劉　水,張家模,羅華銘,張　翾　(重慶醫(yī)科大學(xué)附屬永川醫(yī)院泌尿外科，重慶 402160)

超聲與X線引導(dǎo)穿刺行經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)臨床對比的Meta分析

劉水,張家模,羅華銘,張翾(重慶醫(yī)科大學(xué)附屬永川醫(yī)院泌尿外科，重慶 402160)

[摘要]目的通過系統(tǒng)評價的方法比較在超聲和X線引導(dǎo)穿刺行經(jīng)皮腎鏡治療腎結(jié)石的臨床效果。方法計算機檢索PubMed、EMbase、Cochrane、CNKI等數(shù)據(jù)庫，收集關(guān)于超聲和X線分別引導(dǎo)下行經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)治療腎結(jié)石的臨床對照試驗。評價指標包括結(jié)石清除率、并發(fā)癥率、穿刺時間、出血量和術(shù)后住院時間。所有的數(shù)據(jù)采用RevMan 5.0軟件進行Meta分析。結(jié)果該研究共納入9個研究，包括1 693位患者。Meta分析的結(jié)果顯示超聲與X線引導(dǎo)穿刺下患者的結(jié)石清除率無明顯差別[OR=1.11，95%CI(0.83，1.49)，P=0.47]；而在并發(fā)癥發(fā)生率[OR=0.43，95%CI(0.27，0.69)，P=0.00]、穿刺時間、出血量和術(shù)后住院時間方面比較，超聲引導(dǎo)下建立通道的效果要優(yōu)于X線。結(jié)論超聲和X線引導(dǎo)下經(jīng)皮腎鏡治療腎結(jié)石的結(jié)石清除率效果相當(dāng)，但超聲引導(dǎo)下所用穿刺時間少且術(shù)后并發(fā)癥低。

[關(guān)鍵詞]超聲；X線；經(jīng)皮腎鏡；Meta分析

腎結(jié)石是泌尿系統(tǒng)的常見病和多發(fā)病[1]。經(jīng)皮腎鏡碎石取石術(shù)(PCNL)是目前治療上尿路結(jié)石的有效手段之一，具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快等特點[2]。近年來，PCNL已經(jīng)成為腎結(jié)石直徑大于2 cm的患者的首選方法。目前，PCNL常用的穿刺引導(dǎo)方法有超聲和X線[3-4]。X線引導(dǎo)穿刺最早用于經(jīng)皮腎鏡通道的建立，但是由于患者暴露于X射線下易造成輻射傷害。實時多普勒超聲可使患者免于接觸射線，并且減少了對血管和鄰近組織的傷害，因而受到人們的重視[5]。一些回顧性的病例對照研究[6-7]和隨機對照研究探索了2種方法的臨床治療效果，但是結(jié)果并不一致。本研究通過檢索中英文數(shù)據(jù)庫收集資料，采用Meta分析方法對比較超聲與X線引導(dǎo)下經(jīng)皮腎鏡治療腎結(jié)石的臨床對照試驗進行綜合分析，旨在為超聲和X線引導(dǎo)下經(jīng)皮腎鏡治療腎結(jié)石的臨床療效對比提供更多的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)。

1資料與方法

1.1納入標準

符合以下標準納入：①研究類型臨床對照試驗，無論是否采用隨機化方法；②研究對象適合接受PCNL治療腎結(jié)石的患者；③干預(yù)措施對比超聲和X線引導(dǎo)下PCNL治療腎結(jié)石；④結(jié)局指標為穿刺時間、一次穿刺成功率、出血量、結(jié)石清除率、并發(fā)癥率和術(shù)后住院時間。

