和小兵，馬新娟，胡文曉，毛　勇，賈振香　(泰安市婦幼保健院婦科，山東 泰安 271000)

俯臥分腿位在經(jīng)陰道子宮后壁肌瘤剔除術(shù)中的應(yīng)用

和小兵，馬新娟，胡文曉，毛勇，賈振香(泰安市婦幼保健院婦科，山東 泰安 271000)

[摘要]目的探討俯臥分腿位應(yīng)用于經(jīng)陰道子宮后壁肌瘤剔除術(shù)的安全性及優(yōu)勢(shì)。方法回顧性分析我院2013年3月至2015年1月應(yīng)用俯臥分腿位及傳統(tǒng)截石位實(shí)施的經(jīng)陰道子宮后壁肌瘤剔除術(shù)患者的臨床資料，根據(jù)手術(shù)體位分為A組30例(俯臥分腿位)及B組24例(傳統(tǒng)截石位)。觀察2組患者術(shù)中術(shù)野暴露情況、術(shù)者操作方便程度、體位擺放時(shí)間、手術(shù)時(shí)間、患者舒適度、配合度的情況以及手術(shù)時(shí)患者心率、血壓、血氧飽和度的情況。結(jié)果俯臥分腿位體位擺放時(shí)間和手術(shù)時(shí)間與截石位相比顯著縮短，術(shù)中患者配合良好，無明顯不適，各項(xiàng)生命體征平穩(wěn)，通氣良好，術(shù)野暴露良好，操作比截石位更加方便。結(jié)論俯臥分腿位應(yīng)用于經(jīng)陰道子宮后壁肌瘤剔除術(shù)安全可行，具有優(yōu)勢(shì)。

[關(guān)鍵詞]子宮肌瘤；俯臥分腿位；截石位；經(jīng)陰道子宮肌瘤剔除術(shù)

子宮肌瘤是女性生殖器官最常見的腫瘤，多見于30～50歲的婦女[1-2]。隨著人們對(duì)生活質(zhì)量要求的提高及微創(chuàng)技術(shù)不斷成熟，要求保留子宮的子宮肌瘤患者越來越多，腹腔鏡及經(jīng)陰道手術(shù)成為子宮肌瘤剔除的主要途徑[3]。由于經(jīng)陰道子宮肌瘤剔除術(shù)不需要電動(dòng)粉碎器，彌補(bǔ)了腹腔鏡手術(shù)費(fèi)用高、操作困難、出血多、縫合打結(jié)不牢固等問題[4]。我院開展經(jīng)陰道子宮肌瘤剔除術(shù)多年，工作中體會(huì)到采用截石位行經(jīng)陰道子宮后壁肌瘤剔除術(shù)時(shí)，存在光線照射不理想、術(shù)野暴露不清、縫合相對(duì)困難、術(shù)者易疲勞等不足。我院2013年3月至2015年1月對(duì)54例子宮后壁肌瘤患者嘗試應(yīng)用俯臥分腿位行經(jīng)陰道子宮后壁肌瘤剔除術(shù)，取得較好效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1資料與方法

1.1臨床資料

本組患者54例，年齡31～52歲，平均37.5歲。其中單發(fā)性子宮肌瘤位于子宮后壁者39例、多發(fā)性子宮肌瘤較大肌瘤位于后壁的患者11例，宮頸后壁肌瘤4例。根據(jù)患者手術(shù)體位分為A組和B組。A組30例患者俯臥分腿位行手術(shù)，B組24例傳統(tǒng)截石位行手術(shù)。2組患者年齡、病種等情況比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2方法

A組患者俯臥分腿位的擺放方法：采用腰硬聯(lián)合麻醉或硬膜外麻醉，麻醉穿刺成功后，向患者說明手術(shù)體位的姿勢(shì)，以取得患者的配合。先協(xié)助患者俯臥于手術(shù)床上，臀部平手術(shù)床的中下1/3下肢板連接處，將患者肩鎖及雙髂處分別用軟墊墊起，避免胸部和腹部受壓。頭取側(cè)臥于軟枕上，雙臂自然彎曲放置于頭兩側(cè)或平展，并適當(dāng)固定。將手術(shù)床下肢板下調(diào)15°并外展，雙腿盡量分開呈90°～120°，膝部墊軟枕，用固定帶約束。將手術(shù)床調(diào)至與水平位呈20°～30°，呈臀高頭低位。手術(shù)床升至最高，手術(shù)者取站立位手術(shù)(圖1a)。

麻醉成功，俯臥體位擺放好后，暴露陰道后穹窿，距宮頸外口上3.5 cm左右橫行切開陰道后穹窿處陰道壁黏膜，至盆腔道格拉斯窩，并向兩側(cè)延長至側(cè)穹窿，置拉鉤即可暴露位于子宮后壁的子宮肌瘤，螺鉆(專利器械)鉆入瘤體，牽拉切開瘤體表面漿肌層，剝除瘤體，1-0可吸收線縫合瘤腔，放回宮體，1-0可吸收線縫合陰道后穹窿切口，必要時(shí)放置盆腔引流管(圖1b～圖1f)。截石位手術(shù)方式按陰道手術(shù)常規(guī)步驟進(jìn)行[4]。

