余　帥

作者單位：643020 自貢市第三人民醫(yī)院婦產(chǎn)科

子宮內(nèi)膜癌患者微創(chuàng)手術(shù)的學(xué)習(xí)曲線研究

余帥

作者單位：643020 自貢市第三人民醫(yī)院婦產(chǎn)科

【摘要】目的通過(guò)腹腔鏡手術(shù)治療子宮內(nèi)膜癌，比較術(shù)者在不同階段的手術(shù)結(jié)果，探討學(xué)習(xí)曲線在該術(shù)式中的規(guī)律。方法選取由同一組醫(yī)師連續(xù)完成的100例手術(shù)患者，按時(shí)間先后順序每25例為一組，共分成4組，代表手術(shù)的4個(gè)階段，對(duì)患者的一般資料、手術(shù)情況、術(shù)后并發(fā)癥以及病理情況等進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。結(jié)果術(shù)中出血量A組為(560.7+196.3)ml，D組為(369.5+126.2)ml，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，進(jìn)一步兩兩比較結(jié)果顯示，C、D組出血量少于A、B組(P<0.05)。手術(shù)時(shí)間A組為(245.2+40.7)min，D組為(188.4+25.36)min，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，C、D組手術(shù)時(shí)間也短于A、B組(P<0.05)。而在手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率、淋巴結(jié)切除總數(shù)和住院時(shí)間等方面，各組間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。結(jié)論腹腔鏡子宮內(nèi)膜癌微創(chuàng)手術(shù)的學(xué)習(xí)曲線大約為50例患者，隨著醫(yī)生手術(shù)例數(shù)的累積可明顯縮短手術(shù)時(shí)間，減少術(shù)中出血，能達(dá)到相對(duì)熟練和穩(wěn)定的程度。

【關(guān)鍵詞】學(xué)習(xí)曲線；子宮內(nèi)膜癌；腹腔鏡下分期手術(shù)；

Learning Curve of Minimally Invasive Laparoscopic Radical Surgery for Endometrial Cancer

YUShuai.ZigongThirdPeople'sHospital，Zigong，643020

【Abstract】ObjectiveTo compare the treatment of endometrial cancer by laparoscopic surgery in the different stages，explore the law of learning curve in this surgery and assess its clinical efficacy.Methods100 cases of endometrial cancer that were completed consecutively by a single surgical team were divided into 4 groups(n=25) based on the chronological order of surgery，on behalf of the surgery in 4 stages.General information，surgical conditions，postoperative complications and pathological conditions were statistically analyzed.ResultsThe bleeding volume was(560.7+196.3)ml in group A，and was(369.5+126.2) ml in group D，there was significant difference(P<0.05).Further comparisons between both of them showed that the bleeding volume in group C and D were less than those of group A and B(P<0.05).The operating time in group A was(245.2+40.7)min，and was(188.4+25.36)min in group D，there was significant difference(P<0.05).The operating time in group C and D was less than those of group A and B(P<0.05).There was no significant difference in postoperative complications，lymphatic nodes dissection number and hospital stay among groups(P>0.05).ConclusionThe learning curve of minimally invasive laparoscopic radical surgery for endometrial cancer is about 50 cases.With the cumulative number of cases，surgeons can significantly shorten the operation time，reduce the blood loss and relatively achieve a degree of proficiency and stablity.

【Key words】Learning curve；Endometrial Cancer；Laparoscopically Assisted Surgical Staging.

(ThePracticalJournalofCancer,2015,30：269～272)

全子宮切除和盆腔淋巴結(jié)的清掃是治療癌變局限于宮體的子宮內(nèi)膜癌的金標(biāo)準(zhǔn)[1]。近20年來(lái)，隨著腹腔鏡技術(shù)的發(fā)展，腹腔鏡輔助下子宮內(nèi)膜癌分期手術(shù)(laparoscopically assisted surgical staging，LASS)在越來(lái)越多的患者身上得到了應(yīng)用。相對(duì)于傳統(tǒng)的開(kāi)腹手術(shù)，LASS手術(shù)在手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血、術(shù)后并發(fā)癥、術(shù)后恢復(fù)方面具有明顯優(yōu)勢(shì)[2]。由于子宮體癌病變部位的復(fù)雜性和腹腔鏡手術(shù)操作技巧要求較高，早期開(kāi)展此類(lèi)手術(shù)必然會(huì)經(jīng)歷一個(gè)摸索、改進(jìn)、提高、穩(wěn)定的過(guò)程，醫(yī)生要熟練掌握婦科基礎(chǔ)的腹腔鏡技術(shù)，經(jīng)過(guò)特定的學(xué)習(xí)曲線才能達(dá)到穩(wěn)定的操作“平臺(tái)期”[3]。本研究通過(guò)分析XX醫(yī)院100例子宮內(nèi)膜癌患者行腹腔鏡下全面分期手術(shù)，總結(jié)子宮內(nèi)膜癌LASS手術(shù)的學(xué)習(xí)曲線。

