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腹板應(yīng)用對(duì)直腸癌術(shù)前放射治療中體位重復(fù)性的影響

趙文龍, 劉景杰

(江西省吉安市中心人民醫(yī)院 腫瘤科, 江蘇 吉安, 343000)

關(guān)鍵詞:直腸癌; 放療; 體位固定; 腹板; 真空袋

為了提高腫瘤局部區(qū)域控制率和患者生存率，手術(shù)結(jié)合放射治療已成為直腸癌患者的標(biāo)準(zhǔn)治療方法[1]。直腸癌放射治療的主要缺點(diǎn)是小腸毒性，尤其是晚發(fā)反應(yīng)。一些文獻(xiàn)[2]描述了將小腸移出高劑量區(qū)的裝置和技術(shù)。俯臥體位下使用腹板裝置使小腸前移的方法得以在盆腔腫瘤的術(shù)后放療中推廣[3，7，10]。該技術(shù)被認(rèn)為舒適度好、可重復(fù)性佳[12]?；谏鲜鲅芯拷Y(jié)果，本院早在2011年即引入了直腸癌俯臥位放療的技術(shù)。對(duì)有術(shù)后放療適應(yīng)證的患者盡可能采用俯臥位腹板。從最初的使用經(jīng)驗(yàn)，作者發(fā)現(xiàn)了這一技術(shù)的一些局限性，包括一些老年患者的使用困難，有時(shí)出現(xiàn)放療時(shí)體位與模擬定位時(shí)體位明顯偏差。由于治療路徑從術(shù)后放療調(diào)整為術(shù)前放療，而術(shù)前放療中保護(hù)小腸的潛在獲益證據(jù)不多，俯臥位腹板使用的必要性受到懷疑。作者開展了這項(xiàng)前瞻性研究來(lái)評(píng)價(jià)使用或不使用俯臥位腹板下患者治療體位的重復(fù)性。

1資料與方法

1.1　一般資料

連續(xù)收治的23例擬行術(shù)前放療的臨床分期Ⅱ/Ⅲ期直腸癌患者被納入本研究。男9例，女14例，中位年齡47歲(33～72歲)。所有患者均采用俯臥位三野技術(shù)(后野+二側(cè)野)、6MV-X照射，每日1次，常規(guī)分割50.4 Gy/28 Fx/5.5 W。所有患者放療均包括2次模擬定位，一次大野照射，一次小野加量。

1.2　研究方法

患者分為俯臥腹板組和真空袋組: ① 俯臥腹板組：患者俯臥，使腹部置于腹板凹陷部，腹板下緣放置在患者恥骨聯(lián)合上緣，無(wú)其他固定裝置。在模擬機(jī)透視下調(diào)整體位，使椎體與恥骨連線成一直線，兩髂前上棘連線垂直于中軸，骨盆無(wú)旋轉(zhuǎn)，在患者兩側(cè)標(biāo)記擺位激光線; ② 真空袋組：患者俯臥于真空袋上，盆腔位于真空袋中心。將真空袋內(nèi)的泡沫堆砌身體兩側(cè)、大腿雙側(cè)，高度為體厚的一半，初步抽真空固定。在模擬機(jī)透視下調(diào)整體位，使椎體與恥骨連線成一直線，兩髂前上棘連線垂直于中軸，骨盆無(wú)旋轉(zhuǎn)，繼續(xù)抽真空成形固定。

1.3　CT掃描及計(jì)劃設(shè)計(jì)

所有患者均采用CT定位。由主管醫(yī)生進(jìn)行靶區(qū)勾畫及計(jì)劃設(shè)計(jì)。在模擬定位機(jī)下，根據(jù)CT激光定位線和體位參考標(biāo)記進(jìn)行擺位，按照放療計(jì)劃的參數(shù)對(duì)患者進(jìn)行復(fù)位，并拍攝正位和側(cè)位模擬定位片。在放療開始，第3、5周，放療結(jié)束當(dāng)天，在直線加速器下及擺位后放療前，使用慢感光膠片，采用二次曝光的方法對(duì)患者進(jìn)行拍攝正位和側(cè)位射野驗(yàn)證片。

