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·衛(wèi)生管理·

質(zhì)量追蹤法在醫(yī)院信息上報(bào)質(zhì)量控制中的應(yīng)用

作者單位:442000 湖北 十堰,湖北醫(yī)藥學(xué)院附屬太和醫(yī)院信息統(tǒng)計(jì)處

沈大燕,明星辰,方孝梅,鄧瓊

[關(guān)鍵詞]醫(yī)院；信息；上報(bào)；質(zhì)量追蹤；質(zhì)量控制

隨著《三級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則》(2011版)的出臺(tái)和《衛(wèi)生部醫(yī)管司關(guān)于開(kāi)展醫(yī)院質(zhì)量監(jiān)測(cè)評(píng)價(jià)工作的通知》[1],醫(yī)院信息上報(bào)成為參與醫(yī)院評(píng)審的重要基礎(chǔ)條件,這不僅是對(duì)醫(yī)院信息工作提出了更高要求,更是對(duì)醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理、財(cái)務(wù)管理、病案質(zhì)量管理的全面檢查與考核。由于疾病診療復(fù)雜、醫(yī)護(hù)人員書(shū)寫(xiě)病案時(shí)間緊張、病案書(shū)寫(xiě)態(tài)度隨意等原因,造成病案記錄的規(guī)范性、及時(shí)性、準(zhǔn)確性等存在很大問(wèn)題,不但影響了病案在臨床治療等方面的利用,也嚴(yán)重影響了醫(yī)院信息的順利上報(bào)和衛(wèi)生主管部門(mén)對(duì)醫(yī)院的科學(xué)評(píng)價(jià)。為此引入質(zhì)量追蹤法探討信息上報(bào)質(zhì)量控制的思路,建立醫(yī)院信息上報(bào)質(zhì)量追蹤控制體系,形成規(guī)范化、標(biāo)準(zhǔn)化的信息上報(bào)流程,確保信息上報(bào)質(zhì)量。

1質(zhì)量追蹤的概念

“可追溯性”概念的提出起源于對(duì)產(chǎn)品質(zhì)量和安全的要求,從信息系統(tǒng)的角度看,可追溯性包括質(zhì)量追蹤與質(zhì)量溯源。從廣義上看,追溯分為前向追溯和后向追溯。前向追溯即順著供應(yīng)鏈方向,跟蹤每個(gè)關(guān)鍵點(diǎn),找到某(批次)產(chǎn)品的準(zhǔn)確位置,查找可能出現(xiàn)的質(zhì)量隱患。通常用于確定問(wèn)題產(chǎn)品在供應(yīng)鏈中所處的位置,以便及時(shí)追回不合格品,盡可能減小損失。后向追溯即從客戶端往后回溯,跟蹤供應(yīng)鏈的每個(gè)關(guān)鍵點(diǎn),找出某(批次)問(wèn)題產(chǎn)品的源頭,從而診斷質(zhì)量問(wèn)題的根源[2]。質(zhì)量追蹤系統(tǒng)的運(yùn)用是信息技術(shù)時(shí)代質(zhì)量管理的又一個(gè)重要方法和工具,在管理時(shí)間上覆蓋了全過(guò)程,在管理流程上覆蓋了每個(gè)環(huán)節(jié),從各個(gè)角度調(diào)動(dòng)了產(chǎn)品生產(chǎn)要素的最優(yōu)化,從而促使了產(chǎn)品質(zhì)量的提高[3]。

