursing Certification，ABSNC)下的骨科護(hù)士認(rèn)證委員會(huì)(Orthopedic Nurses Certification Board，ONCB)的認(rèn)證考試，ONCB于1986年成立。骨科護(hù)士認(rèn)證(Orthopaedic Nurse Certified，ONC?)、骨科護(hù)理醫(yī)生認(rèn)證(Orthopaedic Nurse Practitioner-Certified，ONP-C?)、骨科護(hù)理專(zhuān)家認(rèn)證(Orthopaedic Clinical Nurse Specialists-Certified，OCNS-C?)有效期為5年，5年后需通過(guò)考試、相應(yīng)繼續(xù)教育和實(shí)踐進(jìn)行再注冊(cè)；OCNS-C的認(rèn)證，ONCB暫不提供考試，ONCB為參加骨科護(hù)士認(rèn)證的學(xué)員提供認(rèn)證獎(jiǎng)學(xué)金。

ONC?應(yīng)試條件：2年整的注冊(cè)護(hù)士實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)，在過(guò)去3年內(nèi)的骨科護(hù)理實(shí)踐不少于1 000 h，有效的注冊(cè)護(hù)士證或有實(shí)踐資格的通科護(hù)士。ONP-C?應(yīng)試條件：3年整的注冊(cè)護(hù)士實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)，碩士學(xué)位或參加了APRN 的高級(jí)實(shí)踐護(hù)理計(jì)劃(advanced practice nursing program)，取得ONC?并在骨科護(hù)理中從事護(hù)理醫(yī)生操作，需過(guò)去3年內(nèi)有1 500 h的工作經(jīng)驗(yàn)，護(hù)理醫(yī)生在骨科護(hù)理中從事護(hù)理醫(yī)生操作，需過(guò)去3年內(nèi)有2 500 h的工作經(jīng)驗(yàn)，有效的注冊(cè)護(hù)士證或有實(shí)踐資格的通科護(hù)士。ONC?和ONP-C?考試均包括150道題(150分)，135道是計(jì)分的，另外15道是不計(jì)入成績(jī)的，ONC?回答正確97個(gè)即可通過(guò)考試，ONP-C?則為99個(gè)。ONC?和ONP-C?的考試內(nèi)容[14]見(jiàn)表3。美國(guó)骨科專(zhuān)科護(hù)士2009年至2011年通過(guò)率見(jiàn)表4。

2.3美國(guó)骨科專(zhuān)科護(hù)士應(yīng)用

目前，許多國(guó)家都認(rèn)同美國(guó)的骨科護(hù)士分類(lèi)，如英國(guó)對(duì)骨科高級(jí)實(shí)踐護(hù)士的定義為骨科專(zhuān)科護(hù)士在患者、客戶(hù)和健康服務(wù)上的進(jìn)一步專(zhuān)業(yè)實(shí)踐，同時(shí)只有一部分的骨科專(zhuān)科護(hù)士為了職業(yè)發(fā)展而繼續(xù)深造才會(huì)成為骨科高級(jí)實(shí)踐護(hù)士，這與美國(guó)是一致的[15]。同時(shí)，取得美國(guó)骨科專(zhuān)科護(hù)士認(rèn)證的護(hù)士，在日本、韓國(guó)、加拿大、英國(guó)、馬來(lái)西亞、沙特阿拉伯等國(guó)家也是被認(rèn)同的。隨著全球醫(yī)療保健費(fèi)用上升，在2001年，美國(guó)骨科護(hù)理協(xié)會(huì)、英國(guó)皇家護(hù)理學(xué)院骨科和創(chuàng)傷護(hù)理、加拿大骨科護(hù)理協(xié)會(huì)成立了骨科護(hù)理國(guó)際合作(International Collaboration of Orthopaedic Nursing，ICON)，旨在促進(jìn)最高標(biāo)準(zhǔn)的骨科護(hù)理實(shí)踐和關(guān)懷的普及應(yīng)用，現(xiàn)在包括澳大利亞、新西蘭、中國(guó)、丹麥、愛(ài)爾蘭、馬耳他、瑞典、葡萄牙、英國(guó)、美國(guó)、加拿大等國(guó)已加入其中[16]。

表1　美國(guó)護(hù)士一般分類(lèi)

表2　美國(guó)骨科護(hù)理相關(guān)培訓(xùn)機(jī)構(gòu)

