李超　徐錫武　魏亮瑜　蓋媛媛

北京醫(yī)院醫(yī)務(wù)處,北京,100730

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聚類分析方法在北京市某醫(yī)院病案質(zhì)量綜合評(píng)價(jià)與分析中的運(yùn)用

李超徐錫武魏亮瑜蓋媛媛

北京醫(yī)院醫(yī)務(wù)處,北京,100730

摘要目的：研究聚類分析方法在醫(yī)院病案質(zhì)量綜合評(píng)價(jià)與分析中的運(yùn)用。方法：對(duì)北京市某醫(yī)院2013年全年4238份環(huán)節(jié)病案進(jìn)行電子病案質(zhì)控,并對(duì)其中4011項(xiàng)病案缺陷進(jìn)行分類，將病案缺陷分類數(shù)據(jù)進(jìn)行聚類分析。結(jié)果：將內(nèi)科組與外科組臨床科室按照病案缺陷類型的相似性及病案缺陷數(shù)量進(jìn)行歸類，參考每類科室的總病案缺陷率，綜合評(píng)價(jià)出北京某醫(yī)院各臨床科室病案質(zhì)量的優(yōu)劣及各科室常見缺陷類型。結(jié)論：聚類分析方法不但能夠綜合評(píng)價(jià)臨床科室病案質(zhì)量，而且可以按照病案缺陷的相似度對(duì)科室進(jìn)行分類，幫助科室找出常見病案缺陷類型，有效地進(jìn)行病案質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)，該方法還可以拓展應(yīng)用于醫(yī)院管理的多個(gè)領(lǐng)域。

關(guān)鍵詞醫(yī)院管理；電子病案；病案質(zhì)量；綜合評(píng)價(jià)；聚類分析

病案質(zhì)量不僅代表著醫(yī)院的整體醫(yī)療水平，同時(shí)在法律上具有證據(jù)作用，在醫(yī)療事故技術(shù)鑒定和司法機(jī)關(guān)判定醫(yī)療過失中具有舉足輕重的作用[1]。同時(shí)，醫(yī)院等級(jí)評(píng)審、大型醫(yī)院巡查等均將醫(yī)院病案質(zhì)量作為檢查重點(diǎn)[2]。為了進(jìn)一步加強(qiáng)病歷環(huán)節(jié)質(zhì)量管理，北京某醫(yī)院把病歷質(zhì)量控制從終末控制提前到過程控制。自2013年1月1日開始對(duì)全院電子病案進(jìn)行運(yùn)行病案實(shí)時(shí)質(zhì)控，采用計(jì)算機(jī)實(shí)時(shí)監(jiān)控及質(zhì)控醫(yī)師人工質(zhì)控相結(jié)合的模式監(jiān)控病案質(zhì)量，積累了大量的環(huán)節(jié)病歷質(zhì)控缺陷數(shù)據(jù)。怎樣科學(xué)客觀地綜合評(píng)價(jià)病案質(zhì)量成為擺在醫(yī)院管理人員面前的重要課題，如果單純以病案缺陷率這一指標(biāo)進(jìn)行評(píng)價(jià)，不考慮各種不同類型的病案缺陷分類，會(huì)損失大量的數(shù)據(jù)信息，不利于醫(yī)院進(jìn)行數(shù)據(jù)挖掘，找出科室病案缺陷的根本問題。采用聚類分析方法能夠根據(jù)病案缺陷分類對(duì)科室病案質(zhì)量進(jìn)行綜合評(píng)價(jià)與分析，探究科室病案質(zhì)量缺陷的真實(shí)原因，然后有針對(duì)性地對(duì)臨床科室進(jìn)行病案書寫培訓(xùn)，按照二八定律[3]，解決各科室最常見的幾項(xiàng)病案缺陷問題，使醫(yī)院病案質(zhì)量迅速得到改進(jìn)。

