作者單位:610072 成都,四川省醫(yī)學(xué)科學(xué)院·四川省人民醫(yī)院放射科

李迎春,陳加源,吳筱蕓,印隆林,趙黎明

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多發(fā)性骨髓瘤骨質(zhì)破壞治療前后的CT表現(xiàn)

作者單位:610072 成都,四川省醫(yī)學(xué)科學(xué)院·四川省人民醫(yī)院放射科

李迎春,陳加源,吳筱蕓,印隆林,趙黎明

[摘要]目的探討多發(fā)性骨髓瘤(MM)骨質(zhì)破壞及其治療后的CT征象。方法收集25例MM治療前后的CT資料,對(duì)比觀察骨質(zhì)破壞情況。結(jié)果25例MM骨質(zhì)破壞呈彌漫性分布,其中2例呈骨質(zhì)疏松狀,3例呈膨脹狀,20例呈蟲噬狀或穿鑿狀(3例合并膨脹狀骨質(zhì)破壞)；骨質(zhì)破壞內(nèi)充填軟組織(3例有殘存鈣化),21例骨質(zhì)破壞邊緣模糊,6例骨質(zhì)破壞周圍見軟組織腫塊。治療后表現(xiàn)：治療有效21例,表現(xiàn)為骨質(zhì)破壞消失(1例)、縮小(5例)、不變(15例),其中17例骨質(zhì)破壞邊緣變清晰伴骨質(zhì)硬化,10例骨質(zhì)破壞內(nèi)出現(xiàn)斑塊狀或云絮狀鈣化,3例軟組織腫塊縮小,1例骨質(zhì)疏松消失；治療無效4例,表現(xiàn)為骨質(zhì)破壞及軟組織腫塊增大或增多。結(jié)論CT能清晰顯示MM骨質(zhì)破壞及其治療變化情況,治療后大部分破壞灶呈治療有效表現(xiàn),包括破壞灶大小不變或縮小、邊緣逐漸清晰伴有骨質(zhì)硬化,破壞灶內(nèi)可出現(xiàn)鈣化,但破壞灶完全消失少。

[關(guān)鍵詞]多發(fā)性骨髓瘤；骨質(zhì)破壞；CT；治療

多發(fā)性骨髓瘤(multiple myeloma,MM)起病隱匿,發(fā)現(xiàn)時(shí)常表現(xiàn)為全身多處骨質(zhì)破壞,以藥物治療為主,療效的判斷主要根據(jù)臨床癥狀及檢查指標(biāo)判斷。MM的骨質(zhì)破壞主要借助影像檢查得以顯示[1-4],其中CT應(yīng)用廣泛,因而本研究收集25例MM患者治療的CT資料,探討骨質(zhì)破壞治療前后的CT征象。

1資料與方法

1.1病例資料收集我院2010年9月~2013年10月收治的MM患者25例,男性16例,女性9例,年齡40~70歲,平均55歲,診斷標(biāo)準(zhǔn)及療效判斷均參照《多發(fā)性骨髓瘤診治指南(2011版)》。25例中,無癥狀1例,有癥狀24例,包括骨痛、貧血、腎功能不全、乏力、感覺異常、高鈣血癥、感染等；分型：IgG型11例,IgA型7例,IgD型4例,IgM型2例,輕鏈型1例；治療后完全緩解2例,接近完全緩解5例,部分緩解4例,微小緩解3例,無變化5例,平臺(tái)期2例,病變進(jìn)展4例(其中3例患者在治療末期由于心肺疾病而死亡)。

1.2治療25例均采用誘導(dǎo)治療方案(2~4個(gè)療程)及鞏固治療方案(2~4個(gè)療程),治療藥物包括硼替佐米、地塞米松等,其中6例輔以自體造血干細(xì)胞移植治療。此外,所有患者均給予高鈣血癥等對(duì)癥治療。

