李玉蘭

地佐辛硬膜外患者自控鎮(zhèn)痛臨床應(yīng)用觀察

李玉蘭

目的研究硬膜外輸注含地佐辛鎮(zhèn)痛液硬膜外自控鎮(zhèn)痛(PCEA)的臨床效應(yīng)和副作用, 并與含嗎啡鎮(zhèn)痛液做比較。方法中下腹、下肢手術(shù)患者800例(ASAⅠ～Ⅱ級), 隨機(jī)分為M組、D組,每組400例。行雙盲對照觀察, 其中M組為硬膜外持續(xù)輸注0.2%羅哌卡因+0.01%嗎啡；D組以0.02%地佐辛鎮(zhèn)痛液+0.2%羅哌卡因采用負(fù)荷劑量﹢PCA模式(LP模式)。觀察術(shù)后1、2、4、6、8、12、16、18、24 h患者的Ramesay鎮(zhèn)靜的評分、視覺模擬的評分、術(shù)后患者的運(yùn)動神經(jīng)阻滯恢復(fù)情況的評分及對PCA綜合滿意度的評分, 記錄術(shù)后1、2、4、6、8、12、16、18、24 h等各個時間段內(nèi)PCA泵的按壓次數(shù)(D1)和實(shí)際進(jìn)入的次數(shù)(D2)和肛門排氣時間及不良反應(yīng)。結(jié)果D組患者術(shù)后肛門排氣時間比M組較快, 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)；D組患者出現(xiàn)惡心、嘔吐的情況(0.75%)明顯低于M組(5.50%), 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)；兩組VAS評分、Ramesay評分相似(P＞0.05), PCA泵按壓次數(shù)組間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。結(jié)論在應(yīng)用羅哌卡因的基礎(chǔ)上, 地佐辛鎮(zhèn)痛液和嗎啡鎮(zhèn)痛液一樣, PCEA均能達(dá)到良好的鎮(zhèn)痛效果, 且副作用發(fā)生率較低, 采取LP模式可以減少患者的按壓次數(shù), 提高患者的滿意度, 硬膜外PCEA地佐辛與嗎啡的用藥量的比例約為4：1。

地佐辛；自控鎮(zhèn)痛；嗎啡； 羅哌卡因

地佐辛是指一種對于阿片受體同時存在激動及拮抗功效的新型的阿片類鎮(zhèn)痛藥物, 可使K受體激動而發(fā)揮鎮(zhèn)痛的作用, 而且此藥物在機(jī)體中的吸收比較快、分布廣泛且分布的容積較大, 藥物的半衰期較長而不易被較快清除, 具有較好及較持久的鎮(zhèn)痛效果, 還可以激動及拮抗μ受體, 減少呼吸不良及成癮性的出現(xiàn)；另外, 其對于δ阿片受體的活性具有極弱的作用, 不會使患者出現(xiàn)焦慮和煩躁的現(xiàn)象。近來國內(nèi)外已廣泛用于術(shù)后鎮(zhèn)痛和癌性鎮(zhèn)痛治療。羅哌卡因則是指一種與布比卡因具有相似麻醉作用的長效酰胺類的局部麻醉使用藥物, 并且對于患者的心臟及中樞神經(jīng)相關(guān)系統(tǒng)具有較低的毒性作用。低溶度羅哌卡因只阻滯感覺神經(jīng), 不阻滯運(yùn)動神經(jīng), 患者術(shù)后鎮(zhèn)痛均能行走。將局麻藥物和阿片類受體的激動劑合并使用時具有協(xié)同的效果, 提高鎮(zhèn)痛效應(yīng), 減少各自用藥量。本研究通過對地佐辛硬膜外患者自控鎮(zhèn)痛臨床應(yīng)用效果進(jìn)行觀察分析, 所研究的結(jié)果報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取800例中下腹、下肢、泌外手術(shù)患者(ASAⅠ～Ⅱ級), 年齡18～86歲 , 體重42～85 kg, 隨機(jī)分為地佐辛治療組(D組)和嗎啡治療組(M組), 每組400例, 均進(jìn)行雙盲隨機(jī)平行的對照研究分析。所有患者均不存在藥物的過敏反應(yīng), 不存在阿片類藥物的濫用, 沒有硬膜外自控麻醉(PCEA)的禁忌情況, 均可以進(jìn)行術(shù)后的硬膜外自控鎮(zhèn)痛, 術(shù)前經(jīng)胸片、心電圖、肝腎功能的檢查均顯示基本正常。兩組患者的術(shù)時、出血量和術(shù)中硬膜外用藥等一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05), 具有可比性。

