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·衛(wèi)生管理·

質(zhì)量追蹤法在醫(yī)院信息上報質(zhì)量控制中的應用

作者單位:442000 湖北 十堰,湖北醫(yī)藥學院附屬太和醫(yī)院信息統(tǒng)計處

沈大燕,明星辰,方孝梅,鄧瓊

[關鍵詞]醫(yī)院；信息；上報；質(zhì)量追蹤；質(zhì)量控制

隨著《三級綜合醫(yī)院評審標準實施細則》(2011版)的出臺和《衛(wèi)生部醫(yī)管司關于開展醫(yī)院質(zhì)量監(jiān)測評價工作的通知》[1],醫(yī)院信息上報成為參與醫(yī)院評審的重要基礎條件,這不僅是對醫(yī)院信息工作提出了更高要求,更是對醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理、財務管理、病案質(zhì)量管理的全面檢查與考核。由于疾病診療復雜、醫(yī)護人員書寫病案時間緊張、病案書寫態(tài)度隨意等原因,造成病案記錄的規(guī)范性、及時性、準確性等存在很大問題,不但影響了病案在臨床治療等方面的利用,也嚴重影響了醫(yī)院信息的順利上報和衛(wèi)生主管部門對醫(yī)院的科學評價。為此引入質(zhì)量追蹤法探討信息上報質(zhì)量控制的思路,建立醫(yī)院信息上報質(zhì)量追蹤控制體系,形成規(guī)范化、標準化的信息上報流程,確保信息上報質(zhì)量。

1質(zhì)量追蹤的概念

“可追溯性”概念的提出起源于對產(chǎn)品質(zhì)量和安全的要求,從信息系統(tǒng)的角度看,可追溯性包括質(zhì)量追蹤與質(zhì)量溯源。從廣義上看,追溯分為前向追溯和后向追溯。前向追溯即順著供應鏈方向,跟蹤每個關鍵點,找到某(批次)產(chǎn)品的準確位置,查找可能出現(xiàn)的質(zhì)量隱患。通常用于確定問題產(chǎn)品在供應鏈中所處的位置,以便及時追回不合格品,盡可能減小損失。后向追溯即從客戶端往后回溯,跟蹤供應鏈的每個關鍵點,找出某(批次)問題產(chǎn)品的源頭,從而診斷質(zhì)量問題的根源[2]。質(zhì)量追蹤系統(tǒng)的運用是信息技術時代質(zhì)量管理的又一個重要方法和工具,在管理時間上覆蓋了全過程,在管理流程上覆蓋了每個環(huán)節(jié),從各個角度調(diào)動了產(chǎn)品生產(chǎn)要素的最優(yōu)化,從而促使了產(chǎn)品質(zhì)量的提高[3]。

2醫(yī)院信息上報存在的問題

某三級甲等綜合醫(yī)院于2013年1月成功實現(xiàn)了與醫(yī)院質(zhì)量監(jiān)測系統(tǒng)(HQMS)的對接,醫(yī)院信息系統(tǒng)的病案信息每日自動上傳至HQMS,HQMS次日自動生成前一日上報信息的錯誤情況,包括信息報錯的字段名、報錯原因、住院號等,統(tǒng)計人員每日跟蹤和記錄信息報錯情況,通過分類匯總2013年1~6月系統(tǒng)報錯信息,并對信息上報涉及的病案信息填寫、錄入和審核、信息上報錯誤查詢、病案質(zhì)控等環(huán)節(jié),進行關鍵環(huán)節(jié)信息質(zhì)量追蹤排查,總結發(fā)現(xiàn)該院信息上報存在的主要問題有：(1)信息上報不及時,出院患者信息 3 d內(nèi)上報率<70%；(2)信息報錯后修改不及時,2013年上半年同一報錯信息2 d內(nèi)再上報率達8.32%；(3)2013年上半年對接系統(tǒng)上報信息51 082條,其中報錯197條,報錯率為0.39%;主要報錯原因為手術操作編碼、主要診斷編碼、入院后確診日期、其他診斷編碼,占報錯信息的68.53%(圖1)；(4)信息報錯的科室分布廣,占住院科室的60.71%,其中信息報錯最多的科室有普通外科(報錯28條)、骨科(報錯22條)、康復科(報錯17條)等；(5)缺陷病歷較多,且臨床醫(yī)生收到病歷缺陷通知單后完善不及時；(6)病案質(zhì)量檢查和考核工作未落實到位,每月僅考核最典型的幾個科室,未形成系統(tǒng)的、全面的質(zhì)量考核體系。

