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糖尿病認(rèn)知功能障礙中醫(yī)病因病機(jī)分析

梁靜濤1, 金碩果1, 吳麗娟2, 楊東東1

(1. 成都中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院 神經(jīng)內(nèi)科, 四川 成都, 610072; 2. 成都中醫(yī)藥大學(xué), 四川 成都, 610075)

關(guān)鍵詞:糖尿病; 認(rèn)知功能障礙; 病因病機(jī); 中醫(yī)

目前對于糖尿病所致認(rèn)知功能障礙的中醫(yī)病因病機(jī)闡述多是通過原有的對“消渴”及“癡呆”病癥相關(guān)認(rèn)識推測得來，且這些病因病機(jī)的中醫(yī)臨床認(rèn)識也缺乏共識，如“毒損腦絡(luò)”學(xué)說[1]、“腎精不足”學(xué)說[2]、“淤阻腦絡(luò)”學(xué)說[3]、“胰(脾)-腦-腎軸”學(xué)說[4]等。病因病機(jī)的不明確直接影響了該病臨床中醫(yī)預(yù)防、治療原則的正確選用及該病種的規(guī)范化診療。因此，亟須客觀的臨床研究以明確糖尿病所致認(rèn)知功能障礙的病因病機(jī)。中醫(yī)對于疾病癥候特點(diǎn)的研究主要依賴于對證候表現(xiàn)的系統(tǒng)歸納，但若單純分析大量糖尿病認(rèn)知功能障礙患者的癥候表現(xiàn)，可能由于年齡、機(jī)體狀態(tài)等多種因素干擾，出現(xiàn)許多與該病證無關(guān)的癥候癥狀，影響對其病因病機(jī)的分析。因此，在證候表現(xiàn)的研究中若需排除此種干擾，則需做對比性的臨床證候研究。本研究借鑒現(xiàn)代統(tǒng)計(jì)學(xué)中“病例對照研究”[5]的原理，提出了“中醫(yī)證候?qū)φ昭芯糠ā盵6]，以此方法來研究“消渴”致“癡呆”疾病發(fā)展的病機(jī)、產(chǎn)生的新的疾病病理因素、臟腑損傷及證候類型。

1資料與方法

1.1　一般資料

選取本院2011—2012年的神經(jīng)內(nèi)科、內(nèi)分泌科門診及住院部患者100例，糖尿病所致認(rèn)知功能障礙及單純糖尿病患者各50例。其中男60例，女40例，年齡55～75歲。糖尿病所致認(rèn)知功能障礙診斷標(biāo)準(zhǔn)：符合2型糖尿病的診斷標(biāo)準(zhǔn)[7]；符合《精神疾病診斷與統(tǒng)計(jì)學(xué)手冊》第4版[8]癡呆診斷標(biāo)準(zhǔn)的；年齡在45～75歲之間；CT或MRI符合NINDS-AIREN[9]影像診斷標(biāo)準(zhǔn)中小血管疾病標(biāo)準(zhǔn)。排除標(biāo)準(zhǔn)：有全身性疾病如疼痛、發(fā)熱、咳嗽、手術(shù)等；合并心血管、肝、腎和造血系統(tǒng)等嚴(yán)重原發(fā)性疾病、精神病患者；CT或MRI符合NINDS-AIREN影像診斷標(biāo)準(zhǔn)中大血管梗死標(biāo)準(zhǔn)；漢密爾頓抑郁量表總分>17；嚴(yán)重神經(jīng)功能缺損不能完成檢查者，如便利手偏癱、視聽障礙；酒精及藥物濫用者。糖尿病認(rèn)知功能障礙組50例，男28例，女22例，年齡55～75歲，平均(60.5±6.4)歲，受教育年限6～18年，平均(14.5±4.7)歲，F(xiàn)PG平均(6.09±1.43)mmol/L，HbA1c平均(6.26±0.74)%。單純糖尿病組50例，男32例，女18例，年齡58～72歲，平均(62.0±5.6)歲，受教育年限8～18年，平均(13.9±4.5)歲，F(xiàn)PG平均(6.32±1.19) mmol/L，HbA1c平均(6.68±0.45)%。2組一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05), 具有可比性。