2醫(yī)院信息上報(bào)存在的問(wèn)題

某三級(jí)甲等綜合醫(yī)院于2013年1月成功實(shí)現(xiàn)了與醫(yī)院質(zhì)量監(jiān)測(cè)系統(tǒng)(HQMS)的對(duì)接,醫(yī)院信息系統(tǒng)的病案信息每日自動(dòng)上傳至HQMS,HQMS次日自動(dòng)生成前一日上報(bào)信息的錯(cuò)誤情況,包括信息報(bào)錯(cuò)的字段名、報(bào)錯(cuò)原因、住院號(hào)等,統(tǒng)計(jì)人員每日跟蹤和記錄信息報(bào)錯(cuò)情況,通過(guò)分類匯總2013年1~6月系統(tǒng)報(bào)錯(cuò)信息,并對(duì)信息上報(bào)涉及的病案信息填寫(xiě)、錄入和審核、信息上報(bào)錯(cuò)誤查詢、病案質(zhì)控等環(huán)節(jié),進(jìn)行關(guān)鍵環(huán)節(jié)信息質(zhì)量追蹤排查,總結(jié)發(fā)現(xiàn)該院信息上報(bào)存在的主要問(wèn)題有：(1)信息上報(bào)不及時(shí),出院患者信息 3 d內(nèi)上報(bào)率<70%；(2)信息報(bào)錯(cuò)后修改不及時(shí),2013年上半年同一報(bào)錯(cuò)信息2 d內(nèi)再上報(bào)率達(dá)8.32%；(3)2013年上半年對(duì)接系統(tǒng)上報(bào)信息51 082條,其中報(bào)錯(cuò)197條,報(bào)錯(cuò)率為0.39%;主要報(bào)錯(cuò)原因?yàn)槭中g(shù)操作編碼、主要診斷編碼、入院后確診日期、其他診斷編碼,占報(bào)錯(cuò)信息的68.53%(圖1)；(4)信息報(bào)錯(cuò)的科室分布廣,占住院科室的60.71%,其中信息報(bào)錯(cuò)最多的科室有普通外科(報(bào)錯(cuò)28條)、骨科(報(bào)錯(cuò)22條)、康復(fù)科(報(bào)錯(cuò)17條)等；(5)缺陷病歷較多,且臨床醫(yī)生收到病歷缺陷通知單后完善不及時(shí)；(6)病案質(zhì)量檢查和考核工作未落實(shí)到位,每月僅考核最典型的幾個(gè)科室,未形成系統(tǒng)的、全面的質(zhì)量考核體系。

圖1　2013年1~6月系統(tǒng)報(bào)錯(cuò)信息匯總柏拉圖

3構(gòu)建醫(yī)院信息上報(bào)質(zhì)量追蹤控制體系

3.1質(zhì)量追蹤

3.1.1及時(shí)性追蹤針對(duì)信息上報(bào)不及時(shí)問(wèn)題,該院病案部門(mén)與軟件公司聯(lián)合開(kāi)發(fā)了病案示蹤管理系統(tǒng),于2013年6月正式啟用,應(yīng)用條碼技術(shù),實(shí)時(shí)跟蹤病歷蹤跡。例如病歷一旦回收至病案室,病案人員即刻逐本掃描,此后系統(tǒng)顯示病歷狀態(tài)為回收。一旦科室借閱病歷,病歷掃描后系統(tǒng)顯示病歷狀態(tài)為借閱。該系統(tǒng)的啟用既能清楚地追蹤病歷去向,更大大降低了病案人員的勞動(dòng)強(qiáng)度。該院應(yīng)用示蹤系統(tǒng)建立病歷拖欠分時(shí)段掛網(wǎng)通報(bào)的催促機(jī)制,每月10日、20日、30日分別從示蹤系統(tǒng)匯總7 d以上未回收的病歷號(hào),并掛網(wǎng)公示。

3.1.2責(zé)任人追蹤針對(duì)信息上報(bào)同類錯(cuò)誤頻發(fā)、信息錯(cuò)誤修改不及時(shí)的情況,該院于2013年6月實(shí)施信息反饋流程再造。信息查錯(cuò)人員以病案所屬科室為追蹤標(biāo)識(shí),以負(fù)責(zé)該科室病案信息審核的病案人員為追蹤點(diǎn)反饋報(bào)錯(cuò)信息；病案審核人員以病案號(hào)為追蹤標(biāo)識(shí),以責(zé)任醫(yī)師為追蹤點(diǎn)反饋報(bào)錯(cuò)信息。以此建立錯(cuò)誤信息的逐一環(huán)節(jié)追蹤反饋流程,層層追蹤責(zé)任人,對(duì)不積極改正的責(zé)任人按質(zhì)控辦法扣分到科室。