1.3觀察指標(biāo)

觀察2組患者術(shù)前體位擺放時(shí)間、手術(shù)時(shí)間、術(shù)野暴露情況，術(shù)者體會(huì)操作方便程度，記錄患者體位擺放時(shí)間、配合度，詢問患者舒適度情況，術(shù)中采用多功能心電監(jiān)護(hù)儀監(jiān)測(cè)術(shù)中患者血壓、心率、血氧飽和度等變化，并記錄擺放體位后20 min患者的血壓、心率、血氧飽和度。

2結(jié)果

54例手術(shù)均獲得成功。A組手術(shù)中患者的血壓、心率、血氧飽和度與B組患者比較無明顯差異(P>0.05)。俯臥分腿位對(duì)患者的呼吸、血流動(dòng)力學(xué)影響較小。與B組相比，A組中護(hù)士擺放體位的勞動(dòng)強(qiáng)度明顯減少，患者體位擺放時(shí)間顯著縮短；術(shù)野暴露更加充分，術(shù)者操作方便舒適，疲勞度減少，手術(shù)時(shí)間明顯縮短(表1)。2組患者均于術(shù)后2個(gè)月門診隨訪，隨訪結(jié)果顯示無出血、發(fā)熱感染等并發(fā)癥，陰道后穹窿切口愈合良好，B超提示子宮恢復(fù)良好。

a:俯臥分腿位；b:切開陰道后穹窿；c:暴露瘤核，切開瘤核表面漿肌層；d:專利裸鉆，剝離并娩出瘤核；e:修剪并閉合瘤腔；f:放置引流管縫合陰道后穹窿切口

圖1　俯臥分腿位及關(guān)鍵手術(shù)步驟

3討論

傳統(tǒng)的經(jīng)陰道子宮肌瘤剔除術(shù)具有出血少、手術(shù)時(shí)間短、安全可靠和費(fèi)用低等優(yōu)點(diǎn)[5]。經(jīng)陰道子宮肌瘤剔除術(shù)主要路徑為：①如果較大子宮肌瘤在前壁，選擇經(jīng)陰道前穹窿、膀胱宮頸間隙途徑；② 如果較大子宮肌瘤位于后壁，選擇經(jīng)陰道后穹窿、直腸子宮陷凹途徑[6]。手術(shù)體位均為傳統(tǒng)的截石位，經(jīng)陰道前穹窿手術(shù)時(shí)截石位也較為方便。但是經(jīng)陰道后穹窿行經(jīng)陰道子宮后壁肌瘤剔除術(shù)時(shí)，時(shí)常感到操作不便，因?yàn)榻厥粫r(shí)子宮后壁朝下，術(shù)者需要仰視手術(shù)部位，手術(shù)燈光須從后下方投照，暴露欠充分。因手術(shù)操作的需要，術(shù)者坐位，活動(dòng)空間小，術(shù)者經(jīng)常會(huì)仰項(xiàng)抬頭，雙手上舉，兩肘下垂，縫合瘤腔時(shí)需要采用反針縫法，容易疲勞，也影響手術(shù)燈光的射入，從而妨礙了手術(shù)的進(jìn)程。俯臥分腿位時(shí)子宮后壁朝上，術(shù)者操作時(shí)打開陰道后穹窿觀察子宮后壁肌瘤呈自然俯視狀態(tài)，燈光由后上方直接射入術(shù)野，術(shù)野暴露充分，術(shù)者可采取站立位手術(shù)，活動(dòng)自如，縫合操作方便舒適，有效克服了截石位子宮后壁肌瘤剔除術(shù)的缺點(diǎn)，手術(shù)時(shí)間明顯縮短。另外，俯臥分腿位時(shí)為保證操作方便，需要取頭低臀高，手術(shù)床與水平線呈20°～30°，以使陰道軸線近于水平，利于術(shù)野暴露。

