張建蘋

白城醫(yī)學(xué)高等?？茖W(xué)校，吉林白城137000

生理學(xué)實(shí)驗(yàn)PBL教學(xué)的病例設(shè)計(jì)及其特點(diǎn)

張建蘋

白城醫(yī)學(xué)高等?？茖W(xué)校，吉林白城137000

PBL應(yīng)用于生理學(xué)教學(xué)中，獲得較好的教學(xué)效果。在病例設(shè)計(jì)時(shí)，應(yīng)注重病例臨床資料的客觀性和真實(shí)性、目的性、代表性、完整性，具有一定的廣度和深度，強(qiáng)調(diào)病例資料導(dǎo)向性、示范性和質(zhì)量關(guān)，較好地完成教學(xué)任務(wù)。同時(shí)，教師和學(xué)生必須認(rèn)真領(lǐng)會(huì)PBL教學(xué)的基本特點(diǎn)、開展教學(xué)改革的重要性，把握教學(xué)的基本過(guò)程、教案撰寫和審理以及教學(xué)評(píng)估，才能獲得應(yīng)有的教學(xué)改革效果。

PBL教學(xué)；生理學(xué)實(shí)驗(yàn)；病例設(shè)計(jì)；病例特點(diǎn)

PBL中文翻譯為“基于問(wèn)題式學(xué)習(xí)”或“問(wèn)題導(dǎo)向?qū)W習(xí)”，是美國(guó)神經(jīng)病學(xué)教授Barrows于20世紀(jì)60年代在加拿大麥克瑪斯特大學(xué)教學(xué)時(shí)以信息加工心理學(xué)和認(rèn)知心理學(xué)為基礎(chǔ)創(chuàng)立PBL教學(xué)模式。該模式倡導(dǎo)將學(xué)習(xí)置于復(fù)雜的有意義的問(wèn)題情境中，讓學(xué)生通過(guò)合作解決真實(shí)性問(wèn)題，學(xué)習(xí)隱含于問(wèn)題背后的科學(xué)知識(shí)，形成解決問(wèn)題的技能，培養(yǎng)學(xué)生自主學(xué)習(xí)、終身學(xué)習(xí)的能力。該教學(xué)模式在國(guó)外應(yīng)用較為廣泛，中國(guó)部分醫(yī)學(xué)院校在部分學(xué)科局部開展PBL教學(xué)改革，得到好評(píng)。生理學(xué)是醫(yī)學(xué)最重要的基礎(chǔ)學(xué)科之一，實(shí)驗(yàn)課教學(xué)在其中占有重要的地位，研究人員將PBL應(yīng)用于生理學(xué)教學(xué)中，獲得較好的教學(xué)效果。教師和學(xué)生必須認(rèn)真領(lǐng)會(huì)PBL教學(xué)的基本特點(diǎn)、開展教學(xué)改革的重要性，把握教學(xué)的基本過(guò)程、教師的職責(zé)、學(xué)院的責(zé)任和義務(wù)、教案撰寫和審理以及教學(xué)評(píng)估，才能獲得應(yīng)有的教學(xué)改革效果。其中病例設(shè)計(jì)是關(guān)鍵一環(huán)，為此該研究結(jié)合自己的實(shí)踐和相關(guān)文獻(xiàn)[1-5]，闡釋生理學(xué)實(shí)驗(yàn)PBL教學(xué)病例設(shè)計(jì)及其特點(diǎn)如下。

1 PBL教學(xué)與病案討論的區(qū)別

與病案討論相同，PBL病例資料也來(lái)源于臨床案例，所以PBL教學(xué)易與臨床病案討論這種教學(xué)方法相混淆。兩者最大的差別在于，病案討論的目的是通過(guò)對(duì)疑難病例、罕見(jiàn)病例、常見(jiàn)病的罕見(jiàn)表現(xiàn)等有價(jià)值的病例進(jìn)行討論，達(dá)到明確診斷目的或提高對(duì)相關(guān)疾病的認(rèn)識(shí)。病案討論的組織形式通常是以科別、醫(yī)院或一定地域范圍（如縣級(jí)、市級(jí)、省級(jí)、國(guó)家級(jí)或國(guó)際性）進(jìn)行的。其中在一定地域范圍內(nèi)的病例討論往往是選擇通過(guò)手術(shù)病理檢查、尸檢或各種特異性檢查明確診斷的病例，在資料提供時(shí)隱瞞關(guān)鍵資料，一次性提供病史、體檢、輔助檢查、治療經(jīng)過(guò)等其他資料。在討論時(shí)，各醫(yī)院代表發(fā)言展示該醫(yī)院的醫(yī)療水平和學(xué)術(shù)地位?？剖一蜥t(yī)院疑難病案討論往往是針對(duì)診斷或治療有困難的病例，請(qǐng)有關(guān)專業(yè)的專家進(jìn)行討論，提供包括病歷、病程記錄、輔助檢查、醫(yī)囑甚或病人等所有的資料，討論中各專家發(fā)表自己的意見(jiàn)，最后綜合意見(jiàn)提出新的診斷措施和新的治療方案；最后，或許通過(guò)病例討論診斷清楚病因，治療好轉(zhuǎn)了，或許仍然沒(méi)有診斷清楚病因，治療沒(méi)有得到好轉(zhuǎn)。