1.2排除標準

排除：①綜述性文獻；②重復(fù)發(fā)表文獻；③沒有相關(guān)評價指標；④當(dāng)同一作者發(fā)表多篇文獻時，以最新發(fā)表文獻為準。

1.3檢索方法

檢索策略通過計算機檢索中文相關(guān)數(shù)據(jù)庫：中國期刊全文數(shù)據(jù)庫(CNKI)、維普數(shù)據(jù)庫(VIP)、萬方數(shù)據(jù)庫；以及英文相關(guān)數(shù)據(jù)庫：PubMed、EMbase和Cochrane Library等。檢索詞主要包括有：超聲、X線、經(jīng)皮腎鏡和ultrasound、fluoroscopy、radiation、PCNL、Percutaneous Nephrolithotomy，并采用主題詞加自由詞結(jié)合的方式進行檢索。最后對納入文獻的參考文獻進行手工檢索，并且重復(fù)這個過程，直至沒有新的文獻納入。

1.4文獻篩選方法

由2名獨立的研究者按照預(yù)先設(shè)計的納入標準進行文獻提取。首先根據(jù)題目和摘要篩選文獻，如果題目和摘要難以判斷則下載全文進行核實，遇到意見不一致時由第3人決定是否采用。

1.5資料提取

資料提取也由2名研究者獨立完成。提取的主要信息包括：①文獻的題目、第一作者、發(fā)表日期；②納入研究患者的數(shù)目、性別比例、年齡、結(jié)石大小、結(jié)石數(shù)目、身體質(zhì)量指數(shù)(BMI)、腎盂積水程度；③結(jié)局指標；④質(zhì)量評價指標。

1.6質(zhì)量評價方法

按照NOS量表所列條目，對納入的研究進行NOS評分。由2名獨立的研究者對文獻進行評價，評價的條目包括研究人群的選擇(滿分4分)、組間可比性(滿分2分)、暴露因素的測量(滿分3分)。意見不一致時通過討論來解決。0～3分為低質(zhì)量文獻；4～6分為中等質(zhì)量文獻；7～9分為高質(zhì)量文獻。

1.7數(shù)據(jù)分析

對于計數(shù)資料采用相對危險度(odds ratio,OR)為療效評價統(tǒng)計量，計量資料采用加權(quán)均數(shù)差(WMD)為療效分析統(tǒng)計量，各效應(yīng)量均用95%CI來表示。納入研究之間的異質(zhì)性采用χ2檢驗。如果異質(zhì)性檢測P>0.05和I2<50%時，說明各研究之間的異質(zhì)性不明顯，采用固定效應(yīng)模型進行分析。否則，采用隨機效應(yīng)模型進行分析。觀察漏斗圖的對稱性檢測研究之間的發(fā)表偏倚。必要時采用敏感性分析檢驗結(jié)果的穩(wěn)定性。所有的數(shù)據(jù)用Revman 5.0軟件進行數(shù)據(jù)分析。

2結(jié)果

2.1文獻檢索結(jié)果

最初通過關(guān)鍵詞查詢PubMed、Embase、Cochrane library和CNKI 等中英文數(shù)據(jù)庫得到相關(guān)文獻123篇，排除重復(fù)發(fā)表的文獻42篇，通過標題和摘要排除65篇，剩余的16篇文獻通過下載全文后再排除7篇，最終納入整個研究的共有9篇文獻(圖1)。

圖1　文獻篩選流程圖

2.2納入研究的一般情況和質(zhì)量評價

納入9篇文獻中有4篇英文文獻和5篇中文文獻[3,4,6-12]。共有4篇文獻采用隨機分組的方法，5篇文獻為病例對照研究。所有的研究都討論了患者基線資料的可比性，各研究中包含的患者的基本資料見表1。通過NOS量表評分，評分在4～6分的有4篇，7～9分的有5篇。

2.3Meta分析結(jié)果

2.3.1計數(shù)資料指標8個研究[3,4,7-12]報道了結(jié)石清除率。研究之間的異質(zhì)性不明顯，采用固定效應(yīng)模型進行Meta分析，結(jié)果顯示兩者之間的結(jié)石清除率無明顯差別[OR=1.11，95%CI(0.83，1.49)，P=0.47](圖2)。漏斗圖顯示有較明顯的發(fā)表偏倚(圖3a)。6個研究[3,4,9-12]報道了并發(fā)癥發(fā)生率，研究之間沒有明顯的異質(zhì)性，采用固定效應(yīng)模型進行Meta分析，結(jié)果顯示超聲引導(dǎo)下的并發(fā)癥率要小[OR=0.43，95%CI(0.27，0.69)，P=0.0004](圖4)。漏斗圖顯示無明顯的發(fā)表偏倚(圖3b)。