1.3掃描方法治療前行頸胸腹部平掃或平掃+增強(qiáng)CT掃描,檢查設(shè)備為西門子16-slice MDCT,掃描范圍頸胸腹部,掃描準(zhǔn)直器1.5 mm,管電壓120 kV,管電流200 mAs,螺距自動(dòng)匹配,層厚8 mm,而后行1.5 mm薄層重建,骨窗窗寬2000 Hu,窗位600 Hu,軟組織窗寬500 Hu,窗位20 Hu。誘導(dǎo)及鞏固治療方案結(jié)束時(shí)復(fù)查CT,均采用低劑量掃描,管電壓120 kV,管電流40 mAs,其他掃描參數(shù)與前相似。CT對(duì)比劑采用碘海醇注射液(歐乃派克300 mgI/ml),采用高壓注射器注射,流速2.0~3.0 ml/s,劑量按1.5 ml/kg體重計(jì)算。

1.4圖像分析由兩位放射診斷醫(yī)師共同閱讀治療前后CT圖像,觀察骨質(zhì)破壞的分布(局灶性、彌漫性)、形態(tài)(骨質(zhì)疏松、蟲噬狀或穿鑿狀、膨脹狀)、密度(有無鈣化)、邊緣(清晰或模糊,有無骨質(zhì)硬化)及有無軟組織腫塊,對(duì)比治療前后的變化并判斷療效。其中有效為骨質(zhì)破壞區(qū)不變、縮小或消失；治療無效為骨質(zhì)破壞區(qū)或軟組織腫塊增大或增多。如存在意見分歧,則重新閱片,經(jīng)討論達(dá)成共識(shí)后記錄觀察結(jié)果。

2結(jié)果

2.1MM骨質(zhì)破壞分布25例骨質(zhì)破壞均呈彌漫分布,胸椎5例,胸腰椎5例,頸胸腰椎5例,胸腰椎+肋骨4例,頸胸腰椎+胸骨+肋骨+肩胛骨+骨盆6例。

2.2MM骨質(zhì)破壞CT表現(xiàn)(1)骨質(zhì)破壞形態(tài)：呈蟲噬狀或穿鑿狀20例(圖1),其中3例合并膨脹狀骨質(zhì)破壞；呈骨質(zhì)疏松2例(圖2)；膨脹狀骨質(zhì)破壞3例,2例骨皮質(zhì)完整呈骨包殼狀(圖3),1例骨皮質(zhì)斷裂呈蛋殼狀(圖4)。(2)骨質(zhì)破壞密度：16例密度均勻,呈軟組織密度,CT值20~60 Hu；9例密度不均勻,軟組織密度區(qū)混有斑點(diǎn)狀或斑塊狀鈣化(圖5)。(3)骨質(zhì)破壞邊緣：21例邊緣模糊不清(圖1),4例邊緣清晰(圖5),無骨質(zhì)硬化邊顯示。(4)骨質(zhì)破壞周圍：6例伴軟組織腫塊形成,其中1例軟組織腫塊突至椎管內(nèi)。

2.3MM骨質(zhì)破壞治療后CT表現(xiàn)

2.3.1治療有效(1)骨質(zhì)破壞大小改變：骨質(zhì)破壞區(qū)消失1例,此例呈骨質(zhì)疏松表現(xiàn),治療后骨小梁增粗、密度增高,骨小梁間隙變窄或模糊(圖2)；骨質(zhì)破壞區(qū)縮小5例,其中膨脹狀破壞2例(圖3)、蟲噬狀破壞2例、骨質(zhì)疏松狀破壞1例；骨質(zhì)破壞區(qū)大小不變15例(圖1)。(2)骨質(zhì)破壞細(xì)節(jié)變化：17例骨質(zhì)破壞邊緣出現(xiàn)骨質(zhì)硬化,其中11例呈線樣(圖1、3)、4例呈片狀、2例呈不規(guī)則狀,邊界清晰；10例骨質(zhì)破壞區(qū)軟組織內(nèi)出現(xiàn)鈣化,其中斑塊狀鈣化4例(圖2、3)、云絮狀鈣化6例。此外,3例骨質(zhì)破壞周圍軟組織腫塊縮小(圖4)。

2.3.2治療無效4例骨質(zhì)破壞區(qū)增大、增多,軟組織腫塊增大,原破壞區(qū)內(nèi)殘存鈣化斑塊減少(圖5),其中2例合并椎體壓縮性骨折。

圖1　MM骨質(zhì)破壞治療前后CT表現(xiàn)(一)

治療前骨質(zhì)破壞呈穿鑿狀,邊緣模糊(a)；治療10個(gè)月后,破壞區(qū)無明顯縮小,邊緣逐漸清晰、骨質(zhì)硬化(b)