PBL教學(xué)是將整個(gè)病案分為3～4幕，分幕提供，每幕僅僅提供少量資料，學(xué)生通過(guò)提供的相關(guān)信息，在教師的導(dǎo)引下，通過(guò)發(fā)散性思維，主動(dòng)思考，帶著問(wèn)題自主學(xué)習(xí)，學(xué)習(xí)后提供下一步診斷措施。每一幕有一定的學(xué)習(xí)時(shí)間，學(xué)生在學(xué)習(xí)過(guò)程中反復(fù)分析和總結(jié)，學(xué)習(xí)解決問(wèn)題所需要的基礎(chǔ)知識(shí)點(diǎn)，提高學(xué)生分析問(wèn)題和解決問(wèn)題的能力。

參加病案討論的人數(shù)從幾十到幾百人，而發(fā)言者只有幾位，多數(shù)人員不參與討論，僅以聽為主，無(wú)任何壓力可言；而PBL學(xué)習(xí)小組只有8～10人，人人參與學(xué)習(xí)，參與討論，人人有貢獻(xiàn)，人人有壓力，并且通過(guò)討論能提高學(xué)生的表達(dá)能力和溝通能力。

病案討論是綜合分析所有資料，能提高分析能力，增加處理疑難病例的能力。在PBL教學(xué)中，處理每一幕資料時(shí)對(duì)相關(guān)知識(shí)的學(xué)習(xí)十分重要。

綜上所述，PBL教學(xué)與病案討論的區(qū)別見(jiàn)表1。

表1 PBL教學(xué)與病案討論的區(qū)別

2 病例設(shè)計(jì)特點(diǎn)

2.1 客觀性和真實(shí)性

選擇病例資料的客觀性和真實(shí)性是PBL教學(xué)的基礎(chǔ)。PBL教學(xué)病例資料主要來(lái)源于：①醫(yī)院以往診治而病例的病歷；②教師在臨床實(shí)踐中書寫的或收集到的病例的病歷；③文獻(xiàn)或雜志或其他媒體中現(xiàn)成的病例的相關(guān)資料；④以往臨床帶教過(guò)程中查房發(fā)現(xiàn)的典型病例的病歷資料；⑤現(xiàn)癥典型病例的病歷資料；⑥病人的錄像或錄音資料。

這些相關(guān)資料應(yīng)以紙質(zhì)或其他媒介形式體現(xiàn)出來(lái)，必須真實(shí)描述病人的一般資料、病史、體格檢查和輔助檢查等臨床資料，不得臆造或篡改病歷資料，充分體現(xiàn)病歷資料的客觀性和真實(shí)性。因?yàn)橹挥衼?lái)自于真實(shí)病人的臨床資料，討論的結(jié)果才有實(shí)際意義，才能體現(xiàn)醫(yī)學(xué)教育和醫(yī)學(xué)實(shí)踐的目的和重要性，才能更好地為病人提供全方位的醫(yī)療服務(wù)。

2.2 目的性

教學(xué)目的是依據(jù)專業(yè)培養(yǎng)目標(biāo)、教學(xué)大綱和教學(xué)內(nèi)容決定的，所以教學(xué)病例應(yīng)根據(jù)教學(xué)大綱、教學(xué)內(nèi)容和教學(xué)目的來(lái)選擇，因?yàn)椴煌瑢I(yè)、不同學(xué)歷層次的教學(xué)大綱、教學(xué)內(nèi)容和教學(xué)目的是不同的，必須將最佳的病歷資料用于PBL教學(xué)中。這需要根據(jù)以往教學(xué)中的經(jīng)驗(yàn)和教訓(xùn)，根據(jù)學(xué)生的實(shí)際情況，從眾多病例中選擇出實(shí)用性較強(qiáng)的典型病例資料。只有這樣，才能避免出現(xiàn)偏難病例學(xué)生難以理解和解決問(wèn)題之現(xiàn)象的出現(xiàn)，教師能夠很好地提出問(wèn)題，駕馭課堂教學(xué)過(guò)程，有利于節(jié)省學(xué)生討論的時(shí)間，有利于教學(xué)內(nèi)容和教學(xué)目的在設(shè)定的時(shí)間內(nèi)完成，收到事半功倍的效果。