1.2　研究方法

將糖尿病所致認(rèn)知功能障礙患者設(shè)為A(A1～A50)群體50例，將單純糖尿病患者設(shè)為B(B1～B50)群體50例。AX與BX在1：1匹配原則下一一對應(yīng)，形成50組對照，要求每個對照中的A和B的以下影響因子(年齡、性別、教育程度、患病程度)盡可能齊同，且不存在顯著差別。配對后比較AX與BX的臨床中醫(yī)證候癥狀，分別找出2名患者相同的中醫(yī)證候癥狀以及相異的中醫(yī)證候癥狀。對比后完成以下統(tǒng)計(jì): ① 歸納出A群體與B群體中都存在的中醫(yī)證候癥狀，其中出現(xiàn)頻率高，達(dá)到統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的癥狀特征則可能提示A與B群體共同存在的機(jī)體證候; ②再歸納出A群體中出現(xiàn)頻率高、差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，而在B群體中卻出現(xiàn)較少，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的中醫(yī)證候癥狀，則其可能提示A群體相對于B群體的獨(dú)有機(jī)體證候，反之B群體中也可能出現(xiàn)提示B群體獨(dú)有證候特點(diǎn)的中醫(yī)證候癥狀。

通過上述對照、統(tǒng)計(jì)，分析出“消渴”繼發(fā)“癡呆”患者與單純“消渴”患者相比其共有和獨(dú)有的證候特點(diǎn)。對于共有證候特點(diǎn)的分析，得到“消渴”致“癡呆”這一新病癥大致的延續(xù)原發(fā)病證的疾病證候基礎(chǔ)，而對于獨(dú)有癥候特點(diǎn)的分析，得到這一新病癥相對原發(fā)病證最可能存在的新的病理因素，新的陰陽平衡轉(zhuǎn)歸，新的臟腑功能損傷，最后推測出由“消渴”致“癡呆”可能的中醫(yī)病機(jī)。明確的該疾病的癥候基礎(chǔ)、新的病理因素、產(chǎn)生的病因病機(jī)，進(jìn)一步明確臨床預(yù)防、治療原則。

1.3　統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

統(tǒng)計(jì)資料使用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)軟件包，性別、年齡、教育程度、FPG和HbA1c采用χ2檢驗(yàn)、t檢驗(yàn)分析，以P<0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1　證候癥狀

單純糖尿病與糖尿病認(rèn)知功能障礙患者相比，在證候癥狀上，糖尿病組出現(xiàn)較高的證候癥狀主要有：口渴、口干舌燥、易饑多食、腰膝酸軟、頭暈等，舌脈象以舌質(zhì)紅、舌質(zhì)瘀暗、少苔、脈細(xì)數(shù)最為多見；與糖尿病組比較，糖尿病認(rèn)知功能障礙患者出現(xiàn)較高的證候癥狀有：呆傻、健忘、乏力、氣短懶言、頭暈、腰膝酸軟等，舌脈象則以舌質(zhì)淡紅、舌質(zhì)瘀暗、苔厚干、脈沉細(xì)最為多見。

2.2　病位(臟腑)

單純糖尿病組證候癥狀分析提示，其癥候主要表現(xiàn)涉及腎、脾、胃、肺等臟腑的證候改變，同時觀察到少數(shù)患者存在心、肝、膽臟腑證候改變。糖尿病腦病組癥后癥狀提示其證候表現(xiàn)除了涉及其前者腎、脾、胃、肺、心、肝、膽以外，還提示累及了新的臟腑，出現(xiàn)了明顯的腦相關(guān)證候改變，且與單純糖尿病組比較，存在肺的癥候的患者明顯減少，而存在腎、心、肝、膽、脾、胃癥候的患者明顯增加。見表1。

表1　2組病位(臟腑)對比 [n(%)]

2.3　病理因素、病機(jī)

單純糖尿病組證候癥狀分析提示，其病理病機(jī)主要表現(xiàn)為陰虛、燥熱、淤血。同時，部分病例存在氣虛及氣滯的證候改變。糖尿病認(rèn)知功能障礙組證候癥狀提示，其病理病機(jī)除了存在較多的陰虛、燥熱、淤血、氣滯及氣虛以外，還產(chǎn)生了新的病機(jī)變化，出現(xiàn)了較明顯的陽虛癥候變化，多數(shù)病例產(chǎn)生了痰濕這一新的病理因素，且與單純糖尿病組比較，陰虛、燥熱癥候表現(xiàn)明顯減少，而淤血、氣虛、氣滯的癥候表現(xiàn)明顯增加。見表2。

表2　2組病位(臟腑)對比[n(%)]

