?

慢性阻塞性肺疾病患者行胃食管反流病常規(guī)篩查與治療的臨床價值

錢之欣

(江蘇省泰州市人民醫(yī)院 呼吸科, 江蘇 泰州, 225300)

關鍵詞:胃食管反流病; 慢性阻塞性肺疾病; 肺通氣功能; 急性加重; 胃食管反流病

目前關于在慢阻肺患者中行胃食管反流(GERD)常規(guī)篩查與治療對其臨床預后的影響的研究報道不多，對慢阻肺合并GERD的最有效的治療方法也還需進一步研究來確定[1-2]。質子泵抑制劑(PPI)是治療GERD的首選藥物，為探討PPI抗胃食管反流治療在預防慢阻肺急性加重、緩解肺功能下降中的應用價值，作者進行了這方面的研究，報告如下。

1資料與方法

1.1　病例來源及篩選條件

調閱2011—2013年在泰州市人民醫(yī)院呼吸內科診斷為COPD患者的資料, COPD的診斷參照中華醫(yī)學會呼吸病學分會慢性阻塞性肺疾病學組制定的《慢性阻塞性肺疾病診治指南(2013年修訂版)》[3]: ① 患者肺功能檢查測得的FEV1/FVC均<70%; ② COPD穩(wěn)定期定義為患者的咳嗽、咳痰和氣短等癥狀穩(wěn)定或癥狀輕微，病情基本恢復到急性加重前的狀態(tài); ③ COPD急性加重定義為患者短期內咳嗽咳痰氣短和(或)喘息加重，痰量增多，呈膿性或黏膿性，可伴發(fā)熱等炎性反應明顯加重的表現，需改變藥物治療方案。具有以下情況的從本次研究中排除: ① 合并COPD以外的呼吸系統(tǒng)疾病，如哮喘支氣管擴張癥肺結核; ② 合并有其他重要系統(tǒng)疾病，如心臟外周血管和神經系統(tǒng)疾病; ③ 具有以下已知的消化系統(tǒng)疾病，如食管癌、賁門失弛緩癥、食管狹窄、活動性消化性潰瘍、胃癌、卓-艾綜合征; ④ 曾有消化道手術史; ⑤ 除了支氣管舒張劑，抗膽堿藥，茶堿類藥物激素等用于治療COPD疾病的藥物，另外服用了某些對胃有損害的藥物，如非甾體抗炎藥(阿司匹林、吲哚美辛)等; ⑥ 孕婦精神障礙者

1.2　觀測指標的采集

首先所有病例均采集以下一般情況: ① 年齡; ② 性別構成; ③ 吸煙指數; ④ 每周飲酒次數; ⑤ 體質指數。所有病例在本研究同一治療階段前后均采集比較以下評估指標，具體指標及采集記錄方法如下: ① 肺功能的指標：肺通氣功能檢測由專人操作，受檢者每項指標重復測量3次，取最佳具體包括以下指標：用力肺活量(FVC)、第1秒用力呼氣容積(FEV1)、FEV1與FVC的百分比(FEV1%)、FEV1與正常預計值的百分比(FEV1% pred); ② 肺功能的分級：以FEV1占正常預計值的百分比(FEV1% pred)為分級標準，將慢阻肺患者治療前后的肺功能分級為4級：Ⅰ級(氣流輕度受限): FEV1/FVC<70%，但FEV1≥80%預計值；Ⅱ級(氣流中度受限): 50%≤FEV1<80%預計值; Ⅲ級(氣流重度受限): 30%≤FEV1<50%預計值; Ⅳ級(氣流極重度受限): FEV1<30%預計值; ③ 急性加重次數：記錄在本研究同一治療階段前后上一年患者COPD的發(fā)作情況，包括上一年發(fā)生急性加重的次數，和(或)上一年因急性加重住院的次數，合計所得的次數記為“急性加重次數”。

1.3　GERD的診斷與分組

GERD的診斷參照中華醫(yī)學會消化病學分會的《2014年中國胃食管反流病專家共識意見》[4]，以及2013年3月美國胃腸病學院(ACG)發(fā)布的新版GERD診治指南[5]所有患者在分組干預前，均完成由專人詢問并填寫的反流性疾病診斷問卷(RDQ)[6]評分標準如下：①依癥狀發(fā)作頻率計分：按胸骨后燒心、非心源性胸痛、反酸及反食四種癥狀每周發(fā)生頻率，依照“從未有過”、“1周<1 d”、“1周1 d”、“1周2～3 d”、“1周4～5 d”、“幾乎每天”分別記0、1、2、3、4及5分，最高分為20分; ② 依癥狀發(fā)作程度計分：統(tǒng)計上述4種癥狀發(fā)生的程度，“從未有過”記0分；癥狀不明顯，在醫(yī)師提示下發(fā)現為1分；癥狀明顯，影響日常生活，偶爾服藥為3分；癥狀非常明顯，影響日常生活，需長期服藥為5分；癥狀介于1～3分為2分；癥狀介于3～5分為4分，最高分為20分。