1資料與方法

1.1　病例選擇

以2010年7月-2013年10月在我院婦科收治住院的早期子宮內(nèi)膜癌患者為研究對(duì)象。由同一名有經(jīng)驗(yàn)的外科醫(yī)生對(duì)103例患者進(jìn)行腹腔鏡子宮內(nèi)膜癌全面分期手術(shù)，按手術(shù)日期順序編號(hào)。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①術(shù)前評(píng)估無(wú)明確盆腔外轉(zhuǎn)移；②病理檢查證實(shí)為原發(fā)性子宮內(nèi)膜癌；

排除標(biāo)準(zhǔn)：①術(shù)前已行放化療者；②擬行腹腔鏡手術(shù)，經(jīng)腹腔鏡探查后改為開(kāi)腹手術(shù)者；

其中有3例因腫瘤體積大、術(shù)中失血多中轉(zhuǎn)開(kāi)放手術(shù)，故未統(tǒng)計(jì)在內(nèi)。因符合入組標(biāo)準(zhǔn)者共100例。所有患者術(shù)前經(jīng)過(guò)詳細(xì)的病史采集、體格檢查、常規(guī)實(shí)驗(yàn)室檢驗(yàn)、盆腹腔CT或MRI，活檢取得子宮內(nèi)膜組織送病檢，確診為子宮內(nèi)膜癌(手術(shù)病理分期參照FIGO2009[4])，無(wú)手術(shù)禁忌證。將100例患者按手術(shù)時(shí)間順序依次分為4組，代表手術(shù)的4個(gè)階段，第1～25例為A組，第26～50例為B組，第51～75例為C組，第76～100例為D組。各組患者基本資料經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，無(wú)顯著性差異(P>0.05)，見(jiàn)表1。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

±s)

1.2　手術(shù)方式

可能影響手術(shù)的有關(guān)疾病如高血壓、糖尿病、冠心病等，改善患者營(yíng)養(yǎng)狀況；患者術(shù)前3 d開(kāi)始腸道準(zhǔn)備；術(shù)前1 d備皮、陰道擦洗。

手術(shù)由術(shù)者及三名助手協(xié)助完成，成員均為腹腔鏡專(zhuān)業(yè)組成員，術(shù)者為主任醫(yī)師，具備豐富的開(kāi)腹子宮內(nèi)膜癌手術(shù)經(jīng)驗(yàn)，并有成熟的腔鏡操作基礎(chǔ)，助手為主治醫(yī)師。

手術(shù)遵循無(wú)瘤操作原則。采用氣管插管及靜脈復(fù)合麻醉，取膀胱截石位，留置尿管，常規(guī)消毒鋪巾。正中線臍上方約3 cm為第1穿刺孔(臍與劍突中點(diǎn)為第1穿刺孔)，氣腹針形成氣腹，維持氣腹壓12～15 mmHg，左右下腹相當(dāng)于麥?zhǔn)宵c(diǎn)處為第2、3穿刺孔，分別與第一穿刺點(diǎn)及臍部形成等邊三角形。在左下腹較高處再行第4穿刺孔。Trocar穿刺成功后，探查盆腹腔，取腹腔積液或腹腔沖洗液行脫落細(xì)胞學(xué)檢查，查找癌細(xì)胞。行全面的子宮內(nèi)膜癌分期手術(shù)，即全子宮切除+雙附件切除+盆腔淋巴結(jié)切除術(shù)。

1.3　評(píng)價(jià)指標(biāo)

手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、并發(fā)癥發(fā)生率、中轉(zhuǎn)開(kāi)腹數(shù)、淋巴結(jié)切除總數(shù)和住院時(shí)間。

1.4　術(shù)后處理

術(shù)后常規(guī)預(yù)防性抗炎，鼓勵(lì)患者盡早下地活動(dòng)，術(shù)后5 d開(kāi)始鍛煉膀胱功能。盆腔引流管連續(xù)2 d引流小于30 ml予拔除。待病理結(jié)果，再擬定進(jìn)一步治療方案。

1.5　統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2結(jié)果

2.1　各組患者手術(shù)情況比較

術(shù)中出血量A組為(560.7+196.3)ml，D組為(369.5+126.2)ml，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，進(jìn)一步兩兩比較結(jié)果顯示，C、D組出血量少于A組(P<0.05)；C、D組出血量也少于B組(P<0.05)；A組與B組、C組與D組出血量比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.164、0.715)。

