高愛寶, 賀繼忠

(陜西省延安市人民醫(yī)院 心內科, 陜西 延安, 716000)

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直接冠脈內注射GpⅡb/Ⅲa受體拮抗劑對STEMI患者PCI治療后無再流、慢再流的防治

高愛寶, 賀繼忠

(陜西省延安市人民醫(yī)院 心內科, 陜西 延安, 716000)

摘要:目的探討直接冠脈內注射GpⅡb/Ⅲa受體拮抗劑對急性ST段抬高型心肌梗死(STEMI)患者PCI后無再流和慢再流的預防作用。方法 86例因急性STEMI住院擬行PCI治療患者隨機分為治療組和對照組。對照組術前采用常規(guī)服用阿司匹林、阿托伐他汀、氯吡格雷以及皮下注射低分子肝素治療。治療組在常規(guī)治療的基礎上在PCI前直接冠狀動脈內注射 GpⅡb/Ⅲa受體拮抗劑。觀察PCI后無再流和慢再流的發(fā)生率以及TIMI3級血流獲得率。結果治療組PCI術中慢再流、無再流的發(fā)生率明顯低于對照組(P<0.05)，治療組TIMI3級血流獲得率明顯高于對照組(P<0.05)。結論急性STEMI患者PCI早期及冠脈內應用血小板GpⅡb/Ⅲa受體拮抗劑替羅非班可減少慢再流、無再流發(fā)生率。

關鍵詞:急性心肌梗死; PCI; GpⅡb/Ⅲa受體拮抗劑; 慢再流; 無再流

急性ST段抬高型心肌梗死(STEMI)大多是在冠狀動脈病變的基礎上發(fā)生冠狀動脈血供急劇減少或者中斷，使相應的心肌嚴重而且持續(xù)地急性缺血，通常是因為冠脈不穩(wěn)定斑塊破裂、糜爛基礎上引起血小板聚集和血栓形成導致冠狀動脈急性阻塞[1-3]。近年來，STEMI患者直接PCI的廣泛開展及多重抗血小板藥物的聯(lián)合應用明顯降低了STEMI患者的死亡率及再梗死率等不良心血管事件。因此，直接PCI已成為STEMI的標準優(yōu)先采用的療法。實際上，對某些STEMI患者直接PCI時，盡管已充分應用了阿司匹林、氯吡格雷等抗血小板聚集治療，并且梗死后相關冠狀動脈已經開通，但心肌的微循環(huán)水平灌注仍然不能滿足心肌的供應，經常表現為相應導聯(lián)抬高的ST段回落幅度減小，心肌呈色度(MBG)或TIMI心肌灌注分級(TMPG)減低，往往影響患者的近期及遠期臨床效果。近年來，許多研究結果[4]表明應用他汀類藥物、血小板糖蛋白GpⅡb/Ⅲa受體拮抗劑或者機械的方法，如導管血栓抽吸可減低PCI時冠脈慢再流(slow re-flow)或無再流(no re-flow)現象的發(fā)生。但在應用GpⅡb/Ⅲa受體拮抗劑時的時機、劑量、用藥途徑及療效各異。本研究所用方法在用藥時機、用藥途徑及治療效果上有很好地預防冠脈慢再流、無再流及治療上述不良后果的效果。

1資料與方法

1.1　一般資料

選取本院2011年3月—2013年2月住院的急性STEMI患者86例，其中男60例，女26例。入選病例標準均符合《2012年中國經皮冠狀動脈介入治療指南》[5]中STEMI急診PCI的適應證，并且患者及家屬同意急診PCI術治療。排除標準：非ST段抬高型急性冠脈綜合征NSTE-ACS；繼發(fā)性心臟破裂、心肌穿孔，嚴重肝功能不全，腱索斷裂，有出血疾病史，腦出血病史，血小板減少病史，主動脈夾層，溶栓治療史，血壓過高[收縮壓≥180 mmHg,或(和)舒張≥110 mmHg, (1 mmHg=0.133 kPa)]; 既往有陳舊性心肌梗死病史；對替羅非班過敏者。

1.2　方法

2組患者均給予口服阿司匹林腸溶片300 mg(術后第2天100 mg/d),硫酸氫氯吡格雷片300 mg(術后第2天150 mg/d)，皮下注射低分子肝素4 100 u/次,1次/12 h,其他輔助治療包括硝酸酯類、β受體阻滯和血管轉換酶抑制劑等。治療組于冠狀動脈造影后靜注替羅非班25 μg/kg,10 min內靜注完，繼之以0.15 μg/(kg·min)靜脈泵入(至一瓶用完，5 mg/瓶)，于PCI前冠脈內通過導管注射替羅非班750 μg。如PCI后出現慢再流、無再流時再次冠脈內注射替羅非班500 μg，1次/5 min，直至慢再流、無再流改善，總量控制在2 250 μg以內。常規(guī)組手術前手術中不用替羅非班。PCI成功的標準：梗死相關血管開通，殘余狹窄<30%；TIMI血流2級以上；無死亡、急診冠狀動脈旁路移植術、無急性心包填塞、急性腎功能衰竭、腦梗死等并發(fā)癥。

1.3　觀察指標

① 冠狀動脈血流分級; ② 術后ST段抬高總和回落百分比(sum STR%)，前后1 h的18導心電圖ST段抬高以T-P段為等電位線，測量J點后20 ms的ST段抬高電壓。