3.1.3問(wèn)題根源追蹤針對(duì)部分科室病案質(zhì)量不高、不注重病案書(shū)寫(xiě)、系統(tǒng)信息提取不準(zhǔn)確的情況,細(xì)化病案質(zhì)量檢查過(guò)程,提高病案檢查結(jié)果的利用。對(duì)全院每個(gè)科室每月隨機(jī)抽查5份病歷進(jìn)行首頁(yè)質(zhì)量檢查,詳細(xì)追查每份病歷首頁(yè)存在的錯(cuò)誤、錯(cuò)誤原因、相關(guān)負(fù)責(zé)醫(yī)生等,根據(jù)病案首頁(yè)質(zhì)量評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)給每份病歷打分,根據(jù)打分分值對(duì)科室進(jìn)行質(zhì)控考核。病案人員每月撰寫(xiě)質(zhì)量檢查報(bào)告,分析當(dāng)月各科首頁(yè)質(zhì)量檢查中發(fā)現(xiàn)的具體問(wèn)題并提出改進(jìn)建議,并將扣分匯總表及檢查報(bào)告及時(shí)掛網(wǎng)公示。

3.2質(zhì)量控制

3.2.1修訂和完善病案質(zhì)量考核辦法結(jié)合在質(zhì)量追蹤排查中發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題,該院及時(shí)補(bǔ)充修訂醫(yī)院病案管理相關(guān)制度[4],于2013年5月修訂了《醫(yī)院病案回收及病案首頁(yè)質(zhì)量管理辦法(試行)》。針對(duì)信息上報(bào)不及時(shí)問(wèn)題,要求住院病歷須在患者出院后3 d內(nèi)由病案室人員收回、整理、保管,2 d內(nèi)回歸病案室≥95%,逾期按每份10元/d扣款到個(gè)人,逾期10 d以上者,按乙級(jí)病案標(biāo)準(zhǔn)處罰。針對(duì)病案手術(shù)操作編碼、主要診斷編碼、入院后確診日期等錯(cuò)誤頻出問(wèn)題,加大病案首頁(yè)疾病信息和手術(shù)及操作信息的考核分值；同時(shí)針對(duì)錯(cuò)誤更正不及時(shí)問(wèn)題,每月匯總更正不及時(shí)的信息條數(shù),考核到具體的病案審核人員和責(zé)任醫(yī)生。

3.2.2建立病案信息質(zhì)量三級(jí)質(zhì)控網(wǎng)(1)科內(nèi)質(zhì)控：發(fā)揮臨床科內(nèi)質(zhì)控小組的作用,要求質(zhì)控小組定期檢查與評(píng)價(jià)病歷質(zhì)量,列為醫(yī)師考核內(nèi)容,形成一級(jí)病案質(zhì)控,負(fù)有現(xiàn)場(chǎng)監(jiān)管考核、規(guī)范指導(dǎo)的責(zé)任。(2)醫(yī)務(wù)部門(mén)病歷質(zhì)控：由醫(yī)務(wù)處組織資深專家定期對(duì)病歷質(zhì)量進(jìn)行督導(dǎo)檢查,作為科室考核內(nèi)容；年度住院病案總檢查數(shù)占總住院病案數(shù)≥70%,形成二級(jí)質(zhì)控：(3)病案部門(mén)病歷質(zhì)控。由病案人員和統(tǒng)計(jì)上報(bào)人員組成三級(jí)質(zhì)控組織,每月對(duì)病案首頁(yè)質(zhì)量進(jìn)行質(zhì)量抽查和質(zhì)控,完成各科扣分匯總表及質(zhì)量檢查報(bào)告。