GERD的分組：以RDQ分值12分為界，分為GERD組(評分≥12分)和非GERD組(評分<12分)，而其中GERD組進一步隨機分為治療組和對比組。為方便描述，GERD治療組記為A組，GERD對比組記為B組，非GERD組記為C組。

1.4　各組治療方法

COPD的治療：3組病人在COPD慢性穩(wěn)定期、急性加重期均采用常規(guī)治療，包括氧療、激素、支氣管擴張劑、抗菌藥物、通氣支持、祛痰、維持水電解質及酸堿平衡、營養(yǎng)支持等，具體參照《慢性阻塞性肺疾病診治指南(2013年修訂版)》。

抗胃食管反流治療：A組在常規(guī)治療的基礎上給予抗胃食管反流治療，具體為: ① 所有病人初始計量為奧美拉唑20 mg，每天早晨1次，餐前服用，連續(xù)治療2周; ② 治療2周時評估療效：若治療有效，則予以初始計量繼續(xù)持續(xù)治療；若無效，改用奧美拉唑20 mg，每天2次，分別在早餐前和晚餐前服用，持續(xù)治療; ③ 持續(xù)治療療程至少8周，期間癥狀緩解也不予藥物減量; ④ 治療8周時評估療效：若癥狀無緩解，采用奧美拉唑20 mg，每天2次，長期維持治療至少6個月；癥狀緩解者，采取梯度遞減治療或按需維持治療，期間癥狀明顯反復者，重新采取有效劑量維持治療。3組患者持續(xù)監(jiān)測及治療至少1年。

2結果

2.1　3組患者的一般情況的比較

最終納入本研究的COPD患者共計117例，其中檢測出合并GERD患者79例，將合并GERD的79例隨機分為2組: A組40例，其中男25例，女15例; B組39例，其中男26例，女13例；不伴有GERD的38例為C組，其中男25例，女13例, 3組患者年齡, 性別構成，吸煙指數，每周飲酒次數及體質指數等無顯著差異(P>0.05), 見表1。

表1　3組患者的一般情況

2.2　3組患者治療前的慢阻肺評估情況的比較

3組患者治療前的肺功能指標、肺功能分級情況的差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，A組、B組患者治療前的急性加重次數相仿，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，但均明顯多于C組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05), 見表2。

表2　3組患者治療前的慢阻肺評估情況的比較

與C組比較，*P<0.05。

2.3　3組患者治療后的慢阻肺評估情況的比較

治療后A組的肺功能指標、肺功能分級情況均明顯優(yōu)于B組、C組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。A組急性加重次數相較B組明顯減少，差異有統(tǒng)計學意義，同時稍優(yōu)于C組，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表3。

表3　3組患者治療前的慢阻肺評估情況的比較

與B組、C組比較，*P<0.05; 與B組比較，#P<0.05。

2.4　各組患者治療前后慢阻肺評估情況的比較

治療后A組的各項肺功能指標、肺功能分級情況、急性加重情況均顯著優(yōu)于治療前，差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.01)。B組，C組的各項肺功能指標、肺功能分級情況、急性加重情況在治療前后的差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。

3討論

COPD正在成為致殘和死亡的重要原因之一，并成為增加社會負擔的疾病。COPD急性加重是患者發(fā)病和死亡的主要原因之一，有許多因素可以誘發(fā)COPD急性加重，如病毒[7]、細菌感染和常見的污染物[8]。COPD病情越嚴重，其急性加重的風險越高。中重度COPD患者每年會出現1～3次急性加重，每次急性加重均與病死率增高、肺功能惡化和生活質量降低密切相關。因此，降低COPD急性加重發(fā)作頻率和嚴重程度是治療COPD的重要目標。

近年的研究發(fā)現, GERD與呼吸系統(tǒng)疾病的關系密切，如與GERD相關的慢性咳嗽、GERD相關性哮喘、GERD與慢性阻塞性睡眠暫停綜合征及特發(fā)性肺間質纖維化相關等[9-13]。并有報道[9]GERD相關性咳嗽和哮喘患者接受抗胃食管反流和抑酸治療后，癥狀明顯改善。而關于GERD對穩(wěn)定期COPD病人癥狀的影響，GERD在COPD急性加重中的作用，COPD應用抗胃食管反流治療后對其臨床預后的影響等，這些方面的研究報道不多。在本研究中，合并GERD的COPD患者急性加重次數明顯多于不合并GERD的COPD患者，提示GERD可能與COPD的急性加重有一定相關性。