手術(shù)時(shí)間A組為(245.2+40.7)min，D組為(188.4+25.36)min，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，C、D組的手術(shù)時(shí)間也短于A、B組(P<0.05)；進(jìn)一步兩兩比較結(jié)果顯示：C、D組手術(shù)時(shí)間短于A組(P<0.001)；C、D組手術(shù)時(shí)間也短于B組(P<0.01)；A組與B組、C組與D組手術(shù)時(shí)間比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.224、1.71，)。

各組間淋巴結(jié)切除總數(shù)比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。隨著手術(shù)例數(shù)的累積，盆腔淋巴結(jié)切除的總數(shù)呈逐漸上升的趨勢(shì)。隨著手術(shù)例數(shù)的累積，并發(fā)癥發(fā)生率和住院時(shí)間這兩項(xiàng)指標(biāo)也呈現(xiàn)下降的趨勢(shì)，但是各組間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，

4組中術(shù)中、術(shù)后并發(fā)癥共21例，各組并發(fā)癥發(fā)生率分別為28%、24%、20%、12%，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.25)(表2)。

±s)

2.2　各組患者術(shù)后病理情況比較

100例患者(其中81例確診為子宮內(nèi)膜樣腺癌，腺鱗癌11例，癌肉瘤4例，透明細(xì)胞癌2例，乳頭狀漿液性腺癌2例)中，子宮內(nèi)膜腺癌是最常見(jiàn)的病理類(lèi)型，其中中高分化78例，低分化22例(表3)。

表3　各組術(shù)后病理結(jié)果情況/例

3討論

子宮內(nèi)膜癌(endometrial cancer，EC)系一組來(lái)源于上皮組織的惡性腫瘤，好發(fā)于圍絕經(jīng)期女性，約占女性癌癥總數(shù)的7%，發(fā)病率僅次于子宮頸癌。臨床主要表現(xiàn)為絕經(jīng)后陰道流液、流血或不規(guī)則出血等[5]。目前子宮內(nèi)膜癌的發(fā)病機(jī)制尚不明確，可能與肥胖、糖尿病、絕經(jīng)延遲、激素使用、生活方式、遺傳等因素有關(guān)。Bokhman[6]將EC分為兩型：Ⅰ型為雌激素依賴型，如功能性子宮出血導(dǎo)致長(zhǎng)期月經(jīng)紊亂，或卵巢排卵不暢引起的不育，使子宮內(nèi)膜處于高雌激素的刺激，且無(wú)孕酮拮抗，致使子宮內(nèi)膜缺少周期性改變而長(zhǎng)期處于增生狀態(tài)，最后導(dǎo)致癌變。此類(lèi)EC約占70%～80%，多為子宮內(nèi)膜樣腺癌，分化程度高，預(yù)后良好。Ⅱ型約占10%～20%，繼發(fā)于萎縮性子宮內(nèi)膜，與雌激素?zé)o關(guān)，此類(lèi)多為乳頭狀漿液性腺癌，少部分為透明細(xì)胞癌、粘液腺癌等，分化低預(yù)后差。

根據(jù)FIGO2009分期[4]及NCCN 2012子宮體腫瘤臨床實(shí)踐指南[7]，對(duì)病變局限于子宮體早期患者應(yīng)行分期手術(shù)，即盆腹腔沖洗液脫落細(xì)胞學(xué)檢查，全子宮及雙附件切除，盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù)。對(duì)晚期患者則盡可能縮小腫瘤負(fù)荷，為放化療創(chuàng)造條件，以延長(zhǎng)患者的生存期和存活率。