表3　美國(guó)ONC?和ONP-C?考試內(nèi)容

表4　美國(guó)骨科專(zhuān)科護(hù)士通過(guò)率(%)

3國(guó)內(nèi)骨科專(zhuān)科護(hù)士培訓(xùn)現(xiàn)狀

內(nèi)地的骨科專(zhuān)科護(hù)士培訓(xùn)尚在起步探索階段，最初的骨科專(zhuān)科護(hù)士培訓(xùn)起源于2007年至2010年廣東省派出84名骨科優(yōu)秀護(hù)士赴香港進(jìn)行為期10個(gè)月的骨科專(zhuān)科護(hù)士培訓(xùn)[18]。而內(nèi)地近年來(lái)在國(guó)家衛(wèi)計(jì)委對(duì)專(zhuān)科護(hù)士培訓(xùn)工作的大力推進(jìn)下，目前已經(jīng)在部分地區(qū)建立了省級(jí)、軍隊(duì)級(jí)骨科專(zhuān)科護(hù)士培訓(xùn)基地。各級(jí)骨科專(zhuān)科護(hù)士培訓(xùn)基地需具備在該地區(qū)領(lǐng)先的醫(yī)療護(hù)理技術(shù)水平、較高學(xué)術(shù)水平的護(hù)理學(xué)科帶頭人、實(shí)力雄厚的師資隊(duì)伍、較強(qiáng)的教學(xué)科研能力等準(zhǔn)入條件，并由各級(jí)衛(wèi)計(jì)委進(jìn)行專(zhuān)家評(píng)審后認(rèn)定審批。各級(jí)骨科專(zhuān)科護(hù)士培訓(xùn)基地負(fù)責(zé)骨科專(zhuān)科護(hù)士的培訓(xùn)、考核和認(rèn)證工作，但目前尚無(wú)統(tǒng)一的培訓(xùn)大綱和標(biāo)準(zhǔn)，無(wú)統(tǒng)一的培訓(xùn)教材，由各基地自行擬定骨科專(zhuān)科護(hù)士培訓(xùn)計(jì)劃、培訓(xùn)內(nèi)容，培訓(xùn)時(shí)間一般為3～4個(gè)月[19-20]，考核評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)也不統(tǒng)一，由各基地自行認(rèn)證。

4國(guó)內(nèi)骨科專(zhuān)科護(hù)士發(fā)展存在問(wèn)題

廣東省衛(wèi)生廳于2007年至2010年派了4批護(hù)士去香港進(jìn)行骨科專(zhuān)科護(hù)士培訓(xùn)。羅翱翔等[18]于2011年對(duì)廣東省參加此計(jì)劃的骨科培訓(xùn)后的專(zhuān)科護(hù)士工作現(xiàn)狀進(jìn)行了調(diào)查分析，其中存在的問(wèn)題有：①大多數(shù)骨科專(zhuān)科護(hù)士不能從事專(zhuān)科護(hù)理工作(如專(zhuān)科護(hù)理門(mén)診，給患者講解疾病相關(guān)知識(shí)、進(jìn)行復(fù)診/復(fù)查方面的指導(dǎo)，護(hù)理服務(wù)未走進(jìn)家庭和社區(qū)、出院后的日常生活指導(dǎo)等)；②欠缺推動(dòng)專(zhuān)科護(hù)理發(fā)展(如不注重積累和收集專(zhuān)科護(hù)理的數(shù)據(jù)、開(kāi)展專(zhuān)科護(hù)理研究少、論文發(fā)表數(shù)量少)；③教學(xué)培訓(xùn)、學(xué)術(shù)交流少。吳昕霞等[21]于2014年對(duì)安徽省骨科培訓(xùn)后的專(zhuān)科護(hù)士工作現(xiàn)狀進(jìn)行了調(diào)查，其結(jié)果一致。

