常永梅 孫聰

動脈血氧合指數(shù)變化對重癥困難脫機患者脫機結(jié)果的預測價值

常永梅 孫聰

目的探討動脈血氧合指數(shù)(PaO2/FiO2)變化對困難脫機患者拔管失敗的預測價值。方法機械通氣超過48 h 的困難脫機患者中成功經(jīng)歷兩步脫機策略后給予拔除氣管插管的68例患者入選為研究對象。根據(jù)拔管失敗定義(在24 h內(nèi)需要重新插管)進一步分為拔管成功A組和拔管失敗B組, 各34例。測量兩組患者自主呼吸試驗(SBT)前及試驗后1 h的各項參數(shù)。結(jié)果SBT前A組氧合指數(shù)、動脈血氧分壓略低于B組, 但差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05), SBT后1 h A組氧合指數(shù)、動脈血氧分壓明顯低于B組, 差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。A組SBT前后組內(nèi)比較動脈血氧合指數(shù)下降3.3％, 差異具有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。結(jié)論動脈血氧合指數(shù)是困難脫機患者拔管失敗的一個早期預測因子,1 h內(nèi)下降3.3％以上可作為預測閾值。

動脈血氧合指數(shù)；機械通氣；拔管；困難脫機

脫機過程是從非生理呼吸狀態(tài)到生理呼吸狀態(tài)的過程, 該過程的失敗增加死亡風險。脫機的成功取決于基礎(chǔ)疾病的好轉(zhuǎn)、血流動力學穩(wěn)定、意識清醒咳痰有力、內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定。拔管是在機械通氣患者耐受性自主呼吸試驗(spontaneous breathing trial, SBT)后進行的一項操作, 但是, 大約有14％～32％ 滿足傳統(tǒng)拔管標準的患者仍出現(xiàn)拔管失敗(extubation failure, EF),表明傳統(tǒng)的兩步脫機策略不足以預測困難脫機患者的拔管失敗[1]。機械通氣患者是否能順利脫機是由多種因素決定的,但如何早期判斷患者發(fā)生呼吸機依賴的可能及通過及時干預順利脫離呼吸機依賴尚是臨床的難題[2]。本文旨在探討SBT后動脈氧合指數(shù)早期變化趨勢與困難脫機的關(guān)系?，F(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 研究對象皆為2010年1月～2014年12月在呼吸內(nèi)科重癥監(jiān)護病房臨床指標符合脫機指征的患者[1]：①基礎(chǔ)疾病好轉(zhuǎn); ②無發(fā)熱, 意識清, 咳痰有力; 脫機過程中無焦慮或大汗；無輔助呼吸機參與呼吸動作；③心率＜120次/min；無需血管活性藥物下血流動力學穩(wěn)定； ④氧濃度(FiO2) ＜0.4情況下動脈血氧分壓(PaO2) ＞60 mm Hg(8 kPa,1 mm Hg=0.133 kPa), 以及呼氣末正壓(PEEP) ＜5 cm H2O(1 cm H2O= 0.098 kPa)；⑤血紅蛋白＞8 g/dl；⑥內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定。入選病例共68例, 根據(jù)拔管失敗定義(在24 h內(nèi)需要重新插管)進一步分為拔管成功A組和拔管失敗B組, 各34例。兩組一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05), 具有可比性。

1.2 方法及觀察指標 分別測量并記錄所有困難脫機患者、拔管成功、拔管失敗各組的年齡、性別組成、血色素、脫機試驗時的呼吸機設(shè)置參數(shù);分別記錄SBT前(機械通氣即將結(jié)束時)和SBT開始1 h時的動脈血氣參數(shù)[動脈血二氧化碳分壓(PaCO2)、動脈血氧分壓(PaO2)、動脈血氧飽和度(SaO2)、氧攝取率(O2ER)]、通氣參數(shù)[淺快呼吸指數(shù)(f/VT)、呼吸頻率(RR)]及血流動力學參數(shù)[心率(HR)、動脈收縮壓(SAP)、平均動脈壓(MAP)、動脈舒張壓(DAP)]。

1.3 統(tǒng)計學方法 采用SPSS11.0統(tǒng)計學軟件對數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析。計量資料以均數(shù)±標準差(±s)表示, 采用t檢驗；計數(shù)資料采用χ2檢驗。P＜0.05表示差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

SBT前A組氧合指數(shù)、動脈血氧分壓略低于B組, 但差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)。SBT后1 h A組氧合指數(shù)、動脈血氧分壓低于B組, 差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。見表1。A組患者SBT前和SBT后1 h時的PaO2/FiO2對比下降3.3％, 差異具有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。

表1 兩組PaO2、PaO2/FiO2比較(±s, mm Hg)