2結果

2組患者年齡、性別、吸煙率、高脂血癥、糖尿病、高血壓病、心功能Killip分級、相應部位置入支架數、梗死部位、胸痛至球囊擴張時間比較，差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)見表1。對照組發(fā)生慢再流、無再流8例(20%)，治療組發(fā)生慢再流、無再流3例(6.5%)，治療組冠脈內發(fā)生慢再流、無再流明顯低于對照組。應用GpⅡb/Ⅲa受體拮抗劑后，治療組3例均能達到TIMI血流3級。TIMI血流3級獲得率為100%。對照組30 d內主要心血管事件的總發(fā)生率顯著高于治療組(P<0.05)，見表2。

表1　2組患者一般資料比較[n(%)]

表2　2組患者30 d內心血管事件發(fā)生率比較[n(%)]

與對照組相比，P<0.05。

3討論

冠狀動脈慢再流或無再流是PCI時冠脈血管狹窄已解除，但是罪犯血管遠端前向血流明顯減慢(TIMI2級為慢血流)或喪失(TIMI 0～1級為無再流)，心肌細胞灌注不能維持的一種現象。冠脈慢再流、無再流發(fā)產通常會產生即刻不良心臟事件(包括心肌梗死或死亡)，同時慢再流、無再流時常伴側支循環(huán)功能障礙。冠脈慢再流、無再流也是決定遠期預后的獨立因素。其中發(fā)生心肌梗死概率約30%，死亡率約為15%，直接影響PCI的效果[6]。PCI時慢再流、無再流現象是一個非常復雜和多因素的病理、生理過程，其確切機制目前尚不清楚，介入治療前及術中使用輔助藥物治療(如阿司匹林，氯吡格雷，低分子肝素等)可能對減少無再流現象的發(fā)生有一定的作用[7-9]。上游靜脈應用血小板GP Ⅱb/Ⅲa受體拮抗劑替羅非班通過阻斷血小板激活的最后共同通路，從而抑制纖維蛋白原的黏附聚集，防止血栓的形成[10]。并且能通過抑制纖維蛋白原與激活的受體復合物，裂解血小板的交叉結合，增加血栓溶解，從而改善梗死相關動脈開通率和心肌灌注[11]。與靜脈治療相比，冠脈內注射血小板GPⅡb/Ⅲa受體拮抗劑改善冠脈微循環(huán)和心肌灌注的潛在機制可能包括多方面。顯然，與靜脈給藥相比，冠脈內直接注射血小板 GPⅡb/Ⅲa受體拮抗劑可使冠脈內局部的藥物濃度明顯增高，它有利于局部血小板GPⅡb/Ⅲa受體的充分結合和占有更加有效地阻斷凝血酶誘導的血小板聚集，使冠脈和毛細血管床內的血栓更加迅速地裂解，從而改善心肌微循環(huán)，減少慢再流、無再流發(fā)生，縮小心肌梗死范圍[12]。

本研究進一步證實，在急性STEMI直接PCI時，在阿司匹林和標準劑量氯吡格雷和上游靜脈替羅非班治療的基礎上，再次在PCI操作時附加冠脈內注射替羅非班可進一步抑制血小板聚集，預防冠脈慢再流或無再流發(fā)生，并且對已經發(fā)生的冠脈慢再流或無再流有顯著的TIMI3級血流獲得率，進一步提高急性STEMI患者PCI的療效。

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Prevention and treatment of direct injection with GpⅡb/Ⅲa receptor antagonist in coronary artery on re-flow and slow re-flow in STEMI patients with PCI

GAO Aibao,HE Jizhong

(DepartmentofCardiology,Yan′anPeople′sHospital,Yan′an,Shaanxi, 716000)

ABSTRACT:ObjectiveTo investigate the prevention effect of direct injection with GpⅡb/Ⅲa receptor antagonist in coronary artery on re-flow and slow re-flow in STEMI patients with PCI.MethodsA total of 86 STEMI patients with hospitalization need and PCI plan were randomly divided into treatment group and control group.The control group was treated with conventional therapy such as aspirin,atorvastatin, clopidogrel and low molecular heparin. The treatment group was treated with direct injection of GpⅡb/Ⅲa receptor antagonist in coronary artery before PCI on the basis of the control group.The incidence rates of no re-flow and slow re-flow and pick-up rate of TIMI3 were observed.ResultsCompared with the control group, the incidence rates of no re-flow and slow re-flow was significantly lower and pick-up rate of TIMI3 was significantly higher in the control group (P<0.05).ConclusionDirect injection of Gp Ⅱb/Ⅲa receptor antagonist in coronary artery before PCI for patients with STEMI can significantly reduce incidence rates of no re-flow and slow re-flow.

KEYWORDS:acute ST-segment elevation myocardial infarction; percutaneous coronary intervention; GpⅡb/Ⅲa receptor agonist; slow re-flow; no re-flow

通信作者:賀繼忠

基金項目:陜西省延安市科學技術研究計劃課題資助(2010KW-03)

收稿日期:2015-01-20

中圖分類號:R 542.2

文獻標志碼:A

文章編號:1672-2353(2015)17-008-03

DOI:10.7619/jcmp.201517003