1 資料來源與方法

1.1 資料來源

研究數(shù)據(jù)來自于北京市某醫(yī)院2013年全年電子病歷質(zhì)控工作站，考慮到計(jì)算機(jī)自動(dòng)實(shí)時(shí)質(zhì)控中難以避免錯(cuò)誤識(shí)別缺陷的現(xiàn)象，排除該類計(jì)算機(jī)自動(dòng)質(zhì)控的數(shù)據(jù)，只納入質(zhì)控醫(yī)師人工質(zhì)控的病案缺陷數(shù)據(jù)。共質(zhì)控4238份病歷，其中有2459份為有缺陷病歷，最后納入4011項(xiàng)病案缺陷，對(duì)其中相關(guān)性較高的項(xiàng)目進(jìn)行歸類匯總后得到該院外科組和內(nèi)科組臨床科室的病案缺陷分類數(shù)據(jù)。

1.2 研究方法

采用SPSS 15.0中的聚類分析方法進(jìn)行研究。聚類分析能夠?qū)⒁慌鷺颖緮?shù)據(jù)根據(jù)其諸多特征，按照在性質(zhì)上的親疏程度在沒有先驗(yàn)知識(shí)的情況下進(jìn)行自動(dòng)分類，產(chǎn)生多個(gè)分類結(jié)果[4]。類內(nèi)部個(gè)體特征之間具有相似性，不同類間個(gè)體特征的差異性較大[5]。本研究中各科室病案缺陷為樣本數(shù)據(jù)，根據(jù)缺陷的不同類別的特征，將各科室病案缺陷進(jìn)行分類。本研究采用的是系統(tǒng)聚類法中對(duì)樣本進(jìn)行聚類的Q型聚類法[6]。

考慮到外科與內(nèi)科病案缺陷類別的差異性，如外科病案需要書寫手術(shù)記錄、術(shù)前討論、術(shù)前小結(jié)、進(jìn)行手術(shù)安全核查等，而內(nèi)科基本沒有手術(shù)，該類記錄書寫較少，外科病案缺陷不可能在內(nèi)科病案中出現(xiàn)，如果將內(nèi)科病案缺陷與外科病案缺陷一同聚類分析討論則該影響因素較大，所以本研究將病室分為內(nèi)科組、外科組分別進(jìn)行聚類分析。

2 結(jié)果

2.1 內(nèi)科組

將內(nèi)科組各臨床科室病案缺陷數(shù)據(jù)錄入至SPSS 15.0 進(jìn)行聚類分析，為了保證病案缺陷分類數(shù)據(jù)具有可比性，將該數(shù)據(jù)進(jìn)行Z-score標(biāo)準(zhǔn)化，使用標(biāo)準(zhǔn)化后的缺陷數(shù)據(jù)對(duì)各臨床科室病案缺陷進(jìn)行分類，內(nèi)科組病案缺陷共分為17類，見表1。

表1 內(nèi)科組病案缺陷分類

在SPSS15.0采用系統(tǒng)聚類-Q型聚類法，輸入內(nèi)科組病案缺陷分類數(shù)據(jù)后,結(jié)果見圖1。

圖1內(nèi)科組樣本聚類樹狀圖

由圖1可見，內(nèi)科組中科室5、科室13、科室6、科室10、科室12、科室7及科室4的病案缺陷可以歸為第一大類，經(jīng)過對(duì)原始病案缺陷數(shù)據(jù)比較可以發(fā)現(xiàn)第一類科室最嚴(yán)重的病案缺陷問題是首次病程記錄有拷貝現(xiàn)象，占該類科室總?cè)毕輸?shù)的32.03%；其次為病程記錄未按時(shí)完成，占該類科室總?cè)毕輸?shù)的27.45%；其三為入院記錄書寫不規(guī)范或者不及時(shí)，占該類科室總?cè)毕輸?shù)的13.07%。綜合來看，該類科室與其余兩類科室相比各項(xiàng)分類缺陷數(shù)據(jù)都較低。

同理，內(nèi)科組科室11、科室2、科室3及科室1可以歸為第二大類，最嚴(yán)重的問題是病程記錄未按時(shí)完成，占該類科室總?cè)毕輸?shù)的30.71%；其次為未及時(shí)書寫主治醫(yī)師查房記錄，占該類科室總?cè)毕輸?shù)的22.14%；其三為入院記錄書寫不規(guī)范或者不及時(shí)，占該類科室總?cè)毕輸?shù)的19.29%。