1.2 方法 對患者進(jìn)行常規(guī)的開放靜脈和實(shí)施腰麻和硬膜外的麻醉, 對患者的珠網(wǎng)膜下腔注入1～1.8 ml的0.75%布比卡因, 對麻醉效果稍差的患者改注入5～10 ml的2%利多卡因, 并調(diào)整患者的阻滯平面比T8低, 對嗎啡治療組(M組)患者均術(shù)后留置導(dǎo)尿管, 對地佐辛治療組(D組)患者根據(jù)需求留置導(dǎo)尿管, 且術(shù)后靜脈注入5 ml托烷司瓊。兩組患者均術(shù)后留置硬膜外的導(dǎo)管進(jìn)行鎮(zhèn)痛, 送入病房之后啟動PCEA泵,對兩組患者均進(jìn)行48 h的全程鎮(zhèn)痛。持續(xù)硬膜外輸注2 ml/h；PCEA為0.5 ml/15 min, D組的鎮(zhèn)痛為100 ml的0.2%羅哌卡因和0.02%地佐辛鎮(zhèn)痛液, M組的鎮(zhèn)痛為100 ml的0.2%羅哌卡因和0.01%嗎啡痛液, 將鎮(zhèn)痛液加到PCA泵的盒內(nèi), PCEA前給于負(fù)荷劑量5 ml, PCA追加量(bolus)為0.5 ml, 共進(jìn)行15 min的鎖定,4 h內(nèi)最大的限量為10 ml, 進(jìn)行LP模式的硬膜外自控鎮(zhèn)痛。

1.3 觀察指標(biāo) 對患者進(jìn)行視覺模擬評分(共10分, 無痛為0分, 良好為1～2分, 基本滿意為3～4分, 較差為5分及以上)、Ramesay鎮(zhèn)靜評分(共6分, 不安靜、煩躁為1分,安靜合作為2分, 嗜睡可聽從指令為3分, 保持睡眠狀態(tài)、可被喚醒為4分, 呼吸反應(yīng)較為遲鈍為5分泌, 保持深睡狀態(tài)、不可被喚醒為6分)、術(shù)后運(yùn)動神經(jīng)系統(tǒng)阻滯恢復(fù)評分(改良Bromage分級, 共3級, 沒有運(yùn)動阻滯且可自行將大腿抬高為0級, 無法將大腿抬高為1級, 無法屈膝為2級, 無法屈踝關(guān)節(jié)為3級)、對PCA綜合滿意度評分(共4級, 完全無痛為優(yōu)級, 有時存在輕痛為良級, 一直存在輕度疼痛、偶爾存在中度疼痛為基本滿意, 一直存在中度疼痛、有時存在重度疼痛為鎮(zhèn)痛無效)。記錄硬膜外自控鎮(zhèn)痛開始后1、2、4、6、8、12、16、18、24 h各時間段PCA泵的按壓次數(shù)(D1)與實(shí)際進(jìn)入次數(shù)(D2)等, 并對患者的相關(guān)生命體征進(jìn)行監(jiān)測, 觀察患者的腸鳴音、肛門的排氣時間和可能會出現(xiàn)的效果副作用等。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 所有數(shù)據(jù)均采用SPSS17.00軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示, 采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率(%)表示, 采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般情況 兩組患者的術(shù)時、出血量和術(shù)中硬膜外外用藥組間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05), 而D組患者術(shù)后肛門排氣時間比M組較快, 組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05), 見表1。

2.2 鎮(zhèn)痛的效果 兩組PCEA滿意度是優(yōu)級的分別有390例(97.70%)、389例(97.25%)(P＞0.05), 兩組在PCEA期間均無需額外鎮(zhèn)痛藥物。見表2。

兩組患者24 h內(nèi)硬膜外用藥量都是(90±10)ml, 兩組48 h PCEA用藥量分別為地佐辛(18.0±1.5)mg和嗎啡(9.0±1.0)mg；地佐辛與嗎啡的用藥量的比值約4：1；兩組D1/D2分別是1.3：1和1.4：1。而兩組的VSA評分和Ramesay分級相似(P＞0.05),見表3；在4～6 h、16～20 h和20～24 h各時間段, 兩組的按壓次數(shù)組間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義, 見表4。兩組患者感覺及運(yùn)動狀況均于術(shù)后6 h內(nèi)獲得完全恢復(fù)。