圖1　2013年1~6月系統(tǒng)報錯信息匯總柏拉圖

3構建醫(yī)院信息上報質(zhì)量追蹤控制體系

3.1質(zhì)量追蹤

3.1.1及時性追蹤針對信息上報不及時問題,該院病案部門與軟件公司聯(lián)合開發(fā)了病案示蹤管理系統(tǒng),于2013年6月正式啟用,應用條碼技術,實時跟蹤病歷蹤跡。例如病歷一旦回收至病案室,病案人員即刻逐本掃描,此后系統(tǒng)顯示病歷狀態(tài)為回收。一旦科室借閱病歷,病歷掃描后系統(tǒng)顯示病歷狀態(tài)為借閱。該系統(tǒng)的啟用既能清楚地追蹤病歷去向,更大大降低了病案人員的勞動強度。該院應用示蹤系統(tǒng)建立病歷拖欠分時段掛網(wǎng)通報的催促機制,每月10日、20日、30日分別從示蹤系統(tǒng)匯總7 d以上未回收的病歷號,并掛網(wǎng)公示。

3.1.2責任人追蹤針對信息上報同類錯誤頻發(fā)、信息錯誤修改不及時的情況,該院于2013年6月實施信息反饋流程再造。信息查錯人員以病案所屬科室為追蹤標識,以負責該科室病案信息審核的病案人員為追蹤點反饋報錯信息；病案審核人員以病案號為追蹤標識,以責任醫(yī)師為追蹤點反饋報錯信息。以此建立錯誤信息的逐一環(huán)節(jié)追蹤反饋流程,層層追蹤責任人,對不積極改正的責任人按質(zhì)控辦法扣分到科室。

3.1.3問題根源追蹤針對部分科室病案質(zhì)量不高、不注重病案書寫、系統(tǒng)信息提取不準確的情況,細化病案質(zhì)量檢查過程,提高病案檢查結果的利用。對全院每個科室每月隨機抽查5份病歷進行首頁質(zhì)量檢查,詳細追查每份病歷首頁存在的錯誤、錯誤原因、相關負責醫(yī)生等,根據(jù)病案首頁質(zhì)量評分標準給每份病歷打分,根據(jù)打分分值對科室進行質(zhì)控考核。病案人員每月撰寫質(zhì)量檢查報告,分析當月各科首頁質(zhì)量檢查中發(fā)現(xiàn)的具體問題并提出改進建議,并將扣分匯總表及檢查報告及時掛網(wǎng)公示。

3.2質(zhì)量控制

3.2.1修訂和完善病案質(zhì)量考核辦法結合在質(zhì)量追蹤排查中發(fā)現(xiàn)的問題,該院及時補充修訂醫(yī)院病案管理相關制度[4],于2013年5月修訂了《醫(yī)院病案回收及病案首頁質(zhì)量管理辦法(試行)》。針對信息上報不及時問題,要求住院病歷須在患者出院后3 d內(nèi)由病案室人員收回、整理、保管,2 d內(nèi)回歸病案室≥95%,逾期按每份10元/d扣款到個人,逾期10 d以上者,按乙級病案標準處罰。針對病案手術操作編碼、主要診斷編碼、入院后確診日期等錯誤頻出問題,加大病案首頁疾病信息和手術及操作信息的考核分值；同時針對錯誤更正不及時問題,每月匯總更正不及時的信息條數(shù),考核到具體的病案審核人員和責任醫(yī)生。