內(nèi)科組科室8及科室9可以歸為第三大類，病案缺陷最為嚴(yán)重的問題是首次病程記錄有拷貝現(xiàn)象，占該類科室總?cè)毕輸?shù)的45.97%，且該缺陷例數(shù)比第一、二類科室的缺陷例數(shù)多；其次是未按時(shí)書寫病程記錄，占該類科室總?cè)毕輸?shù)的19.91%，同樣在缺陷份數(shù)上也比第一、二類臨床科室多；其三是首程記錄未按時(shí)完成，占該類科室總?cè)毕輸?shù)的6.16%，仍然比第一、二類科室病案缺陷份數(shù)多，但該類科室入院記錄書寫不規(guī)范或不及時(shí)缺陷比其他科室要少。

總體來看，第一類臨床科室總病案缺陷率為33.66%，第二類臨床科室總病案缺陷率為35.65%，第三類臨床科室總病案缺陷率為42.06%。①根據(jù)聚類分析方法的概念，以上分為同類科室的病案質(zhì)量及缺陷類型均可以認(rèn)為相似，臨床科室病案質(zhì)量綜合評(píng)價(jià)可以按照類別的總病案缺陷率來判斷，即第一類科室綜合病案質(zhì)量高于第二類，第二類科室高于第三類。②由于同類科室病案缺陷類型的相似性，可以選取同類科室?guī)讉€(gè)最嚴(yán)重的病案缺陷類型進(jìn)行有針對(duì)性的集中培訓(xùn)，按照二八定律，解決科室最常見的病案缺陷，達(dá)到快速提高病案質(zhì)量的效果。

2.2 外科組

同上，將外科組各個(gè)臨床科室錄入SPSS 15.0進(jìn)行系統(tǒng)聚類，外科組病案缺陷類型分為22類，見表2。

表2 外科組病案缺陷分類

在SPSS15.0采用系統(tǒng)聚類-Q型聚類法，輸入外科組病案缺陷分類數(shù)據(jù)后結(jié)果見圖2。

根據(jù)上述外科組病案缺陷聚類分析結(jié)果，可以看出：分為第一類的外科科室分別為科室7、科室8和科室6。該類科室的最主要病案缺陷為未及時(shí)書寫主治醫(yī)師查房記錄，占該類科室總?cè)毕輸?shù)的19.06%；其次是病程記錄未按時(shí)完成，占該類科室總?cè)毕輸?shù)的15.84%；其三是未及時(shí)書寫手術(shù)記錄，占該類科室總?cè)毕輸?shù)的13.61%。根據(jù)原始缺陷分類數(shù)據(jù)分析，該類科室各病案缺陷分類缺陷例數(shù)均較少，可以認(rèn)為該類科室病案質(zhì)量較好。

圖2外科組樣本聚類樹狀圖

分為第二類的外科科室分別為科室10及科室9。該類科室的最主要的病案缺陷為入院記錄書寫不規(guī)范或者不及時(shí)，占該類科室總?cè)毕輸?shù)的17.33%；其次為未按時(shí)完成病程記錄，占該類科室總?cè)毕輸?shù)的17.3%；其三為術(shù)后病程記錄不規(guī)范，占該類科室總?cè)毕輸?shù)的10.67%。

外科組第三類的外科科室為科室3、科室5及科室4。該類科室的主要病案缺陷為術(shù)后病程記錄未完成或記錄不規(guī)范，占該類科室總?cè)毕輸?shù)的20.55%；其次為病程記錄未按時(shí)完成，占該類科室總?cè)毕輸?shù)的15.97%；其三為入院記錄書寫不規(guī)范或不及時(shí)，占該類科室總?cè)毕輸?shù)的15.9%。

外科組最后一類室分別科室1及科室2。該類科室各項(xiàng)病案缺陷均比其他科室多，其中最為嚴(yán)重的缺陷是入院記錄書寫不規(guī)范或者不及時(shí)，占該類科室總?cè)毕輸?shù)的23.02%；其次為未按時(shí)記錄主治醫(yī)師查房記錄，占該類科室總?cè)毕輸?shù)的17.62%；其三為病程記錄未按時(shí)記錄，占該類科室總?cè)毕輸?shù)的11.13%，術(shù)后病程記錄不規(guī)范問題，占該類科室總?cè)毕輸?shù)的8.95%，未按時(shí)書寫手術(shù)記錄等缺陷，占該類科室總?cè)毕輸?shù)的5.89%。