表1 兩組患者一般情況比較(±s)

表1 兩組患者一般情況比較(±s)

注：與M組比較,aP＜0.05

組別 例數(shù) 年齡(歲) 體重(kg) 手術(shù)時間(h) 出血量(ml) 術(shù)中硬模外用藥(ml) 術(shù)后肛門排氣時間(min) D組 400 43.5±3.6 57.6±5.5 2.0±0.5 22.3±5.6 4.8±2.3 85.3±2.2 M組 400 43.4±3.8 57.3±5.4 2.1±0.4 22.5±5.4 5.2±2.2 123.5±2.7a

表2 PCEA后患者總體評分[n(%)]

表3 兩組患者PCEA期間VAS評分和Ramesay分級比較(±s)

表3 兩組患者PCEA期間VAS評分和Ramesay分級比較(±s)

指標(biāo) 組別 例數(shù) 1 h 2 h 4 h 6 h 8 h VAS D組 400 0.72±0.58 0.85±0.74 1.15±0.95 1.15±0.88 1.30±0.75 M組 400 0.63±0.52 1.00±0.63 1.17±0.75 1.21±0.52 1.23±0.52 Ramesay D組 400 2.00±0.00 2.00±0.00 2.00±0.00 2.00±0.00 2.10±0.47 M組 400 2.17±0.41 2.00±0.00 2.00±0.00 2.00±0.00 2.00±0.00指標(biāo) 組別 12 h 16 h 18 h 24 h VAS D組 1.25±0.75 1.55±0.76 1.30±0.62 1.15±0.49 M組 1.16±0.41 1.63±0.76 1.47±0.75 1.00±0.00 Ramesay D組 2.40±0.50 2.50±0.51 2.10±0.31 2.00±0.00 M組 2.43±0.50 2.40±0.51 2.00±0.00 2.00±0.00

表4 兩組患者不同時間段的按壓次數(shù)(D1)及有效按壓次數(shù)(D2)對比(±s)

表4 兩組患者不同時間段的按壓次數(shù)(D1)及有效按壓次數(shù)(D2)對比(±s)

指標(biāo) 組別 例數(shù) 1 h 2 h 4 h 6 h 8 h D1 D組 400 0.55±0.22 0.63±0.67 0.53±0.69 1.12±0.75 1.05±0.50 M組 400 0.50±0.55 0.67±0.82 0.65±0.88 1.10±0.80 1.10±0.57 D2 D組 400 0.45±0.22 0.63±0.67 0.75±0.69 1.05±0.55 0.85±0.63 M組 400 0.50±0.55 0.67±0.82 1.00±1.09 1.02±0.63 1.00±0.63指標(biāo) 組別 12 h 16 h 18 h 24 h D1 D組 1.15±10.9 0.86±0.89 1.21±0.81 1.32±1.15 M組 1.14±1.10 0.96±0.62 1.22±0.76 1.35±1.06 D2 D組 0.95±0.76 0.87±0.79 1.06±0.79 1.12±0.79 M組 1.00±0.63 1.05±0.64 1.03±0.64 1.15±0.71

2.3 副作用 惡心、嘔吐D1組3例(0.75%), M組為22例(5.50%), 皮膚輕度瘙癢M組8例(2.00%), M組術(shù)后全部需要插尿管, D組需要插尿管的40例(10%), 所有患者都沒有表現(xiàn)出呼吸方面的抑制、低血壓、下肢的麻木及運(yùn)動方面的障礙、心動過緩和局部麻醉藥的相關(guān)不良反應(yīng)。