表1　超聲組/X線組患者的一般特征

圖2　超聲和X線引導(dǎo)下經(jīng)皮腎鏡治療腎結(jié)石的結(jié)石清除率的Meta分析

a：結(jié)石清除率；b:并發(fā)癥發(fā)生率；c：穿刺時間；d：出血量；e：術(shù)后住院時間

2.3.2計量資料指標7個研究[4,6-8,10-12]報道了兩者的穿刺時間。研究之間存在較明顯的異質(zhì)性，用隨機效應(yīng)模型進行Meta分析，結(jié)果顯示超聲組引導(dǎo)下平均穿刺時間要比X線少4.54 min(圖5)。漏斗圖顯示研究之間存在較明顯的發(fā)表偏倚(圖3c)。3個研究[3,8,10]報道了兩者的出血量。研究之間存在較明顯的異質(zhì)性，用隨機效應(yīng)模型進行Meta分析，結(jié)果顯示超聲組引導(dǎo)下平均出血量要比X線組少22.77 mL(圖6)。漏斗圖顯示研究之間存在較明顯的發(fā)表偏倚(圖3d)。3個研究[3,7,12]報道了兩者的術(shù)后住院時間，研究之間存在較明顯的異質(zhì)性。用隨機效應(yīng)模型進行Meta分析，結(jié)果顯示超聲組引導(dǎo)下術(shù)后住院時間要比X線組略少0.16d(圖5)。漏斗圖顯示研究之間存在較明顯的發(fā)表偏倚(圖3e)。

圖4　超聲和X線引導(dǎo)下經(jīng)皮腎鏡治療腎結(jié)石的并發(fā)癥發(fā)生率的Meta分析

圖5　超聲和X線引導(dǎo)下經(jīng)皮腎鏡治療腎結(jié)石的穿刺時間的Meta分析

圖6　超聲和X線引導(dǎo)下經(jīng)皮腎鏡治療腎結(jié)石的出血量及術(shù)后住院時間的Meta分析

3討論

Meta分析是一種定性和定量工具，用來評價那些仍然存在爭議的臨床問題。Meta分析的結(jié)果也被看作是級別最高的臨床證據(jù)。目前超聲和X線引導(dǎo)下經(jīng)皮腎鏡治療腎結(jié)石臨床上都在使用，2種方法各有利弊。最近有許多研究包括隨機對照試驗都針對這個問題進行，但是研究的結(jié)果仍然存在分歧。本文研究超聲和X線引導(dǎo)下經(jīng)皮腎鏡治療腎結(jié)石臨床效果評價的Meta分析，結(jié)果顯示在結(jié)石清除率上面兩者的差別不大，但是超聲引導(dǎo)下的手術(shù)穿刺時間、出血量、術(shù)后住院時間以及并發(fā)癥率上要優(yōu)于X線。這說明超聲可以替代X線在經(jīng)皮腎鏡碎石通道建立中的應(yīng)用。

經(jīng)皮腎鏡取石碎石術(shù)以其創(chuàng)傷小、痛苦小等優(yōu)點，已逐漸取代傳統(tǒng)的手術(shù)取石術(shù)，成為治療上尿路結(jié)石尤其是腎結(jié)石的首選方法[13]。超聲和X線引導(dǎo)下建立工作通道在國內(nèi)都比較常用。超聲引導(dǎo)具有實用、經(jīng)濟的特點。在通道建立的過程中能為術(shù)者提供實時的積水腎盞與皮膚的距離，為穿刺和擴張?zhí)峁┏渥阕C據(jù)；而且超聲相對于X線最大的優(yōu)勢是讓術(shù)者免于射線損傷，無需特殊的防護，使操作變得簡單。利用聲阻抗的不同，可以顯示結(jié)石的大小。但是，超聲引導(dǎo)建立通道，需要醫(yī)生熟悉超聲圖像，對技術(shù)水平要求高；顯像效果不如X線清晰。對于無腎積水的患者，則需行“人工腎積液”后再定位，以免讓患者遭受額外的痛苦[10]。X線引導(dǎo)下的優(yōu)勢也較明顯，其成像清晰、定位準確；并且其透視圖像與術(shù)前尿路造影圖像相一致，便于術(shù)者迅速辨認。當(dāng)然其最大的不足就是使術(shù)者暴露于放射線下，對術(shù)者會造成累積放射損傷，采取防護措施又會影響術(shù)者的操作；并且X線引導(dǎo)下軟組織不容易分辨，易引起腸道等周圍軟組織損傷[5,14]。