圖2　MM骨質(zhì)破壞治療前后CT表現(xiàn)(二)

治療前骨質(zhì)破壞呈骨質(zhì)疏松狀(a)；治療5個(gè)月后骨質(zhì)破壞消失,骨小梁增粗,骨小梁間隙變窄至消失,見斑塊狀鈣化(b)

圖3　MM骨質(zhì)破壞治療前后CT表現(xiàn)(三)

治療前骨質(zhì)破壞呈膨脹狀,邊緣模糊,殘存骨皮質(zhì)似骨包殼(a)；治療3個(gè)月后破壞區(qū)略縮小,破壞區(qū)內(nèi)出現(xiàn)斑塊狀鈣化,破壞邊緣變清晰,殘存骨皮質(zhì)增厚、硬化(b)

圖4　MM骨質(zhì)破壞治療前后CT表現(xiàn)(四)

治療前骨質(zhì)破壞呈膨脹狀(白粗箭)伴軟組織腫塊形成(a)；治療3個(gè)月后軟組織腫塊縮小(b)

圖5　MM骨質(zhì)破壞治療前后CT表現(xiàn)(五)

治療前骨質(zhì)破壞呈蟲噬狀,邊緣清晰,混有鈣化斑塊(a)；治療2個(gè)月后無效,破壞區(qū)增大、鈣化斑塊減少(b)

3討論

MM是骨髓漿細(xì)胞單克隆異常增生導(dǎo)致的惡性腫瘤,臨床表現(xiàn)多樣,包括骨痛、貧血、腎功能不全、高黏滯血癥、高鈣血癥等[2],其中骨痛最為常見。骨痛是由于溶骨性骨質(zhì)破壞所致,其病理改變包括腫瘤組織侵犯骨質(zhì)、成骨細(xì)胞活性減弱、破骨細(xì)胞活性增強(qiáng)[5-6]。MM治療上常采用藥物治療,包括化療及靶向治療,靶向治療療效較好。

CT掃描具有極高的密度分辨力,在顯示骨質(zhì)破壞細(xì)節(jié)方面優(yōu)勢(shì)明顯[1-4],在MM的診斷及隨訪中具有重要作用。因而放射科醫(yī)師不僅要熟練掌握MM的骨質(zhì)破壞表現(xiàn),更要熟悉其治療后的演變情況。

3.1MM骨質(zhì)破壞的CT表現(xiàn)MM骨質(zhì)破壞主要發(fā)生于含紅骨髓豐富的中軸骨,如脊柱、肋骨、骨盆、胸骨、顱骨等,分布上以彌漫性分布多見[1-3]。MM骨質(zhì)破壞的不同階段,其CT表現(xiàn)不相同：(1)骨髓瘤局限于骨髓內(nèi),CT表現(xiàn)為正常,常借助生化指標(biāo)及核醫(yī)學(xué)診斷；(2)骨髓瘤推擠、累及骨質(zhì),CT表現(xiàn)為骨質(zhì)疏松,如骨小梁減少或變細(xì)、骨皮質(zhì)變薄、邊緣模糊不清；(3)骨髓瘤累及并破壞骨質(zhì),CT表現(xiàn)為局限性或多發(fā)性骨質(zhì)破壞灶。破壞區(qū)形態(tài)與部位有關(guān)[1],脊柱及顱骨常呈蟲噬狀及穿鑿狀,肋骨常呈蟲噬狀及膨脹狀(骨皮質(zhì)斷裂呈蛋殼樣),其中穿鑿狀骨質(zhì)破壞最具特征性。破壞區(qū)密度呈軟組織密度,部分(9/25,36%)混有斑點(diǎn)狀或斑塊狀鈣化,由殘存骨小梁或伴骨質(zhì)硬化所致。破壞區(qū)邊緣模糊多見(21/25,84%),可能與邊緣骨質(zhì)彌漫浸潤有關(guān),也可能與邊緣不均勻骨質(zhì)吸收有關(guān)。破壞區(qū)周圍出現(xiàn)軟組織腫塊幾率并不少見(6/25,24%),常繼發(fā)于膨脹狀骨質(zhì)破壞區(qū)。

