顧奕　王琳　王曉峰　邵云潮　夏慶　趙慧華

(復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院骨科，上海　200032)

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·論著·

快速通道康復(fù)臨床路徑在全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后的應(yīng)用

顧奕王琳王曉峰邵云潮夏慶趙慧華

(復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院骨科，上海200032)

摘要目的：探討快速通道康復(fù)臨床路徑對全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后患者膝關(guān)節(jié)早期功能的影響。方法： 選擇2014年1月1日—8月30日收治的40例全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后采用快速通道康復(fù)臨床路徑的患者為快速通道康復(fù)組，2013年1月1日—12月30日收治的42例術(shù)后采用傳統(tǒng)康復(fù)路徑的患者為傳統(tǒng)康復(fù)組。采用美國膝關(guān)節(jié)協(xié)會評分(Knee Society Score，KSS)和關(guān)節(jié)活動度(range of motion，ROM)對2組患者全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)前、術(shù)后2周及3個月情況進行比較。結(jié)果：2組術(shù)前KSS評分、ROM差異均無統(tǒng)計學(xué)意義。術(shù)后2周及3個月，快速通道康復(fù)組患者術(shù)后KSS功能評分及ROM均優(yōu)于傳統(tǒng)康復(fù)組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；2組術(shù)后KSS疼痛評分差異無統(tǒng)計學(xué)意義。結(jié)論：對全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后患者應(yīng)用快速通道康復(fù)臨床路徑進行復(fù)健，可以提高術(shù)后早期膝關(guān)節(jié)功能。

關(guān)鍵詞快速通道；膝關(guān)節(jié)置換；臨床路徑

膝關(guān)節(jié)置換術(shù)是目前最成熟的關(guān)節(jié)置換手術(shù)之一。但是我國相當(dāng)一部分膝關(guān)節(jié)置換術(shù)的效果卻不盡如人意。究其原因，主要為：膝關(guān)節(jié)置換指征掌握欠妥；臨床專業(yè)康復(fù)醫(yī)師缺乏；住院時間縮短，致使患者出院時健康教育尚不充分，康復(fù)指導(dǎo)尚不全面；出院后隨訪依從性缺失等。復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院骨科對全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后患者采用快速通道康復(fù)臨床路徑，取得了滿意效果。

1資料與方法

1.1一般資料選擇2014年1月1日—8月30日復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院骨科收治的40例初次全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后采用快速通道康復(fù)臨床路徑的患者為快速通道康復(fù)組(F組)，年齡65～81歲，平均年齡(69.5±4.2)歲，其中男性11例，女性29例。選擇2013年1月1日—12月30日收治的42例初次全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后采用傳統(tǒng)康復(fù)路徑的患者為傳統(tǒng)康復(fù)組(T組)，年齡64～85歲，平均年齡(71.6±4.7)歲，其中男性14例，女性28例。

1.2研究方法2組患者均為入院后1～2 d手術(shù)。術(shù)后當(dāng)天均予患肢抬高、冰敷、按摩及足部自主活動。2組術(shù)后24 h均拔除引流管，同時在鎮(zhèn)痛藥物保護下進行第1次大角度屈曲訓(xùn)練(大于90°屈曲)。另外抗生素使用均為術(shù)后24 h內(nèi)。靜脈鎮(zhèn)痛藥物持續(xù)至術(shù)后3 d，之后改口服鎮(zhèn)痛藥物至出院，維持至術(shù)后3個月。常規(guī)術(shù)后第2天口服抗凝藥物至術(shù)后14 d。T組由醫(yī)護人員分別對患者進行術(shù)前教育，要求術(shù)后第1天不下地，可坐起，坐起時小腿可以垂至床邊；第2天年輕、體力好的患者鼓勵下地；術(shù)后第3天無特殊情況全部下地訓(xùn)練；之后每天由康復(fù)師指導(dǎo)床上及下地訓(xùn)練2次，主管醫(yī)師指導(dǎo)下地訓(xùn)練1次。F組由主管醫(yī)師和護士共同對患者及家屬進行知情告之和術(shù)前教育，并要求術(shù)后6 h開始訓(xùn)練直腿抬高；術(shù)后第1天即鼓勵年輕、體力好的患者下地；術(shù)后第2天無特殊情況全部可以下地；之后每天除康復(fù)師及主管醫(yī)師指導(dǎo)下地外，增加自行床上及下地訓(xùn)練2次，由醫(yī)護人員查房時提醒并由主管護士監(jiān)督確認；術(shù)后2周、1個月、2個月、3個月均來院，由醫(yī)護人員予以指導(dǎo)康復(fù)。術(shù)前、術(shù)后2周及3個月對患者進行關(guān)節(jié)活動度(range of motion，ROM)測量及美國膝關(guān)節(jié)協(xié)會評分(Knee Society Score，KSS)，由不參與治療的康復(fù)師進行。

1.3統(tǒng)計學(xué)處理采用SPSS 19.0軟件進行統(tǒng)計學(xué)分析，計量資料組間比較采用t檢驗。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2結(jié)果

2組患者術(shù)前ROM差異無統(tǒng)計學(xué)意義，術(shù)后2周、3個月F組ROM均優(yōu)于T組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表1。2組術(shù)前KSS疼痛評分、KSS功能評分差異均無統(tǒng)計學(xué)意義；2組術(shù)后2周及3個月KSS疼痛評分差異無統(tǒng)計學(xué)意義，F(xiàn)組KSS功能評分優(yōu)于T組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表2。