3討論

由糖尿病腦病的中醫(yī)病機(jī)可以分析出，其并非單一的“癡呆”病證，而是繼發(fā)于“消渴”病證而產(chǎn)生的新的復(fù)雜病癥。臨床上不管是有因果聯(lián)系的繼發(fā)病證，還是沒有關(guān)聯(lián)的并發(fā)病證，所造成的機(jī)體變化都不能簡單地將2種病證合并、拼加起來進(jìn)行分析。因?yàn)闄C(jī)體很可能產(chǎn)生了新的病理因素，累及了新的臟腑，造成了與原有2種病證不同的臟腑損傷及陰陽平衡轉(zhuǎn)變。因此，對于繼發(fā)病證或者并發(fā)病證病因病機(jī)的分析當(dāng)從新產(chǎn)生的病證本身入手，了解該類疾病的癥候特點(diǎn)，再按照中醫(yī)的理論思維分析產(chǎn)生這些證候特點(diǎn)的可能機(jī)理，總結(jié)可能出現(xiàn)的新的病理因素，歸納陰陽平衡新的轉(zhuǎn)變，分析可能累及的臟腑及造成何種臟腑功能損傷，最終達(dá)到了解該類疾病病因病機(jī)的目的，以此指導(dǎo)臨床治療。糖尿病腦病當(dāng)為“消渴”日久繼發(fā)“癡呆”病證產(chǎn)生，其證候特征、病因病機(jī)、病理因素、臟腑損傷已不同于單純“消渴”及“癡呆”病證，而是在2者基礎(chǔ)上有了新的病機(jī)變化．因此，若想單憑“消渴”、“癡呆”等病證的發(fā)病機(jī)制去推測該病的相關(guān)病機(jī)是不可取的，必須設(shè)計(jì)合理的大樣本中醫(yī)臨床證候研究來明確和驗(yàn)證。

上述研究結(jié)果可以看出，單純糖尿病的病機(jī)主要在于陰津虧損，燥熱偏盛，以陰虛為本，燥熱為標(biāo)，據(jù)疾病發(fā)展程度不同，兼見淤血、氣滯及氣虛證候，與陰虛、燥熱一樣，淤血較為常見，而氣滯及氣虛則為非普遍見證。其病變臟腑主要在肺、脾胃、腎，尤以腎為關(guān)鍵。同時，觀察到部分病例累及心及肝膽。糖尿病認(rèn)知功能障礙為糖尿病日久發(fā)展而來，本研究發(fā)現(xiàn)，與糖尿病相比，糖尿病認(rèn)知功能障礙仍存在后者的相關(guān)病機(jī)及病理因素：陰虛、燥熱、淤血、氣滯、氣虛，但已出現(xiàn)陰虛、燥熱癥候減少，淤血、氣虛、氣滯證候明顯增加，并且出現(xiàn)了明顯的新的病理因素及病機(jī)變化即痰濕及陽虛。其病變的臟腑同樣涉及肺、脾胃、腎、心及肝膽，同樣以腎為關(guān)鍵，但累及了新的臟腑腦，且肺胃損傷之象減少，腎、心、肝膽、脾胃損傷愈加明顯。由糖尿病發(fā)展至認(rèn)知功能障礙的病機(jī)變化可能為：陰虛、燥熱日久，互為因果，陰津虧損，津傷氣耗則至氣滯、氣虛及血瘀，故糖尿病組可見普遍陰虛、燥熱之象，部分病例病情進(jìn)展則見氣滯、氣虛、血瘀之象。病情進(jìn)一步發(fā)展，氣滯、氣虛、血瘀之象愈加明顯，氣陰愈耗，終可至陽氣耗傷，脾、腎陽氣耗損，內(nèi)生痰濕。陽虛之象愈加明顯，則陰虛之象為之掩蓋，故見肺胃陰虛、燥熱證候減少。痰濕、淤血、陰虛之火等諸邪上擾清竅，加之氣、陽虛衰，終至髓海失充，腦失所養(yǎng)，變?yōu)榘V呆病證。

因此，若采取中醫(yī)方法預(yù)防糖尿病發(fā)展至癡呆病證，當(dāng)標(biāo)本兼顧，陰虛為本，燥熱、淤血、氣虛、氣滯為標(biāo)，應(yīng)以滋陰潤燥，行氣活血為法進(jìn)行預(yù)防。若改善已患癡呆病證或延緩其繼續(xù)發(fā)展，則應(yīng)兼顧氣血陰陽，脾、腎、心、肝之氣、血、陰、陽俱補(bǔ)之，同時祛除痰濕、淤血、氣滯等病理因素，消補(bǔ)并行，才可奏效。目前，已有采取補(bǔ)腎活血之法、健脾益氣之法奏效的臨床及基礎(chǔ)研究[10 ]報(bào)道。當(dāng)然，具體病例則仍當(dāng)遵從當(dāng)時機(jī)體證候，結(jié)合上述病機(jī)變化規(guī)律，選取適合治則進(jìn)行治療。

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通信作者:吳麗娟, E-mail: oliveliang@aliyun.com

基金項(xiàng)目:國家中醫(yī)藥管理局重點(diǎn)?？平ㄔO(shè)項(xiàng)目，成都中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院院基金項(xiàng)目

收稿日期:2015-06-18

中圖分類號:R 473.5

文獻(xiàn)標(biāo)志碼:A

文章編號:1672-2353(2015)24-149-03

DOI:10.7619/jcmp.201524060