出現(xiàn)上述現(xiàn)象的原因如下：中國(guó)護(hù)理人才短缺，截止2015年全國(guó)醫(yī)院醫(yī)護(hù)比總體達(dá)到1∶1.4，歐美發(fā)達(dá)國(guó)家2005年為1∶3.9，中國(guó)每千人口注冊(cè)護(hù)士數(shù)為2.07，而世界衛(wèi)生組織建議的每千人口為2名護(hù)士，中國(guó)床護(hù)比為1∶0.6，而美國(guó)為1∶1～1∶2[22]；目前護(hù)士數(shù)量雖已達(dá)300萬(wàn)，但只有53%左右的護(hù)士具有大專(zhuān)及以上學(xué)歷。另外，中國(guó)目前的護(hù)理僅局限在醫(yī)院，而發(fā)達(dá)國(guó)家已經(jīng)將護(hù)理從醫(yī)院延伸至家庭和社區(qū)。然而，2015年北京市醫(yī)院管理局公布了一項(xiàng)調(diào)查，結(jié)果顯示68.24%的出院患者需要專(zhuān)業(yè)護(hù)理需求[22]。

5展望

我國(guó)受制于醫(yī)護(hù)比、床護(hù)比、每千人護(hù)士數(shù)量，護(hù)士被傳統(tǒng)護(hù)理模式束縛著，如打針、輸液、發(fā)藥等常規(guī)性、日常性工作[23]，無(wú)法提供專(zhuān)業(yè)化護(hù)理服務(wù)，更談不上承擔(dān)多重角色，如臨床實(shí)踐者、研究者、教育者、會(huì)診者、管理者、協(xié)調(diào)者、咨詢(xún)者及倫理決策者[24]。為了給患者提供更好的骨科護(hù)理服務(wù)，減少護(hù)患矛盾，需進(jìn)行如下規(guī)劃：①增加骨科護(hù)士人數(shù)；②要對(duì)護(hù)理管理提出新的要求，如近年來(lái)隨著大批低年資護(hù)士充實(shí)到臨床護(hù)理工作中，如何對(duì)他們進(jìn)行進(jìn)一步的專(zhuān)業(yè)培訓(xùn)，同時(shí)需改革醫(yī)院的運(yùn)行體制、傳統(tǒng)習(xí)慣、服務(wù)理念等；③加大對(duì)骨科專(zhuān)科護(hù)士培訓(xùn)基地建設(shè)，以對(duì)注冊(cè)護(hù)士進(jìn)行骨科專(zhuān)科培訓(xùn)，使其盡快從通科護(hù)士成為骨科專(zhuān)科護(hù)士，并開(kāi)展專(zhuān)業(yè)化護(hù)理；④骨科專(zhuān)科護(hù)理相應(yīng)的協(xié)會(huì)、認(rèn)證機(jī)構(gòu)也要應(yīng)運(yùn)而生，通過(guò)制定統(tǒng)一的骨科專(zhuān)科護(hù)理培訓(xùn)教材、計(jì)劃、手冊(cè)等，加強(qiáng)骨科專(zhuān)科護(hù)理基本理論和技能培訓(xùn)，同時(shí)加強(qiáng)護(hù)理邊緣學(xué)科的相關(guān)知識(shí)(如人文、社會(huì)、法律、倫理、溝通等方面)、疾病護(hù)理常規(guī)、護(hù)理操作規(guī)程、護(hù)理文件書(shū)寫(xiě)規(guī)范等培訓(xùn)，而對(duì)組織的運(yùn)行，也可以借鑒美國(guó)的經(jīng)驗(yàn)，由相應(yīng)的基金來(lái)贊助；⑤骨科專(zhuān)科護(hù)士要借鑒糖尿病和傷口造口護(hù)理門(mén)診的工作經(jīng)驗(yàn)，了解出院患者的病情、用藥和心理情況，為他們的家庭康復(fù)、社區(qū)教育等提供后續(xù)的護(hù)理服務(wù)，讓護(hù)理工作突破傳統(tǒng)的服務(wù)領(lǐng)域，走進(jìn)家庭和社區(qū)；⑥要加大與護(hù)理國(guó)際合作組織的合作，以推動(dòng)我國(guó)骨科專(zhuān)科護(hù)理的快速發(fā)展；⑦骨科專(zhuān)科護(hù)士的培訓(xùn)和認(rèn)證，也可以借鑒美國(guó)的經(jīng)驗(yàn)，分為初級(jí)專(zhuān)科護(hù)士和高級(jí)實(shí)踐專(zhuān)科護(hù)士。

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(編輯：左艷芳)

[收稿日期]2015-08-13[修回日期] 2015-09-10

doi:10.11659/jjssx.09E015106

[中圖分類(lèi)號(hào)]R473.6

[文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼]A

[文章編號(hào)]1672-5042(2015)05-0565-04