1.4　定量擺位誤差測(cè)量

3名醫(yī)師分別獨(dú)立地審核所有的擺位片：將射野驗(yàn)證片和模擬定位片疊加在觀片燈箱上，調(diào)整光源的強(qiáng)度，將驗(yàn)證片和定位片按解剖骨性標(biāo)記重疊，測(cè)量驗(yàn)證片和定位片射野的中心點(diǎn)的偏差。其中X方向?yàn)榇驳淖笥曳较颍琘方向?yàn)檫M(jìn)退床的方向，Z方向?yàn)樯荡驳姆较?。?duì)各自的測(cè)量值取平均值，然后計(jì)算出位移值。并通過(guò)測(cè)量軸與骨性標(biāo)志之間的距離與模擬片的坐標(biāo)進(jìn)行比較。最后計(jì)算絕對(duì)測(cè)量的平均值，并記錄在結(jié)果部分。

1.5　統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

數(shù)據(jù)分析采用SPSS 15.0統(tǒng)計(jì)軟件。病例資料比較計(jì)數(shù)資料采用卡方檢驗(yàn)，計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)，設(shè)野中心點(diǎn)偏移采用方差分析，P≤0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

本研究納入23例患者，14例使用真空袋，9例使用了標(biāo)準(zhǔn)腹板。12例患者攝有4張對(duì)照擺位片，另11例攝有3張。比較各患者擺位片，得出各組體位重復(fù)性數(shù)據(jù)。第一張擺位片相對(duì)患者模擬片的絕對(duì)移位值：第一張擺位片與相應(yīng)的模擬片比較，平均側(cè)向移位分別為真空袋組1.5 mm、腹板組3.2 mm，平均頭腳方向移位分別為1.55 mm和4.2 mm，前后方向分別為1.8 mm和4.5 mm。使用腹板組移位的幅度尤為顯著，前后方向時(shí)2組有顯著差異(P<0.05)。見(jiàn)表1。

患者治療過(guò)程中所有對(duì)照擺位片之間絕對(duì)移位值：使用腹板組患者治療過(guò)程中體位在3個(gè)方向上的移位幅度均更大，尤其是前后方向上，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。3位醫(yī)生測(cè)量值比較：各醫(yī)生之間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

表1　2組患者治療過(guò)程中體位位移情況

與俯臥腹板組比較，*P<0.05，**P<0.01。

3討論

盆腔放射治療是局部進(jìn)展期直腸癌術(shù)后輔助治療的常用治療，小腸放射損傷是盆腔放射治療的常見(jiàn)放射損傷，急性放射性小腸炎主要表現(xiàn)為腹痛腹瀉，而遲發(fā)性小腸損傷表現(xiàn)為小腸腸壁纖維化、腸腔狹窄，甚至腸穿孔、腹腔內(nèi)形成膿腫、瘺道和腸粘連、腸梗阻。小腸放射損傷的發(fā)生部分與術(shù)后解剖結(jié)構(gòu)的改變有關(guān)。這種情況下，使用好的放射治療技術(shù)可能使進(jìn)入高劑量區(qū)的小腸體積最小化。一些研究[2，7，10]報(bào)道俯臥體位、使用腹板對(duì)于減少小腸照射體積明顯有利。李寧等[2]的研究發(fā)現(xiàn)，納入的對(duì)象是術(shù)后放療的患者，而有關(guān)術(shù)前放療中俯臥腹板的潛在獲益的數(shù)據(jù)罕有。由于具有正常組織毒性小[9，11]、依從性好、生存優(yōu)勢(shì)等[1，4，6，8]等好處，術(shù)前放療在直腸癌的治療中越來(lái)越常用，文獻(xiàn)報(bào)道引起放射性小腸損傷發(fā)生率主要與放射治療的總劑量、分次劑量、放療技術(shù)及小腸受照的體積等因素有關(guān)。因此俯臥腹板在術(shù)前放療中的作用有必要重新驗(yàn)證。事實(shí)上，由于患者腹盆腔結(jié)構(gòu)未因手術(shù)而改變，小腸移入盆腔并不明顯，因此采取俯臥腹板避開小腸的作用可能較小或不存在。另一方面，使用腹板可能甚至?xí)?lái)一些不利，如增加患者擺位中重復(fù)性的不確定因素?；谝陨显?，作者開展了本項(xiàng)研究以探討患者俯臥治療時(shí)使用或不使用腹板時(shí)治療體位的重復(fù)性。據(jù)作者了解，罕有研究闡述了使用腹板進(jìn)行放射治療中的體位重復(fù)性問(wèn)題。