整體來看第一類科室總病案缺陷率為50.07%，第二類科室總病案缺陷率為65.73%，第三類科室總病案缺陷率為74.75%，第四類科室總病案缺陷率為74.90%。

3 討論

從聚類分析的結(jié)果可以看出，外科組與內(nèi)科組第一大類、第二大類、第三大類的歸類是按照樹狀圖中由上至下的順序來排列的，本研究分別將內(nèi)科組、外科組的第一大類、第二大類、第三大類的總病案缺陷率計(jì)算出來并進(jìn)行比較，如結(jié)果中所提及的無論是內(nèi)科組還是外科組分為第一大類的臨床科室全年的總病案缺陷率均低于同組的第二、三類，可以認(rèn)為該類病案質(zhì)量均高于后兩類科室的病案質(zhì)量，因此能夠說明聚類分析方法對(duì)各科室病案缺陷進(jìn)行歸類后所產(chǎn)生的順序具有綜合評(píng)價(jià)科室病案質(zhì)量并進(jìn)行優(yōu)劣排序的作用，應(yīng)用于病案質(zhì)量管理中能夠綜合考查病案缺陷類別，綜合評(píng)價(jià)各臨床科室病案質(zhì)量的優(yōu)劣。

本研究所采用的聚類分析方法相較于傳統(tǒng)的根據(jù)各科室總病案缺陷率排序的方法具有以下優(yōu)勢(shì)。①提高科室病案質(zhì)量評(píng)價(jià)的精準(zhǔn)性。傳統(tǒng)描述性統(tǒng)計(jì)方法只能夠根據(jù)總病案缺陷率數(shù)據(jù)指標(biāo)的數(shù)值進(jìn)行排序，在缺陷率指標(biāo)數(shù)值相近時(shí)很難判斷該指標(biāo)的差異性是否具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，然而聚類分析方法卻可以綜合考量，能夠判斷出所有歸為同一大類的科室的病案質(zhì)量是相同的，即無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。②提高科室病案質(zhì)量評(píng)價(jià)的科學(xué)性。聚類分析方法能夠納入病案缺陷的類型進(jìn)行綜合排序，而傳統(tǒng)統(tǒng)計(jì)方法僅根據(jù)總病案缺陷率進(jìn)行排序，忽略了各科室病案缺陷類型的特異性，即假設(shè)所有科室的病案缺陷類型均相同，缺陷嚴(yán)重程度權(quán)重均相同。事實(shí)上不同病案缺陷類型的病案缺陷嚴(yán)重程度顯然不同，例如缺少手術(shù)記錄與病程記錄未按時(shí)完成，前者顯然比后者更為嚴(yán)重，在傳統(tǒng)的病案缺陷率統(tǒng)計(jì)方法中這兩個(gè)缺陷均視為相同，則會(huì)出現(xiàn)個(gè)別科室的病案缺陷率雖然較低，但是其大部分缺陷均為較嚴(yán)重缺陷，如果按照傳統(tǒng)的統(tǒng)計(jì)方法便會(huì)錯(cuò)誤地認(rèn)為該科室的病案質(zhì)量較好。本研究所采用的聚類分析方法則能夠?qū)⑼N病案缺陷類型較多的科室歸為一類，即如果發(fā)現(xiàn)某一大類科室病案缺陷類型較為嚴(yán)重，那么即使其總病案缺陷率數(shù)值較低，也不能夠認(rèn)定病案質(zhì)量較好。因此，聚類分析方法相較于傳統(tǒng)方法對(duì)評(píng)價(jià)病案質(zhì)量更加科學(xué)準(zhǔn)確。如果該類評(píng)價(jià)結(jié)果應(yīng)用在績(jī)效考核或者年終考評(píng)時(shí)將會(huì)更加有說服力，可以為醫(yī)院管理層的決策提供更準(zhǔn)確的參考依據(jù)。