表1　2組ROM比較

注：與T組比較，*P<0.05

表2　2組KSS評分比較

注：與T組比較，*P<0.05

3討論

臨床路徑是以患者為中心，以醫(yī)生、護士、康復(fù)師團隊合作為基礎(chǔ)的標(biāo)準(zhǔn)化工作流程[1]。臨床路徑強調(diào)多學(xué)科的整體協(xié)作，按照臨床路徑要求開展術(shù)前的健康教育、術(shù)后的康復(fù)訓(xùn)練及教育，調(diào)整用藥時間，因此，便于患者的規(guī)律康復(fù)。其流程應(yīng)簡化，否則不能達標(biāo)且效果不好[2]。目前臨床路徑的流程均強調(diào)護理是連接手術(shù)、藥物治療和康復(fù)的節(jié)點。醫(yī)師、康復(fù)師常只在病房輪流工作，而主管護士始終在病房，承擔(dān)了協(xié)助教育患者的工作，并提醒醫(yī)師、康復(fù)師，確認路徑的每一步實施。

本研究通過對照國外醫(yī)院的臨床路徑，結(jié)合本院實際情況，在醫(yī)療規(guī)范框架內(nèi)，設(shè)立了本組臨床路徑。因為患者住院時間的縮短，從2014年開始，復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院嘗試選擇相對更激進的快速通道康復(fù)臨床路徑[3]。結(jié)果發(fā)現(xiàn)，2組患者術(shù)后2周及3個月KSS功能評分和ROM差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，說明采取快速通道康復(fù)臨床路徑確實能夠提高患者膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后功能鍛煉的有效性，減少出院后的功能退步。2組患者術(shù)后2周及3個月KSS疼痛評分差異無統(tǒng)計學(xué)意義，主要是因為術(shù)后有鎮(zhèn)痛藥物保護，且快速通道并不要求患者在疼痛情況下增加關(guān)節(jié)活動度，只是要求盡早和增加自主練習(xí)，所以，康復(fù)的加強并不增加患者的疼痛。術(shù)后早期腫脹的情況下屈曲訓(xùn)練時可能會導(dǎo)致傷口滲出，早期下地行走也可能加劇腫脹。本研究對腫脹嚴(yán)重患者增加患肢抬高的高度，一般以伸直訓(xùn)練為主，減少彎曲次數(shù)，仍然允許下地，但要求增加下地次數(shù)，減少每次持續(xù)時間，回床后立即抬高患肢。

膝關(guān)節(jié)置換術(shù)的重要評價標(biāo)準(zhǔn)包括術(shù)后并發(fā)癥和術(shù)后功能恢復(fù)情況。由于術(shù)后短期并發(fā)癥的發(fā)生率較低，且本研究的例數(shù)少，尚不足以說明問題，但有文獻[4]顯示，髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后早期的功能鍛煉并不會增加術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生。

另有文獻[5]認為臨床護理路徑可以降低髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后下肢深靜脈血栓形成的發(fā)生率。本研究2組患者均未出現(xiàn)有癥狀的下肢深靜脈血栓形成，但本研究病例數(shù)尚少，需更大規(guī)模的數(shù)據(jù)分析。

本研究快速通道康復(fù)臨床路徑優(yōu)于傳統(tǒng)康復(fù)路徑的主要原因在于加強了術(shù)后住院期間的訓(xùn)練和教育，尤其是教育的影響較大。由于多數(shù)患者為老年患者，理解各種康復(fù)措施有一定困難。如果住院期間沒有充分教育，出院后由于康復(fù)方法不正確、殘余的疼痛、害怕等原因，功能恢復(fù)很容易停滯，甚至倒退。而快速通道康復(fù)臨床路徑增加了每天2次的自行訓(xùn)練，由主管護士監(jiān)督，使患者能更好地掌握。

在國外，快速通道康復(fù)臨床路徑的一個重要目的是減少住院時間[6]。但影響住院時間的因素較多，本研究患者未進行相關(guān)探討。

綜上所述，快速通道康復(fù)臨床路徑在形式上保證了康復(fù)教育工作的實施，使功能恢復(fù)在既定時間內(nèi)得以實現(xiàn)。使用快速通道康復(fù)臨床路徑可以提高全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后膝關(guān)節(jié)的早期功能且不增加并發(fā)癥的發(fā)生。本研究的不足之處是病例數(shù)較少，而且是短期隨訪數(shù)據(jù)，對長期結(jié)果還有待進一步的研究。另外作為回顧性研究，本研究的證據(jù)等級有所欠缺。

參考文獻

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Application of Clinical Pathway-Controlled Fast-Track Rehabilitation after Total Knee Arthroplasty

GUYiWANGLinWANGXiaofengSHAOYunchaoXIAQingZHAOHuihuaDepartmentofOrthopedics,ZhongshanHospital,FudanUniversity,Shanghai200032,China

AbstractObjective：To investigate the influence of clinical pathway-controlled fast-track rehabilitation on the early recovery of knee function after total knee arthroplasty(TKA). Methods:From Jan 1,2014 to Aug 30,2014,40 patients received clinical pathway-controlled fast-track rehabilitation after TKA. From Jan 1,2013 to Dec 30,2013,42 patients received traditional rehabilitations after TKA.The Knee Society Score(KSS) and the range of motion(ROM) were employed to evaluate the knee function before TKA and at 2 weeks and 3 months after TKA. Results: There was no significant difference in the KSS score and ROM before TKA. At 2 weeks and 3 months after TKA, KSS score of function and ROM in patients with the fast-track pathway were higher than those in patients with the traditional pathway(P<0.05). But there was no significant difference in the KSS score of pain. Conclusions: Clinical pathway-controlled fast-track rehabilitation after TKA can improve the recovery of the early-stage knee function.

Key WordsFast-track rehabilitation；Total knee arthroplasty；Clinical pathway

通訊作者：趙慧華，E-mail：zhao.huihua@zs-hospital.sh.cn

中圖分類號R 687.4

文獻標(biāo)識碼A