3.3工作流程再造該院病案部門(mén)于2013年6月開(kāi)展工作流程再造,以形成自上而下層層管理,自下而上層層保障的信息質(zhì)量控制網(wǎng)絡(luò)[5]。(1)臨床醫(yī)生：職責(zé)為準(zhǔn)確書(shū)寫(xiě)病歷、及時(shí)修改病歷缺陷、認(rèn)真參加業(yè)務(wù)培訓(xùn)；(2)臨床科內(nèi)質(zhì)控小組：定期開(kāi)展本科室病案質(zhì)量檢查與考核；(3)病案(管理)人員：一是及時(shí)回收出院病案,并進(jìn)行疾病和手術(shù)(操作)編碼、主要診斷、患者基本信息等重要項(xiàng)目的審核,同時(shí)追蹤報(bào)錯(cuò)信息的填寫(xiě)醫(yī)生,履行告知職責(zé)；二是持續(xù)維護(hù)國(guó)際疾病分類ICD-10和ICD-9臨床版字典庫(kù)；三是制定病案質(zhì)控方案,每月開(kāi)展病案質(zhì)控檢查,并將匯總信息上報(bào)統(tǒng)計(jì)人員；(4)統(tǒng)計(jì)上報(bào)人員：日常信息采集、邏輯性審核,平臺(tái)信息上報(bào)與報(bào)錯(cuò)信息反饋；同時(shí)審核、上報(bào)質(zhì)控考核信息到相關(guān)質(zhì)控管理部門(mén),并反饋考核信息給臨床科室。

4實(shí)施效果

通過(guò)以上管理辦法的實(shí)施,該院病案回收質(zhì)量和信息上報(bào)質(zhì)量都得到了明顯提升。2013年下半年出院患者信息 3 d內(nèi)上報(bào)率提高到92.15%；同一報(bào)錯(cuò)信息2 d內(nèi)再上報(bào)率下降至2.61%。下半年信息對(duì)接系統(tǒng)共上報(bào)病案信息55 187條,其中報(bào)錯(cuò)135條,報(bào)錯(cuò)率為0.245%,與上半年相比降低了0.14個(gè)百分點(diǎn),報(bào)錯(cuò)率顯著降低(P<0.05)。其中主要報(bào)錯(cuò)原因?yàn)椴±碓\斷編碼、入院后確診日期、嬰兒信息丟失、手術(shù)操作編碼,占報(bào)錯(cuò)信息的65.93%(圖2),與上半年相比,報(bào)錯(cuò)的主要原因得到了極大改善。從信息報(bào)錯(cuò)的科室分布看,占全院住院科室的35.71%；其中報(bào)錯(cuò)信息最多的科室為腫瘤科和普通外科,信息報(bào)錯(cuò)的科室減少了,部分科室的信息準(zhǔn)確性得到了很大提高。質(zhì)量追蹤體系是一個(gè)動(dòng)態(tài)改進(jìn)質(zhì)量的平臺(tái),隨著改進(jìn)時(shí)間的推移,該系統(tǒng)的追蹤信息類別也會(huì)越來(lái)越多,價(jià)值也越來(lái)越大,能夠持續(xù)改進(jìn)信息上報(bào)質(zhì)量。

圖2　2013年6~12月系統(tǒng)報(bào)錯(cuò)信息匯總柏拉圖

【參考文獻(xiàn)】

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(收稿日期:2014-05-05)

文章編號(hào)1004-0188(2015)02-0200-02

doi:10.3969/j.issn.1004-0188.2015.02.037

中圖分類號(hào)R 197.323

文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼A

通訊作者:明星辰,電話：0719-8801538

基金項(xiàng)目:十堰市太和醫(yī)院軟課題項(xiàng)目(2014rkt54)