林海丹，文光旭，白定群△

（重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院：1.康復(fù)醫(yī)學(xué)科；2.胃腸外科 400016）

強直性脊柱炎（ankylosing spondylitis，AS）是一種發(fā)病隱匿、早期癥狀不典型的全身性疾病，發(fā)病初期易誤診為其他疾病，明確診斷時間長[1]。既往報道AS好發(fā)于男性，但近年研究發(fā)現(xiàn)AS男女發(fā)病率基本相同[2]?，F(xiàn)就1例誤診為腰椎間盤突出癥的女性AS患者報道如下。

1 臨床資料

患者，女，32歲，因“腰、雙臀部反復(fù)疼痛8年，加重伴雙下肢放射性疼痛15d”入院?；颊呷朐呵?年在腰部扭傷后反復(fù)出現(xiàn)腰部及臀部疼痛，并放射至雙下肢后分，體位改變、長時靜止休息后加重，活動后緩解。發(fā)病8年來疼痛反復(fù)發(fā)作，約2～3個月發(fā)作1次，每次持續(xù)2～7d，反復(fù)于院外就診，考慮為“腰椎間盤突出癥”，經(jīng)外敷中藥、口服藥物、牽引治療后均無效。入院前15d，患者勞累后出現(xiàn)疼痛加重，影響夜間睡眠，并出現(xiàn)夜間驚醒，伴腰部發(fā)僵感，但下床活動后可部分緩解。否認家族中有類似疼痛病史患者，已婚已育。入院查體：視覺模擬評分法（VAS）9分，脊柱無畸形，頸、胸、腰段脊柱各項活動無受限，右側(cè)骶髂關(guān)節(jié)壓痛，雙側(cè)沿坐骨神經(jīng)走行區(qū)無壓痛，雙側(cè)“4”字征陽性，雙下肢肌力、感覺、反射正常，雙側(cè)病理征陰性。輔助檢查：紅細胞沉降率正常，C-反應(yīng)蛋白12.10mg／L，抗“O”值正常，類風(fēng)濕因子陰性，HLA-B27陽性；骨盆平片示雙側(cè)髂骨內(nèi)側(cè)局部骨質(zhì)密度增白，其內(nèi)密度欠均勻，骶髂關(guān)節(jié)上部間隙模糊（圖1）。骶髂關(guān)節(jié)CT顯示：雙側(cè)髂骨骶髂關(guān)節(jié)面及骶骨右側(cè)關(guān)節(jié)面密度增高，邊緣模糊，關(guān)節(jié)間隙變窄，關(guān)節(jié)面毛糙，關(guān)節(jié)面下可見低密度骨質(zhì)缺損區(qū)，考慮AS可能（圖2）。按照1984年修訂的紐約標(biāo)準(zhǔn)，診斷為AS。在骶髂關(guān)節(jié)處微波、超短波、電腦中頻、激光治療，藥物治療上加用塞來昔布，治療1周后疼痛明顯緩解，VAS評分1分，并進行相關(guān)宣教后出院。隨訪1個月，患者疼痛較住院時緩解，且能較好地按照宣教內(nèi)容使用硬板床、非疼痛時進行體育鍛煉，如瑜伽等。

圖1 骨盆平片

圖2 骶髂關(guān)節(jié)CT

2 討 論

AS是一種發(fā)病隱匿、早期癥狀不典型、以中軸關(guān)節(jié)慢性炎癥為主的、原因不明的全身性疾病，疾病中后期致殘率高。AS至明確診斷時，往往需4.6～10.5年[1]，此時已是疾病中晚期，治療及康復(fù)干預(yù)的效果遠差于早期。近年研究發(fā)現(xiàn)AS男女發(fā)病率基本相同[2]，但女性患者臨床癥狀輕、發(fā)病緩慢，致女性患者早期診斷率低[3]。

本例為女性患者，發(fā)病時年齡為24歲，符合AS高發(fā)年齡為20～30歲的特點，且符合炎癥性腰背痛的特點，即腰背部不適發(fā)生在40歲以前，緩慢發(fā)病，癥狀持續(xù)至少3個月，腰背痛伴發(fā)晨僵，腰背部不適在活動后減輕或消失[4]。結(jié)合患者骶髂關(guān)節(jié)CT的改變，按照1984年修訂的紐約標(biāo)準(zhǔn)，可確診為AS。但由于患者早期表現(xiàn)為雙下肢放射性疼痛，易與腰椎間盤突出癥相混淆，但患者沒有相應(yīng)的神經(jīng)受累體征，不支持腰椎間盤突出癥的診斷。同時患者為已婚已育女性，骨盆平片提示雙側(cè)髂骨內(nèi)側(cè)局部骨質(zhì)密度增白，故也易與髂骨致密性骨炎相混淆，但髂骨致密性骨炎多表現(xiàn)為雙側(cè)對稱性髂骨耳狀面呈均勻高密度硬化區(qū)，骶髂關(guān)節(jié)間隙正常，而本例患者骨盆平片雙側(cè)髂骨內(nèi)側(cè)局部骨質(zhì)密度增白不均勻，且骶髂關(guān)節(jié)上部間隙模糊，可疑狹窄，故進一步完善骶髂CT后可明確排除髂骨致密性骨炎。

在復(fù)習(xí)相關(guān)文獻的基礎(chǔ)上，對于AS早期診斷應(yīng)注意以下幾點：（1）詢問病史時應(yīng)仔細鑒別炎癥性腰背痛與機械性腰背痛，而運動和休息對疼痛的加重或減輕最具鑒別價值[5]；（2）查體時應(yīng)注意“4”字試驗，文獻報道“4”字試驗在早期AS患者骶髂關(guān)節(jié)檢查上的陽性率較高[6]；（3）常規(guī)檢查 HLA-B27，盡管有1%～5% 的患者HLA-B27檢測為陰性，但結(jié)合臨床表現(xiàn)和其他檢查，可以提高診斷AS的準(zhǔn)確性；（4）對于臨床表現(xiàn)提示為AS可能的患者，應(yīng)常規(guī)進行骶髂關(guān)節(jié)CT檢查；（5）對于本病例診斷，使用的是1984年修訂的紐約標(biāo)準(zhǔn)，但目前有研究表明，應(yīng)用歐洲脊柱關(guān)節(jié)病研究組（european spondyloarthropathy study group，ESSG）分類標(biāo)準(zhǔn)或國際脊柱關(guān)節(jié)炎評估工作組中軸型脊柱關(guān)節(jié)病的分類標(biāo)準(zhǔn)（assessment of spondyloarthritis international society，ASAS），在診斷早期AS上，其敏感性高于修訂的紐約標(biāo)準(zhǔn)[7-8]，可降低早期誤診率[1]。因此，有必要重視ESSG及ASAS診斷標(biāo)準(zhǔn)的推廣及普及。

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