3 討論

手術(shù)后硬膜外自控鎮(zhèn)痛是目前最常用的手術(shù)后鎮(zhèn)痛手段, 對患者進(jìn)行術(shù)后鎮(zhèn)痛可減輕患者的疼痛及相關(guān)的應(yīng)激反應(yīng), 有助于患者早期的活動, 從而獲得較快的恢復(fù), 臨床上對患者進(jìn)行術(shù)后的鎮(zhèn)痛常使用局麻藥和阿片類相關(guān)藥物進(jìn)行合并用藥, 但要注意對局麻藥的用量進(jìn)行適宜的控制, 減少患者術(shù)后出現(xiàn)相關(guān)的運(yùn)動神經(jīng)阻滯癥狀。相關(guān)研究顯示, 從對患者的運(yùn)動神經(jīng)阻滯程度方面看, 低溶度的羅哌卡因比布比卡因產(chǎn)生的阻滯程度低；大約有17%～23%的患者只利用局部麻醉藥就可以獲得較好的鎮(zhèn)痛效果, 另外77%～83%的患者則需進(jìn)行按壓PCA鍵追加嗎啡進(jìn)行鎮(zhèn)痛, 該方法用0.2%羅哌卡因硬膜外以2 ml/h的速率輸注, 可減少患者硬膜外腔嗎啡的藥物用量, 使患者對于嗎啡產(chǎn)生的不良反應(yīng)癥狀減少。本研究中, 對患者使用0.2%羅哌卡因以2 ml/h的速度輸注硬膜外, 并使用不同的藥物PCA增強(qiáng)麻醉鎮(zhèn)痛的效果, 所以選用羅哌卡因[1]。

目前, 臨床上對患者進(jìn)行術(shù)后鎮(zhèn)痛多使用阿片類藥物嗎啡及芬太尼, 作用的機(jī)制為使μ受體興奮發(fā)揮作用, 但容易對患者產(chǎn)生一定的嘔吐、呼吸抑制、瘙癢、惡心等癥狀, 而且對于女性患者受體內(nèi)激素及內(nèi)分泌影響會增加出現(xiàn)惡心、嘔吐的情況。由于阿片類藥物存在比較嚴(yán)重的不良反應(yīng), 使患者存在一定的恐懼及擔(dān)心, 不利于患者術(shù)后的鎮(zhèn)痛。因此,存在一種比較新型的副作用較小的鎮(zhèn)痛藥物代替具有嚴(yán)重副作用的嗎啡十分重要。

地佐辛也屬于阿片類鎮(zhèn)痛藥物, 但與嗎啡的作用機(jī)制存在不同。地佐辛可激動分布于大腦、腦干和脊髓的k受體,產(chǎn)生脊髓以上鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜, 對μ受體激動和拮抗藥物雙重效果, 減少患者出現(xiàn)呼吸抑制的癥狀及對藥物的依賴性, 其對患者的胃腸道影響較弱, 患者出現(xiàn)惡心和嘔吐的情況較少,且地佐辛對于δ阿片受體的活性存在極弱的作用, 不易使患者出現(xiàn)煩躁和焦慮的情況。用負(fù)荷劑量組的效果明顯比無負(fù)荷劑量組好, 且更有助于調(diào)節(jié)患者所需的最低有效濃度。本研究顯示, 地佐辛和嗎啡對患者的術(shù)后鎮(zhèn)痛作用基本相同,D組的按壓次數(shù)和M組相近, 差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05), 說明地佐辛硬膜外PCEA采取LP模式可使患者的按壓次數(shù)減少, 增強(qiáng)患者的鎮(zhèn)痛作用及提高患者的滿意度；D組患者出現(xiàn)惡心、嘔吐的情況(0.75%)明顯低于M組(5.50%)(P＜0.05),說明地佐辛對胃腸道的影響比嗎啡弱, 引起惡心、嘔吐較少,用地佐辛患者的耐受性要好于嗎啡[2]。

本研究顯示, 對患者術(shù)后硬膜外持續(xù)輸注0.02%地佐辛和0.2%的羅哌卡因鎮(zhèn)痛液(2 ml/h), 地佐辛和嗎啡的PCEA相同, 患者的鎮(zhèn)痛效果均較好；地佐辛與嗎啡用藥劑量比適宜為20:10左右。

總之, 使用地佐辛比嗎啡對患者產(chǎn)生的惡心、嘔吐等相關(guān)副作用較少, 患者的尿潴留較少, 實(shí)施LP模式能使患者的按壓次數(shù)減少, 有效提高患者的滿意度, 具有一定的臨床使用價(jià)值。

[1]李榮勝, 佘守章, 周弘峰, 等. 0.2%左旋布比卡因與羅派卡因持續(xù)硬模外泵注射效應(yīng)的比較.中華麻醉學(xué)雜志,2004,24(1):73-75.

[2]佘守章, 許立新, 劉繼云, 等.不同配伍丁丙諾啡用于硬膜外患者自控鎮(zhèn)痛(PCEA)臨床效應(yīng)的觀察.中國疼痛醫(yī)學(xué)雜志,1996,2(4):203-207.

10.14164/j.cnki.cn11-5581/r.2015.09.106

2015-01-07]

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