在2013年3月，美國胃腸病學院(ACG)發(fā)布了新版GERD診治指南，該指南對GERD的定義是：由胃內容物反流入食管或以上部位，進入口腔(包括咽部)或肺引起的癥狀或并發(fā)癥[5]。故而GERD加重COPD病人的癥狀或導致其易復發(fā)，可能通過下列機制影響: ① 吸入理論，少量反流物被誤吸入呼吸道，使呼吸道內pH值下降，通過軸索反射引起氣道痙攣、阻塞，也可直接刺激、損傷氣道黏膜，導致氣道炎性反應加重; ② 神經反射理論，即迷走神經介導的食管-支氣管反射機制，反流的胃酸激活因炎癥而暴露的食管黏膜化學感受器，通過迷走神經反射至肺部，導致支氣管敏感性增加，易產生痙攣，從而誘發(fā)COPD急性加重[14]; ③ 微生物感染理論，隨著胃內液體或內容物反流，酸性消化道分泌液及定植于消化道的細菌等微生物容易進入氣道，直接刺激氣道黏膜造成黏膜創(chuàng)面和氣道損傷，有時胃腸道細菌移植氣道內并引起感染，在機體抵抗力底下時，可能參與誘發(fā)COPD急性加重。至此，作者有理由提出，應當重視慢阻肺患者中的GERD常規(guī)篩查與治療。在2013年3月由美國胃腸病學院(ACG)發(fā)布的新版GERD診治指南中，質子泵抑制劑(PPI)被推薦使用于GERD的治療[5]。本研究的結果提示，對合并GERD的COPD患者行正規(guī)PPI治療，可以減輕這部分COPD患者的急性加重情況，改善其肺功能情況。

參考文獻

[1]周玉民, 冉丕鑫. 慢性阻塞性肺疾病的流行病學[J]. 中國呼吸與危重監(jiān)護雜志, 2004, 02: 68.

[2]Global strategy for the diagnosis, management and prevention of chronic obstructive pulmonary disease (updated 2015)[EB/OL]. [2015-01].http://www.goldCOPD.org/guidelines-global-strategy-for-diagnosis-management.html.

[3]中華醫(yī)學會呼吸病學分會慢性阻塞性肺疾病學組. 慢性阻塞性肺疾病診治指南(2013年修訂版)[J]. 中國醫(yī)學前沿雜志: 電子版, 2014, 2(2): 8.

[4]侯曉華, 肖英蓮, 等. 2014年中國胃食管反流病專家共識意見[J]. 胃腸病學, 2015, 03: 32.

[5]Katz P O, Gerson L B, Vela M F. Guidelines for the diagnosis and management of gastroesophageal reflux disease[J]. Am J Gastroenterol, 2013, 108(3): 308.

[6]Shaw M J, Talley N J, Beebe T J, et al. Initial validation of a diagnostic questionnaire for gastroesophageal reflux disease[J]. Am J Gastroenterol, 2001, 96(1): 52.

[7]Potena A, Caramori G, Casolari P, et al. Pathophysiology of viral-induced exacerbations of COPD[J]. Int J Chron Obstruct Pulmon Dis, 2007, 2(4): 477.

[8]Papi A, Luppi F, Franco F, et al. Pathophysiology of exacerbations chronic obstructive pulmonary disease[J]. Proc Am Thorac Soc, 2006, 3(3): 245.

[9]Casanova C, Baudet J S, del Valle Velasco M, et al. Increased gastro-oesophageal reflux disease in patients with severe COPD[J]. European Respiratory Journal, 2004, 23(6): 841.

[10]Gislason T, Janson C, Vermeire P, et al. Respiratory symptoms and nocturnal gastroesophageal reflux: a population-based study of young adults in three European countries[J]. Chest, 2002, 121(1): 158.

[11]Tobin R W, Pope C E, Pellegrini C A, et al. Increased prevalence of gastroesophageal reflux in patients with idiopathic pulmonary fibrosis[J]. Am J Respir Crit Care Med, 1998, 158(6): 1804.

[12]朱禮星, 馬洪明, 賴克方,等. 胃食管反流性咳嗽的臨床分析[J]. 中華內科雜志, 2003, 07: 461.

[13]蘇楠, 林江濤. 支氣管哮喘與胃食管反流[J]. 中國呼吸與危重監(jiān)護雜志, 2004, 01: 7.

[14]Tuchman D N, Boyle J T, Pack A I, et al. Comparison of airway responses following tracheal or esophageal acidification in the cat[J]. Gastroenterology, 1984, 87(4): 872.

收稿日期:2015-06-25

中圖分類號:R 441.8

文獻標志碼:A

文章編號:1672-2353(2015)24-136-03

DOI:10.7619/jcmp.201524054