作者發(fā)現(xiàn)，使用腹板與患者治療體位重復(fù)性在三個(gè)方向上都不優(yōu)于使用真空袋者。使用腹板的患者模擬定位片與對(duì)照擺位片之間的平均軸移位都更大。這不僅反映在模擬片與首次對(duì)照片之間，也反映在模擬片與所有對(duì)照擺位片之間。這種偏移在前后方向上有極高的差異(真空袋組與腹板組分別為2.3 mm和4.35 mm,P=0.0006)。該結(jié)果證實(shí)了作者最初的看法，使用這種俯臥腹板可能帶來(lái)患者治療體位重復(fù)性的問(wèn)題。但是，作者必須強(qiáng)調(diào)，本研究中所有患者都未使用任何體位固定裝置。而且，由于其特有的結(jié)構(gòu)(硬海綿材質(zhì))，許多患者抱怨腹板的舒適性差。另一項(xiàng)研究[10](非對(duì)照性)對(duì)21例俯臥使用腹板接受放療的患者擺位誤差進(jìn)行分析，其結(jié)果與本研究結(jié)果類似，中-側(cè)方向、頭-腳方向、腹-背方向軸移位的標(biāo)準(zhǔn)差為4.4 mm、6.3 mm、6.8 mm，而本研究各方向移位標(biāo)準(zhǔn)差分別為3.8 mm、4.9 mm、5.6 mm。李揚(yáng)成等[13]研究發(fā)現(xiàn)，與常規(guī)真空袋固定技術(shù)相比較，俯臥腹板固定技術(shù)有相似的重復(fù)性，說(shuō)明俯臥腹板在直腸癌術(shù)前放療的體位重復(fù)性無(wú)明顯優(yōu)勢(shì)方面與本研究是一致的。

Greer等[5]也研究了前后方向上軸偏移的問(wèn)題。該研究使用了兩種方法確定前后方向等中心的位置，分別是側(cè)面皮膚刺青(7例)和定高技術(shù)(6例)。所有患者均采用俯臥位治療，無(wú)腹板或固定裝置。結(jié)果顯示定高技術(shù)的治療體位準(zhǔn)確性更好。本研究也使用了定高技術(shù)，但在必要時(shí)做了改良，通過(guò)調(diào)整皮膚標(biāo)記，以與正確的床高一致。但考慮到在缺乏患者體位固定的情況下，腹板對(duì)于治療體位重復(fù)性的不利影響，本研究應(yīng)該探討其他技術(shù)的使用如腹板結(jié)合體位固定裝置或個(gè)體化BBD。使用個(gè)體化制作的腹板理論上可能減少患者的移動(dòng)[8]，但目前文獻(xiàn)認(rèn)為從成本效益方面來(lái)說(shuō)沒(méi)有任何益處。盡管Shanahan等[12]認(rèn)為該項(xiàng)技術(shù)具有舒適性和高度重復(fù)性，但該報(bào)道未能提供重復(fù)性分析。

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收稿日期:2015-05-23

中圖分類號(hào):R 735.3

文獻(xiàn)標(biāo)志碼:A

文章編號(hào):1672-2353(2015)24-096-03

DOI:10.7619/jcmp.201524035