有研究[15]發(fā)現(xiàn)把超聲和X線聯(lián)合起來引導(dǎo)經(jīng)皮腎鏡通道的建立能夠大幅度提高穿刺成功率和結(jié)石清除率，并認為超聲與X線聯(lián)合引導(dǎo)應(yīng)該作為建立通道的首選方法。也有研究[14]認為不用超聲和X線的盲穿也是安全和有效的，尤其是對那些腎盂積水很嚴重的患者。關(guān)于穿刺引導(dǎo)時患者的姿勢，有研究[16-17]認為側(cè)臥位是理想的姿勢，因為側(cè)臥位方便術(shù)者建立穿刺通道，而且方便患者變換姿勢。在影響手術(shù)操作時間上，研究發(fā)現(xiàn)BMI指數(shù)、結(jié)石負荷、成像通路和腎盞通路都會影響完全仰臥位的PCNL的操作時間[18]。由于有限的數(shù)據(jù)和研究間的異質(zhì)性，本研究的結(jié)果應(yīng)該被謹慎看待。在以后的工作中應(yīng)該設(shè)計大樣本，多中心的臨床對照試驗來進行進一步的研究。作為臨床醫(yī)生，在工作中應(yīng)結(jié)合實際情況，選擇適合患者的引導(dǎo)術(shù)式，達到最好的治療效果。

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(編輯：周小林)

ClinicalvalueofultrasoundandX-rayguidedpercutaneousnephrolithotomy(PCNL)fortreatmentofkidneycalculi：ameta-analysis

LIUShui,ZHANGJia-mo,LUOHua-ming,ZHANGXuan(DepartmentofUrology,YongchuangAffiliatedHospitalofChongqingMedicalUniversity,Chongqing402160,China)

Abstract:ObjectiveTo compare the clinical value of ultrasound and X-ray guided percutaneous nephrolithotomy (PCNL) for treatment of kidney calculi. MethodsWe searched relevant clinical controlled articles in PubMed,EMBASE/Cochrane library and CNKI database.The outcome indicators included stone clearance rate, complication rate,puncture time,blood loss,and hospital days.All data were analyzed by Revman 5.0 software. ResultsThere were 9 articles involved in 1693 patients.The results suggested that there was no significant difference in stone clearance rate between ultrasound group and X-ray group[OR=1.11,95%CI(0.83,1.49),P=0.47].However,the complication [OR=0.43,95%CI (0.27,0.69),P=0.0004],time to puncture,blood loss,and hospital days were better in ultrasound group than those in X-ray group. ConclusionUltrasound and X-ray guided PCNL had an equal stone clearance rate,but it seemed that ultrasound was better than X-ray in time to puncture and hospital days after operation.However,the results of this meta-analysis should be treated carefully because of limitation of data and heterogeneity.

Keywords:ultrasound;X-ray;percutaneous nephrolithotomy;meta-analysis

[收稿日期]2014-12-12[修回日期] 2015-01-04

[通訊作者]張翾，E-mail:jkz2001@163.com

[基金項目]2012年重慶市衛(wèi)生局項目(2012-2-162)

doi:10.11659/jjssx.10E014054

[中圖分類號]R692.4

[文獻標識碼]A

[文章編號]1672-5042(2015)04-0365-05