表1 兩組PaO2、PaO2/FiO2比較(±s, mm Hg)

注：SBT 后1 h與B組比較,aP＜0.05

PaO2/FiO2SBT前 SBT后1 h SBT前 SBT后1 h A組 34 62.34±4.47 60.23±4.51a 155.85±11.17 150.57±11.27aB組 34 63.10±2.11 64.21±1.66 157.75±10.11 160.52±21.01組別 例數(shù) PaO2

3 討論

機械通氣是危重患者基本生命支持手段之一, 通過機械通氣可以達到改善和維持動脈血氧合, 支持肺泡通氣, 維持和增加肺的容量, 減少呼吸肌做功的效果[3,4]。但機械通氣也會帶來一些并發(fā)癥, 可以導致呼吸機相關(guān)肺損傷、呼吸機相關(guān)肺炎、呼吸機相關(guān)的膈肌功能不全及相關(guān)的器官組織功能障礙[5]。因此, 當機械通氣的患者病因去除或改善后, 應(yīng)盡快的嘗試撤離呼吸機。脫機過程是一個非常復雜的過程,如何準確判斷機械通氣的患者能否耐受脫機是非常困難的。因此, 選擇正確的脫機方法和準確的脫機參數(shù)是兩個關(guān)鍵的環(huán)節(jié)。近年來, 臨床醫(yī)生對脫機的研究主要集中于各種脫機模式在脫機時的比較, 脫機參數(shù)對預測脫機成功與否的作用,怎樣才能知道機械通氣的患者是否達到了成功脫機的標準。傳統(tǒng)上通過對呼吸力學和肺容量的測量來獲得相關(guān)的參數(shù),包括潮氣量、呼吸頻率、分鐘通氣量、肺活量、最大吸氣負壓,這些參數(shù)通常在脫機程序啟動前進行測量。但是, 這些參數(shù)對預測成功脫機的準確性都不高, 因此有研究不建議把它們用于脫機預測[6]。而且在SBT試驗期間肌肉疲勞是一個復雜的過程, 不能通過簡單的呼吸頻率和潮氣量很好的來預測。近年來, 已經(jīng)開發(fā)出多種綜合脫機參數(shù), 包括呼吸綜合指數(shù)(CROP)、呼吸指數(shù)(CORE)、脫機指數(shù)(IWI)、撤機指數(shù)(WI)[7,8]。其實萬變不離其宗的是機體的氧合狀態(tài)。氧合指數(shù)正是基于這個基本原理。本研究初步表明它能快速準確地估計機體氧輸送(DO2)與氧消耗(VO2)。本組資料脫機失敗組患者氧合指數(shù)明顯高于脫機成功組, 提示脫機失敗組患者可能具有更多基礎(chǔ)疾病或存在多臟器功能不全, 導致撤機成功率低。而本研究中在SBT期間氧合指數(shù)恰恰反映出這些細微變化。因此,作者相信, 在SBT期間氧合指數(shù)可以作為困難脫機患者拔管失敗的一個早期預測因子, 其在SBT前后下降3.3％ 以上脫可作為預測閾值。

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Predictive value of arterial blood oxygenation index changes for wean results in severe difficult weaning patients

CHANG Yong-mei, SUN Cong. Department of Respiratory Medicine, Guangdong The Second People’s Hospital, Guangzhou510317, China

ObjectiveTo investigate the predictive value of arterial blood oxygenation index (PaO2/FiO2) changes for extubation failure in severe difficult weaning patients.MethodsAmong difficult weaning patients with over48 h of mechanical ventilation, a total of68 patients received two-step weaning strategy with extubation were selected as further study subjects. These patients were divided by the definition of failed extubation (necessary second intubation within24 h) into successful extubation group A and extubation failure group B, and each group contained34 cases. Indexes were measured before and in1 h after spontaneous breathing trial (SBT).ResultsBefore SBT, the group A had lower oxygenation index and arterial partial pressure of oxygen than group B, while their difference was not statistical significance (P＞0.05). In1 h after SBT, the group A had lower oxygenation index and arterial partial pressure of oxygen than group B, and the difference had statistical significance (P＜0.05). In group A, the arterial blood oxygenation decreased as3.3％ after SBT, compared with that before SBT. The difference had statistical signfiicance (P＜0.05).ConclusionArterial blood oxygenation index can be taken as a early predictive factor for extubation failure in difficult weaning patients, and its decrease larger than3.3％ in1 h can be used as predictive threshold value.

Arterial blood oxygenation index; Mechanical ventilation; Extubation; Difficult weaning

10.14164/j.cnki.cn11-5581/r.2015.07.008

2014-12-29]

510317 廣東省第二人民醫(yī)院呼吸內(nèi)科