由于能夠根據(jù)病案缺陷類型進(jìn)行科學(xué)分類，聚類分析法的第二個(gè)重要作用便是能夠判斷出各臨床科室病案書寫的薄弱環(huán)節(jié)。通過分析各大類臨床科室病案缺陷類型構(gòu)成明細(xì)，可以得到各大類臨床科室病案缺陷類別的相似性，從以上結(jié)果來看，各大類科室常病案缺陷類別各有不同。如果按照傳統(tǒng)模式，提高全院病案質(zhì)量便是召集全院所有科室的臨床醫(yī)師，將病案書寫要求的全部?jī)?nèi)容進(jìn)行統(tǒng)一培訓(xùn)，費(fèi)時(shí)費(fèi)力且事倍功半，由于各科室臨床醫(yī)師病案缺陷類型不盡相同，強(qiáng)迫所有醫(yī)師統(tǒng)一培訓(xùn)容易導(dǎo)致反感，接受培訓(xùn)的醫(yī)師也難以知曉本科室最常見病案缺陷是什么，重點(diǎn)需要注意哪些病案書寫的要求。

如果病案質(zhì)量管理部門首先采用聚類分析方法對(duì)全院病案缺陷進(jìn)行綜合分析評(píng)價(jià)，找出各科室病案缺陷類型，明確顯示各科室醫(yī)師常見的病案缺陷，有針對(duì)性地進(jìn)行培訓(xùn)，也更能夠起到警示作用，同時(shí)節(jié)省了病案管理部門組織病案書寫培訓(xùn)的時(shí)間，還能夠?yàn)椴“腹芾聿块T指明本院未來的病案質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)的方向。

4 結(jié)論

聚類分析方法在醫(yī)院病案質(zhì)量管理中的作用主要是綜合評(píng)價(jià)病案質(zhì)量和常見病案缺陷的歸類。運(yùn)用該方法不但能夠綜合科學(xué)地評(píng)價(jià)出各科室病案質(zhì)量，而且沒有損失病案缺陷分類這一重要信息。通過對(duì)各科室病案缺陷差異性進(jìn)行科學(xué)歸類，能夠幫助臨床科室了解本科室病案書寫中易出現(xiàn)的缺陷類別，同樣，也為醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理部門清晰地提供了各臨床科室病案易犯錯(cuò)誤種類，使得病案書寫培訓(xùn)更具針對(duì)性，達(dá)到事半功倍的效果。當(dāng)然，鑒于篇幅所限，本研究?jī)H僅將聚類分析方法運(yùn)用于醫(yī)院病案質(zhì)量管理這一方面中，事實(shí)上該方法在醫(yī)院管理的方方面面均有應(yīng)用的價(jià)值。

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The Application of Cluster Analysis in Comprehensive Evaluate on Medical Records Quality in a Hospital,Beijing

Li Chao et al

DepartmentofMedicalAffair,BeijingHospital,Beijing, 100730

AbstractObjective: To study the application of cluster analysis in comprehensive evaluate and analysis of medical records' quality. Methods: 4238 medical records have been checked by EMR system in 2013, and their 4011 medical records' defects were classified by cluster analysis. Results: According to the similarity of medical records' defects and the number of medical record's defects to cluster classify three classification in both internal medicine group and surgical group clinical departments, and refer to general medical record defects' rate per class to comprehensive evaluate the clinical departments' medical records' quality and the common defects' type, to help the medical department provide personalize training to different doctors. Furthermore, compared with cluster analysis method and traditional method, the former is more precise and scientific and can provide more accurate information for hospital management to make decision. Conclusion: Cluster analysis not only can comprehensive evaluate the quality of medical records, but also can be used to classify the departments by the similarity of the medical records' defects and help the clinical departments identify their commonly made mistake in medical records' writing at the same time. Furthermore, this method can make the continuous quality improvement of medical records faster and better, and it also can be applied in many other fields of hospital management.

Key WordsHospital Management; Electronic Medical Record; Medical Record Quality; Comprehensive Evaluate; Cluster Analysis

(收稿日期2014-09-01;編輯邱心鏡)

通訊作者：蓋媛媛，geyuanyuan@bjhmoh.cn。

中圖分類號(hào)R197.1

文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼A

DOI：10.13723/j.yxysh.2015.01.007