3.2MM骨質(zhì)破壞治療后CT表現(xiàn)本組MM骨質(zhì)破壞區(qū)治療效果較好,治療有效率達(dá)84%(21/25),其CT表現(xiàn)：1例病灶消失,表現(xiàn)為骨質(zhì)疏松樣骨質(zhì)破壞消失；5例病灶范圍縮小,15例病灶范圍不變,兩者的骨質(zhì)破壞CT表現(xiàn)相似,均與腫瘤的滅活及鈣質(zhì)的沉積有關(guān)。如鈣質(zhì)沉積于骨小梁,可使骨小梁增粗、硬化；鈣質(zhì)沉積于破壞區(qū)內(nèi),出現(xiàn)云絮狀或斑塊狀鈣化(或伴腫瘤組織壞死、變性、鈣化)；鈣質(zhì)沉積于破壞邊緣,則使病灶邊緣清晰、邊緣骨質(zhì)硬化。其原因歸于：抗腫瘤藥物在殺死腫瘤組織的同時(shí),也減弱破骨細(xì)胞活動(dòng),成骨活動(dòng)相對(duì)增強(qiáng)；高鈣血癥的藥物對(duì)癥治療,如雙膦酸鹽、糖皮質(zhì)激素和/或降鈣素等,也增加了成骨活動(dòng)。

MM骨質(zhì)破壞區(qū)治療無效率為16%(4/25),CT表現(xiàn)為骨質(zhì)破壞區(qū)增大、增多,骨質(zhì)破壞區(qū)內(nèi)殘存鈣化斑塊變小或消失,軟組織腫塊增大,這些表現(xiàn)與腫瘤組織侵犯及破骨活性增強(qiáng)有關(guān)。姚樹展等[1]報(bào)道,MM多發(fā)骨質(zhì)破壞區(qū)不同區(qū)域瘤細(xì)胞生物活性不同,因而治療反應(yīng)不盡相同。如治療有效,可表現(xiàn)為破壞區(qū)縮小、不變及消失混合存在。MM骨質(zhì)破壞存在反復(fù)性,在治療間歇期或終止后,病灶容易重復(fù)出現(xiàn),因而CT復(fù)查是必須的。

總之,CT能清晰顯示MM骨質(zhì)破壞及其治療變化情況,可作為臨床評(píng)價(jià)治療效果的有效手段。

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CT manifestations of bone destruction in multiple myeloma before and after treatment

Li Yingchun,Chen Jiayuan,Wu Xiaoyun,Yin Longlin,Zhao LimingDepartment of Radiology,Sichuan Academy of Medical Sciences & Sichuan Provincial People's Hospital,Chengdu,Sichuan,610072,China

[Abstract]ObjectiveTo explore the CT manifestations of bone destruction in multiple myeloma(MM)before and after treatment.MethodsThe CT data on 25 patients with MM before and after treatment were collected in order to observe and compare the bone destruction.ResultsThe bone destruction in 25 cases was distributed diffusely,including osteoporosis in two cases,expansion in three cases,moth eaten or punched pattern in 20 cases(with expansion in three cases);bone destruction filled with soft tissue(with residual calcification in three cases),bone destruction with fuzzy edge in 21 cases and with soft tissue mass surrounded in six cases.Post-treatment manifestations:the treatment was effective in 21 cases,showing that bone destruction disappeared(in one case)and narrowed(in five cases),and was unchanged(in 15 cases),including clear bone destruction edge with bone sclerosis in 17 cases,bone destruction with plaque or cloudy calcifications in 10 cases,tissue mass reduction in three cases,and osteoporosis disappearance in one case.The treatment was ineffective in four cases,showing that bone destruction and soft tissue mass increased or enlarged.ConclusionCT shows clearly the curative effect on bone destruction in MM.After the treatment,most of the damage range shown that the treatment is effective,including:the bone destruction ranges are unchanged or reduced,and the edges become clear gradually with bone sclerosis,and calcification occurs in the damaged ranges,but few damaged rages disappear completely.

[Key words]multiple myeloma;bone destruction;CT;treatment

(收稿日期:2014-04-12)

文章編號(hào)1004-0188(2015)02-0141-04

doi:10.3969/j.issn.1004-0188.2015.02.010

中圖分類號(hào)R 733.3/814.42

文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼A