朱旭生

(柳州醫(yī)學(xué)高等專科學(xué)校第一附屬醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科，廣西 柳州 545002)

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多發(fā)傷患者凝血功能指標變化與預(yù)后相關(guān)性研究

朱旭生

(柳州醫(yī)學(xué)高等?？茖W(xué)校第一附屬醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科，廣西 柳州 545002)

摘要：目的探討多發(fā)傷患者凝血功能指標的變化與其預(yù)后的相關(guān)性。方法選取2010年 6月至2013年6月柳州醫(yī)學(xué)高等?？茖W(xué)校第一附屬醫(yī)院重癥監(jiān)護病房收治的多發(fā)傷患者128例，根據(jù)有無多器官功能障礙綜合征(MODS)分為MODS組78例，非MODS組50例。根據(jù)是否存活分為存活組80例，死亡組48例。觀察各組凝血功能指標的變化及其與急性生理和慢性健康狀況Ⅲ(APACHEⅢ)評分的相關(guān)性。結(jié)果凝血功能各項指標異常的病例百分比比較，MODS組>非MODS組，死亡組>存活組(P<0.01)。血小板計數(shù)(PLT)與APACHEⅢ評分呈負相關(guān)(P<0.05)，活化部分凝血酶原時間(APTT)異常、血漿凝血酶原時間(PT)異常、凝血酶時間(TT)異常、D-二聚體水平與APACHEⅢ評分呈正相關(guān)(P<0.05)。結(jié)論PLT、D-二聚體、APTT、PT、TT對多發(fā)傷患者的疾病嚴重程度及預(yù)后具有較大的預(yù)測價值。因此，在診治的過程中，應(yīng)密切監(jiān)測患者的凝血功能的改變情況，及時給予針對性處理，改善患者的預(yù)后。

關(guān)鍵詞：多發(fā)傷；凝血功能；預(yù)后

嚴重創(chuàng)傷尤其是多發(fā)傷極易引起患者機體生理功能和代謝紊亂狀態(tài)，出現(xiàn)“致死三聯(lián)征”，即：低溫、酸中毒、凝血功能障礙[1]。多發(fā)傷患者在創(chuàng)傷早期由于凝血系統(tǒng)激活，大量凝血因子被消耗，從而加重凝血功能障礙形成創(chuàng)傷性凝血病，創(chuàng)傷性凝血病的發(fā)生則進一步加重體內(nèi)的出血，也增加感染、膿毒癥的機會，影響預(yù)后[2]。本研究通過對多發(fā)傷患者凝血功能指標變化及其預(yù)后進行分析，探討兩者間的相關(guān)性，現(xiàn)報道如下。

1資料與方法

1.1一般資料收集2010年6月至2013年6月柳州醫(yī)學(xué)高等?？茖W(xué)校第一附屬醫(yī)院重癥監(jiān)護病房收治的多發(fā)傷患者128例。多發(fā)傷的診斷標準為[3]：單一機械致傷因素同時使機體≥2個解剖部位的創(chuàng)傷，創(chuàng)傷嚴重度評分(injury severity,ISS)≥16分。根據(jù)有無多器官功能障礙綜合征(multiple organ dysfunction syndrome，MODS)分為MODS組和非MODS組。MODS組78例，其中男66例、女12例，年齡32～69歲，平均(46.2±6.3)歲；傷后至入重癥監(jiān)護病房時間(25.9±16.2) h；創(chuàng)傷原因：車禍傷59例，跌倒摔傷5例，高處墜落傷4例，刀刺(砍)傷2例，重物砸傷2例，其他原因6例。非MODS組50例，其中男42例、女8例，年齡31～67歲，平均(45.6±8.1)歲；傷后至入重癥監(jiān)護病房時間(26.3±15.7) h；創(chuàng)傷原因：車禍傷39例，跌倒摔傷3例，高處墜落傷2例，刀刺(砍)傷1例，重物砸傷1例，其他原因4例。根據(jù)是否存活分為存活組和死亡組。存活組80例，其中男69例、女11例，年齡33～68歲，平均(47.0±6.8)歲；傷后至入重癥監(jiān)護病房時間(26.0±15.5) h；創(chuàng)傷原因：車禍傷63例，跌倒摔傷7例，高處墜落傷3例，刀刺(砍)傷1例，重物砸傷1例，其他原因7例。死亡組48例，其中男39例、女9例，年齡31～69歲，平均(47.2±6.3)歲；傷后至入重癥監(jiān)護病房時間(26.5±16.4) h；創(chuàng)傷原因：車禍傷35例，跌倒摔傷1例，高處墜落傷3例，刀刺(砍)傷2例，重物砸傷2例，其他原因3例。各組年齡、性別等一般資料差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2方法所有患者入重癥監(jiān)護病房當日采集其外周靜脈血5 mL，離心取上層血清，測定血小板計數(shù)(platelet count,PLT)、活化部分凝血酶原時間(activated partial thromboplastin time,APTT)、血漿凝血酶原時間(plasma prothrombin time，PT)、凝血酶時間(thrombin time,TT)、D-二聚體、纖維蛋白原(fibrinogen，F(xiàn)g)及纖維蛋白原降解產(chǎn)物[fibrin(-ogen) degradation products，F(xiàn)DP]，同時對患者進行急性生理和慢性健康狀況評分(acuet physiology and chronic health evauation,APACHE)Ⅲ評估。凝血功能異常的標準為[4]：APTT>60 s、PT>18 s、TT>15 s，以上滿足一項即為異常。

2結(jié)果

2.1MODS組、非MODS組相關(guān)凝血指標比較情況MODS組PLT<100×109/L、APTT>60 s、PT>18 s、TT>15 s的比例明顯高于非MODS組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01)，D-二聚體<0.2 mg/L的比例明顯低于非MODS組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01)，見表1 。

表1　MODS組、非MODS組多發(fā)傷

MODS：多器官功能障礙綜合征； PLT：血小板計數(shù)；APTT：活化部分凝血酶原時間；PT：血漿凝血酶原時間；TT：凝血酶時間

2.2死亡組、存活組相關(guān)凝血指標比較情況死亡組PLT<100×109/L、APTT>60 s、PT>18 s、TT>15 s的比例明顯高于存活組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01)，D-二聚體<0.2 mg/L 的比例明顯低于于非存活組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01)，見表2 。

表2　死亡組、存活組多發(fā)傷患者

PLT：血小板計數(shù)；APTT：活化部分凝血酶原時間；PT：血漿凝血酶原時間；TT：凝血酶時間

2.3凝血指標與APACHEⅢ 評分的相關(guān)性PLT與APACHEⅢ 評分呈負相關(guān)(P<0.05)，APTT異常、PT異常、TT異常、D-二聚體水平與APACHEⅢ 評分呈正相關(guān)(P<0.05)，見表3。

表3　凝血指標與急性生理和APACHEⅢ

APACHEⅢ:急性生理和慢性健康狀況Ⅲ評分;PLT：血小板計數(shù)；APTT：活化部分凝血酶原時間；PT：血漿凝血酶原時間；TT：凝血酶時間

3討論

多發(fā)傷患者病情重，易發(fā)生MODS，甚至死亡。有研究證實，多發(fā)傷患者的病情進展存在以下機制，如全身炎癥反應(yīng)綜合征(systemic inflammatory response syndrome，SIRS)、補體系統(tǒng)激活、氧化應(yīng)激、急性期反應(yīng)、缺血/再灌注損傷等。另外，凝血系統(tǒng)的激活也是其重要的病理機制[5]。多發(fā)傷患者機體主要通過外源性凝血途徑激活凝血系統(tǒng),如通過組織損傷、單核細胞分泌組織因子、各種細菌細胞壁成分等激活凝血酶，促進纖維蛋白的形成；由于嚴重創(chuàng)傷破壞了抗凝血酶Ⅲ系統(tǒng)、組織因子通路抑制系統(tǒng)、蛋白C系統(tǒng)，同時關(guān)閉了纖溶酶原活化因子1介導(dǎo)的纖溶系統(tǒng)，這些因素均可引起患者的凝血功能障礙，引發(fā)彌散性血管內(nèi)凝血，嚴重者會發(fā)生MODS[6]。

在多發(fā)傷病情進展過程中，炎癥反應(yīng)與凝血系統(tǒng)相互作用，共同促進了疾病進展[7]。炎癥反應(yīng)啟動外源性凝血途徑，激活凝血系統(tǒng)的同時抑制抗凝及纖溶系統(tǒng)。另外，凝血酶活性的增加可增強巨噬細胞分泌的白細胞介素1β活性，同時可上調(diào)內(nèi)皮細胞內(nèi)白細胞介素8、單核細胞趨化蛋白1的

表達水平[8]；凝血酶、纖維蛋白可直接作用于單核細胞、內(nèi)皮細胞，使其分泌白細胞介素6、白細胞介素8[9]；活化的蛋白C降低單核/巨噬細胞中腫瘤壞死因子α、白細胞介素1β、白細胞介素6、白細胞介素8的表達水平[10]；尿激酶纖維蛋白溶酶原激活劑通過結(jié)合其受體，促進白細胞趨化、移位。本研究結(jié)果顯示，多發(fā)傷合并MODS患者PLT<100×109/L的比例明顯高于無MODS患者，D-二聚體<0.2 mg/L的比例明顯降低，而且APTT、PT、TT異常率明顯增高，提示多發(fā)傷合并MODS患者存在凝血功能及纖溶功能障礙，這些凝血指標異?？勺鳛槎喟l(fā)傷患者發(fā)生MODS的預(yù)測因子。同時本研究對死亡組和存活組進行對比研究，結(jié)果顯示死亡組PLT<100×109/L的比例明顯增高，D-二聚體<0.2 mg/L的比例明顯下降，APTT、PT、TT延長的比例也明顯增加，提示多發(fā)傷患者凝血功能障礙與其預(yù)后存在一定的相關(guān)性；對凝血指標與APACHEⅢ 評分進行相關(guān)性分析后結(jié)果顯示，PLT<100×109/L者的患者APACHEⅢ 評分明顯高于PLT>100×109/L者，兩者呈負相關(guān)(r=-0.542,P<0.05)，同樣，APTT異常、PT異常、TT異常的患者均高于正常者，D-二聚體>0.2 mg/L的患者高于D-二聚體<0.2 mg/L者，提示多發(fā)傷患者凝血指標變化與其病情輕重密切相關(guān)，相關(guān)性分析結(jié)果也證實了這種相關(guān)性。

綜上所述，PLT、D-二聚體、APTT、PT、TT對多發(fā)傷患者的疾病嚴重程度及預(yù)后具有較大的預(yù)測價值。多發(fā)傷患者凝血功能障礙易引發(fā)SIRS、膿毒癥或MODS。因此，在診治的過程中，應(yīng)密切監(jiān)測患者凝血功能的改變情況，充分評估疾病的進展，及時給予針對性處理，抑制SIRS的發(fā)生或進展，減少膿毒血癥及MODS的發(fā)生風險，改善患者的預(yù)后。近年來，活化蛋白C、抗凝血酶Ⅲ等制劑已在臨床上獲得了較大的發(fā)展，相信在不久的將來，多發(fā)傷患者的預(yù)后也會得的極大的改善。

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Study on the Correlation between Coagulation Function Index Changes and Prognosis in Patients with Multiple InjuriesZHUXu-sheng.(DepartmentofCriticalCareMedicine,LiuzhouMedicalCollegeFirstAffiliatedHospital,Liuzhou545002，China)

Abstract：ObjectiveTo explore the correlation between coagulation function index changes and prognosis in patients with multiple injuries.MethodsA total of 128 patients with multiple injuries were selected from Liuzhou Medical College First Affiliated Hospital during Jun.2010 and Jun.2013,and divided into multiple organ dysfunction syndrome(MODS) group(n=78) and non-MODS group(n=50) according to the presence of MODS.And they were divided into survival group(n=80) and death group(n=48) according to survival.The correlation between coagulation index changes and acuet physiology and chronic health evauation (APACHEⅢ) score in each group were observed.ResultsComparing the percentage of patients with abnormal coagulation indexes,the MODS group was higher than the non-MODS group,the death group was higher than the survival group(P<0.01).PLT was negatively correlated with APACHEⅢ score(P<0.05);abnormal APTT,P T,TT,D-dimer level and APACHEⅢ score were positively correlated(P<0.05).ConclusionPLT,D-dimer,APTT,PT,TT are of great predictive value for the severity assessment and prognosis of patients with multiple injuries.Therefore,in the treatment process,the change of patients′ coagulation function should be close monitored to give timely and targeted treatment,so as to the improve patients′ prognosis.

Key words：Multiple injuries; Coagulation function; Prognosis

收稿日期：2014-07-28修回日期：2015-07-15編輯：樓立理

doi：10.3969/j.issn.1006-2084.2015.21.069

中圖分類號：R641

文獻標識碼：A

文章編號：1006-2084(2015)21-4026-03