3.2.2建立病案信息質(zhì)量三級質(zhì)控網(wǎng)(1)科內(nèi)質(zhì)控：發(fā)揮臨床科內(nèi)質(zhì)控小組的作用,要求質(zhì)控小組定期檢查與評價病歷質(zhì)量,列為醫(yī)師考核內(nèi)容,形成一級病案質(zhì)控,負有現(xiàn)場監(jiān)管考核、規(guī)范指導的責任。(2)醫(yī)務部門病歷質(zhì)控：由醫(yī)務處組織資深專家定期對病歷質(zhì)量進行督導檢查,作為科室考核內(nèi)容；年度住院病案總檢查數(shù)占總住院病案數(shù)≥70%,形成二級質(zhì)控：(3)病案部門病歷質(zhì)控。由病案人員和統(tǒng)計上報人員組成三級質(zhì)控組織,每月對病案首頁質(zhì)量進行質(zhì)量抽查和質(zhì)控,完成各科扣分匯總表及質(zhì)量檢查報告。

3.3工作流程再造該院病案部門于2013年6月開展工作流程再造,以形成自上而下層層管理,自下而上層層保障的信息質(zhì)量控制網(wǎng)絡[5]。(1)臨床醫(yī)生：職責為準確書寫病歷、及時修改病歷缺陷、認真參加業(yè)務培訓；(2)臨床科內(nèi)質(zhì)控小組：定期開展本科室病案質(zhì)量檢查與考核；(3)病案(管理)人員：一是及時回收出院病案,并進行疾病和手術(操作)編碼、主要診斷、患者基本信息等重要項目的審核,同時追蹤報錯信息的填寫醫(yī)生,履行告知職責；二是持續(xù)維護國際疾病分類ICD-10和ICD-9臨床版字典庫；三是制定病案質(zhì)控方案,每月開展病案質(zhì)控檢查,并將匯總信息上報統(tǒng)計人員；(4)統(tǒng)計上報人員：日常信息采集、邏輯性審核,平臺信息上報與報錯信息反饋；同時審核、上報質(zhì)控考核信息到相關質(zhì)控管理部門,并反饋考核信息給臨床科室。

4實施效果

通過以上管理辦法的實施,該院病案回收質(zhì)量和信息上報質(zhì)量都得到了明顯提升。2013年下半年出院患者信息 3 d內(nèi)上報率提高到92.15%；同一報錯信息2 d內(nèi)再上報率下降至2.61%。下半年信息對接系統(tǒng)共上報病案信息55 187條,其中報錯135條,報錯率為0.245%,與上半年相比降低了0.14個百分點,報錯率顯著降低(P<0.05)。其中主要報錯原因為病理診斷編碼、入院后確診日期、嬰兒信息丟失、手術操作編碼,占報錯信息的65.93%(圖2),與上半年相比,報錯的主要原因得到了極大改善。從信息報錯的科室分布看,占全院住院科室的35.71%；其中報錯信息最多的科室為腫瘤科和普通外科,信息報錯的科室減少了,部分科室的信息準確性得到了很大提高。質(zhì)量追蹤體系是一個動態(tài)改進質(zhì)量的平臺,隨著改進時間的推移,該系統(tǒng)的追蹤信息類別也會越來越多,價值也越來越大,能夠持續(xù)改進信息上報質(zhì)量。

圖2　2013年6~12月系統(tǒng)報錯信息匯總柏拉圖

【參考文獻】

[1]《衛(wèi)生部醫(yī)管司關于開展醫(yī)院質(zhì)量監(jiān)測評價工作的通知》(衛(wèi)醫(yī)管評價便函[2012]105號)[EB/OL].2012年6月.

[2]劉曉冰,李雯,郭毅,等.基于質(zhì)量追蹤溯源理論的機車產(chǎn)品安全質(zhì)量管理系統(tǒng)研究[J].工業(yè)工程與管理,2013,18(1)：6-12.

[3]周莉,陸驥.質(zhì)量追蹤體系設計[J].科技經(jīng)濟市場,2013,10：65-67.

[4]任玲.質(zhì)量追蹤法在臨床護理安全用藥管理中的運用[J].臨床合理用藥,2012,5(12)：158-159.

[5]李憲.質(zhì)量追蹤體系在統(tǒng)計信息質(zhì)量評價中的應用[J].中國醫(yī)院,2012,16(5):37-38.

(收稿日期:2014-05-05)

文章編號1004-0188(2015)02-0200-02

doi:10.3969/j.issn.1004-0188.2015.02.037

中圖分類號R 197.323

文獻標識碼A

通訊作者:明星辰,電話：0719-8801538

基金項目:十堰市太和醫(yī)院軟課題項目(2014rkt54)