腔鏡技術(shù)因其切口小、出血少、微創(chuàng)傷、術(shù)后恢復(fù)快，能兼顧診斷與治療等優(yōu)點(diǎn)，已被廣大的醫(yī)生和患者所接受。腔鏡技術(shù)已有110余年的發(fā)展歷史，其在婦科的適應(yīng)癥也不斷拓寬，不僅在探查診斷、子宮肌瘤剔除、全子宮及附件切除等操作方面替代了傳統(tǒng)開(kāi)腹手術(shù)，近年來(lái)逐步向婦科惡性腫瘤手術(shù)過(guò)渡，因此，子宮頸癌、子宮內(nèi)膜癌和卵巢癌等也成為腹腔鏡治療的手術(shù)指征[8]。由于腔鏡手術(shù)改變了外科醫(yī)師在傳統(tǒng)手術(shù)時(shí)所形成的習(xí)慣，且高度依賴腔鏡器械，在早期進(jìn)行腔鏡手術(shù)時(shí)必須要經(jīng)歷一個(gè)探索、熟練、定型的過(guò)程。微創(chuàng)外科專(zhuān)家引用“學(xué)習(xí)曲線”來(lái)描述和指導(dǎo)微創(chuàng)手術(shù)的開(kāi)展。腹腔鏡手術(shù)的學(xué)習(xí)曲線主要有5個(gè)評(píng)判指標(biāo)：手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血、術(shù)中術(shù)后并發(fā)癥、中轉(zhuǎn)開(kāi)腹率、術(shù)后住院時(shí)間。學(xué)習(xí)曲線包括兩個(gè)階段：上升期和平臺(tái)期。常以上升期所需的手術(shù)例數(shù)作為衡量標(biāo)準(zhǔn)。當(dāng)術(shù)者經(jīng)過(guò)一定時(shí)間的實(shí)踐操作，手術(shù)操作逐漸熟練，手術(shù)療效也顯著提高，并達(dá)到相對(duì)穩(wěn)定的狀態(tài)(平臺(tái)期)，手術(shù)并發(fā)癥減少[9]。難度越大的的腹腔鏡手術(shù)，術(shù)者所需手術(shù)操作的例數(shù)就越多。研究人員[10]通過(guò)對(duì)腹腔鏡全子宮切除手術(shù)資料的統(tǒng)計(jì)，認(rèn)為術(shù)者需完成30例后并發(fā)癥發(fā)生率才會(huì)明顯下降。有學(xué)者[11]對(duì)腹腔鏡下盆腔淋巴結(jié)切除術(shù)的并發(fā)癥發(fā)生率統(tǒng)計(jì)，術(shù)者在完成100例的并發(fā)癥率為9%，直到250例后并發(fā)癥率才降至4%。

對(duì)于開(kāi)展高難度的LASS手術(shù)，需要多長(zhǎng)時(shí)間的學(xué)習(xí)曲線才能達(dá)到穩(wěn)定熟練的操作水平，國(guó)內(nèi)報(bào)道較少，目前沒(méi)有一個(gè)量化的標(biāo)準(zhǔn)。本研究結(jié)果顯示：術(shù)中出血量由A組(560.7±196.3)ml降至D組(369.5±126.2)ml，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。兩兩比較顯示：C、D組出血量顯著少于A、B組(P<0.05)；手術(shù)時(shí)間由A組(245.2±40.7)min降為D組(188.4±25.36)min，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，C、D組手術(shù)時(shí)間也短于A、B組(P<0.05)；Park 和Eltabbakh等[12]研究認(rèn)為手術(shù)時(shí)間是決定學(xué)習(xí)曲線的關(guān)鍵因素。本研究結(jié)果表明：自B組以后，即開(kāi)展50例手術(shù)后，手術(shù)時(shí)間較前明顯縮短；出血量也明顯減少，故我們認(rèn)為L(zhǎng)ASS的學(xué)習(xí)曲線應(yīng)該在50例左右。隨著手術(shù)例數(shù)的累積，盆腔淋巴結(jié)切除總數(shù)呈上升趨勢(shì)。B組的淋巴結(jié)切除總數(shù)為20.9，一般認(rèn)為盆腔淋巴結(jié)切除的數(shù)目應(yīng)大于20[13]，這也說(shuō)明，行25例手術(shù)之后，術(shù)者手術(shù)的徹底性也趨于穩(wěn)定。

由于在腹腔鏡下開(kāi)展惡性腫瘤手術(shù)難度大，風(fēng)險(xiǎn)高，根據(jù)我們LASS手術(shù)經(jīng)驗(yàn)表明：①詳細(xì)制定手術(shù)規(guī)范，優(yōu)化手術(shù)步驟；②組成一支配合默契的腹腔鏡手術(shù)團(tuán)隊(duì)，固定成員，有利于提高手術(shù)效率，縮短手術(shù)時(shí)間，改善手術(shù)效果。③初期開(kāi)展時(shí)應(yīng)從簡(jiǎn)單病例開(kāi)始，增加手術(shù)頻度，積累經(jīng)驗(yàn)后再挑戰(zhàn)復(fù)雜手術(shù)，這有助于快速積累手術(shù)信心、減少手術(shù)中轉(zhuǎn)率，避免嚴(yán)重手術(shù)并發(fā)癥，達(dá)到相對(duì)熟練和穩(wěn)定的程度，使術(shù)者平穩(wěn)地達(dá)到學(xué)習(xí)曲線的平臺(tái)。

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(編輯：吳小紅)

(收稿日期2014-07-08修回日期 2014-10-10)

中圖分類(lèi)號(hào)：R737.33

文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A

文章編號(hào)：1001-5930(2015)02-0269-04

DOI：10.3969/j.issn.1001-5930.2015.02.034