俯臥分腿位時(shí)護(hù)士擺放體位的勞動(dòng)強(qiáng)度明顯減少。俯臥分腿位只需要在麻醉成功后將患者擺放成俯臥位，分開下肢架，并墊上合適的軟墊即可，手術(shù)結(jié)束直接翻轉(zhuǎn)至接送車。省去了截石位時(shí)手術(shù)前后取放擱腿架、擱腳架以及裝卸下肢板的繁重程序，擺放恢復(fù)體位更為方便，也明顯減少了護(hù)士的勞動(dòng)強(qiáng)度，縮短了體位擺放時(shí)間。俯臥分腿位時(shí)只要處理得當(dāng),對(duì)患者的呼吸、血流動(dòng)力學(xué)影響較小。俯臥分腿位時(shí)，胸部和腹部受壓容易引起通氣不足[7]，同時(shí)腹部受壓還可導(dǎo)致下腔靜脈回流受阻，出現(xiàn)血壓下降[8]。因此在擺放俯臥分腿位時(shí)將患者肩部鎖骨處及雙側(cè)髂骨處分別用軟墊墊起十分必要，以此可避免胸部和腹部受壓，保證腹肌和膈肌的正常運(yùn)動(dòng)，保持呼吸通暢。本組30例俯臥分腿位手術(shù)中僅有1例出現(xiàn)短暫的血壓下降，心率減緩，考慮是由于麻醉不完全，牽拉宮頸時(shí)刺激迷走神經(jīng)引起的一過性心率減慢、血壓下降，經(jīng)加快輸液速度，靜注阿托品后血壓心率恢復(fù)正常。需要注意的是俯臥分腿位時(shí)肛門位于會(huì)陰上方，為避免糞便污染術(shù)野，術(shù)前一定保證清潔灌腸，避免術(shù)中麻醉后患者肛門松弛排便污染術(shù)野。

經(jīng)陰道子宮肌瘤剔除術(shù)是當(dāng)前開展越來越多的一種微創(chuàng)手術(shù)，合適的手術(shù)體位是手術(shù)成功的基本保證，手術(shù)中應(yīng)努力為患者選擇一個(gè)安全舒適的體位，讓患者安全地渡過手術(shù)期。在經(jīng)陰道子宮后壁肌瘤剔除術(shù)時(shí)應(yīng)用俯臥分腿位，無論從術(shù)野暴露、術(shù)者操作、護(hù)士勞動(dòng)強(qiáng)度還是患者感受均優(yōu)于傳統(tǒng)截石位，值得推廣應(yīng)用。

[參考文獻(xiàn)]

[1] 曹澤毅.中華婦產(chǎn)科學(xué)[M].第2版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2004:20-82.

[2] 馮鳳芝,冷金花,郎景和.腹腔鏡下子宮肌瘤剔除術(shù)的臨床進(jìn)展[J].中華婦產(chǎn)科雜志,2004,39(1):65-67.

[3] 袁軍,吳笑顏.腹腔鏡下子宮肌瘤剔除術(shù)22例療效觀察及護(hù)理[J].局解手術(shù)學(xué)雜志,2006,15(4):234-235.

[4] 朱金萍,吳丹.經(jīng)陰道與腹腔鏡子宮肌瘤剔除術(shù)的對(duì)比分析[J].中國實(shí)用婦科與產(chǎn)科雜志,2008,24(1):562-571.

[5] 韓雪梅.經(jīng)陰道子宮肌瘤剔除術(shù)的手術(shù)配合[J].局解手術(shù)學(xué)雜志,2010,19(3):245.

[6] 謝慶煌, 柳曉春. 經(jīng)陰道子宮系列手術(shù)圖譜[M].第2版.北京:人民軍醫(yī)出版社,2012:42-43.

[7] 王恩真.神經(jīng)外科麻醉學(xué)[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2000:397-399.

[8] Edward CB.Spine surgery techniques,Complication avoidance and management,preoperative and surgical planning for avoiding complication.Churchill living stione Harcourt Philadeplhia [M].Pennsylvania,1999:135-136.

(編輯：左艷芳)

Application of prone-straddle position for transvaginal hysteromyomectomy in the posterior wall of the uterus

HE Xiao-bing,MA Xin-juan,HU Wen-xiao,MAO Yong,JIA Zhen-xiang(Department of Gynecology, Tai’an Maternal and Child Health Care Hospital, Tai’an Shandong 271000, China)

Abstract:ObjectiveTo discuss the safety and advantages of prone-straddle position applied in transvaginal hysteromyomectomy of the posterior wall of the uterus.MethodsThe clinical data of patients who were admitted into our hospital from March 2013 to Janaury 2015 and received transvaginal hysteromyomectomy were retrospectively analyzed. They were divided into group A (prone-straddle position, 30 cases) and group B (traditional lithotomy position，24 cases). The exposure of operative field, convenience of operation, time of the placement, time of operation, patient satisfaction, as well as patients’ heart rate, blood pressure, and oxyhemoglobin saturation were observed and analyzed.ResultsCompared with the lithotomy position, there were significant differences in the time of the placement and the time of operation in the patients treated by prone-straddle position. The patients with prone-straddle position cooperated well, and there was no obvious discomfort. Their vital signs were stable during the operation. The operative field during prone-straddle position exposed better and it was more convenient which make the operation became easier for both the operators and nurses.ConclusionProne-straddle position applied in transvaginal hysteromyomectomy of the posterior wall of the uterus is safe and practicable, and it is valuable for clinical application.

Keywords:uterine myoma;prone-straddle position;lithotomy position;transvaginal hysteromyomectomy

[收稿日期]2015-06-05[修回日期] 2015-06-17

doi:10.11659/jjssx.06E015008

[中圖分類號(hào)]R713

[文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼]A

[文章編號(hào)]1672-5042(2015)05-0497-03