2.3 代表性

所選擇病例對(duì)應(yīng)的應(yīng)為常見(jiàn)病和多發(fā)病，因?yàn)檫@能代表臨床實(shí)踐實(shí)際工作基本情況，可為學(xué)生提供良好的實(shí)訓(xùn)機(jī)會(huì)。這不僅有利于為學(xué)生設(shè)定問(wèn)題，更有利于學(xué)生討論問(wèn)題和解決問(wèn)題，符合認(rèn)識(shí)的一般規(guī)律和培養(yǎng)學(xué)生縝密的思維能力，有利于培養(yǎng)學(xué)習(xí)臨床學(xué)科的興趣，發(fā)揮生理學(xué)在臨床學(xué)科中的基礎(chǔ)地位。值得注意的是，所選病例不得為當(dāng)?shù)氐囊呻y病和罕見(jiàn)病，因?yàn)榕R床較難見(jiàn)到這樣的病例，不應(yīng)作為教學(xué)的重點(diǎn)，除非教學(xué)內(nèi)容涉及到這種疾病。

2.4 完整性

病例臨床資料的完整性是指病歷的基本結(jié)構(gòu)較為完整，除了一般項(xiàng)目外，還應(yīng)有疾病史、體格檢查、實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果、治療方案和措施、必要的病程記錄等，使學(xué)生在討論應(yīng)用相應(yīng)生理學(xué)指標(biāo)確定病人診斷和治療方案后，看到治療結(jié)果，從中領(lǐng)悟成功的喜悅，切實(shí)提高學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣，提高教學(xué)效果。還應(yīng)根據(jù)我國(guó)實(shí)行的全科醫(yī)生制度，找尋適當(dāng)?shù)募彝n案和個(gè)人健康檔案作為病例資料，不僅注重于病人，更要注重于一般人群和高危人群，注重亞臨床期患者的篩檢，為開展二級(jí)預(yù)防工作奠定堅(jiān)實(shí)的基礎(chǔ)。

盡管生理學(xué)實(shí)驗(yàn)教學(xué)為基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)學(xué)科，但往往忽視給學(xué)生提供必要的病程記錄、治療方案和治療措施及其修訂。因?yàn)閺牟〕逃涗浿锌梢钥吹讲∏樯砉δ艿淖兓^(guò)程，由此變化才能為醫(yī)生修訂治療方案和措施提供參考依據(jù)，所以必須補(bǔ)充相應(yīng)內(nèi)容，使之臻于完整。比如患者出現(xiàn)腹瀉時(shí)，應(yīng)交代清楚腹瀉的數(shù)量、顏色、氣味、次數(shù)和性狀等，并交代在不同時(shí)期的變化規(guī)律，不要留有太多的疑點(diǎn)，避免產(chǎn)生誤導(dǎo)作用，將學(xué)生的注意力放在問(wèn)題的分析和解決上，體現(xiàn)病例資料的邏輯性和連貫性，切實(shí)發(fā)揮病例在PBL教學(xué)中的作用。

2.5 廣度和深度

要較好地完成PBL教學(xué)任務(wù)，要求選擇的病例臨床資料要覆蓋本單元課程所涉及的知識(shí)內(nèi)容，要考慮所設(shè)計(jì)和討論的問(wèn)題的負(fù)荷量問(wèn)題，即選擇的病例要有充分的代表性。通過(guò)典型病例的環(huán)環(huán)相扣的討論和分析，明確讓學(xué)生掌握哪些相關(guān)醫(yī)學(xué)知識(shí)和技能以及需要查找的相關(guān)學(xué)科資料，在病例選擇之初就應(yīng)考慮到上述問(wèn)題，使之具有一定的廣度和深度，具有一定的針對(duì)性和可操作性。

2.6 導(dǎo)向性

教師應(yīng)適當(dāng)引導(dǎo)生理學(xué)實(shí)驗(yàn)PBL教學(xué)討論疾病診斷、治療等有關(guān)生理學(xué)問(wèn)題，引導(dǎo)作用發(fā)揮很大程度上依賴于病例臨床資料，根據(jù)每一幕臨床資料引導(dǎo)學(xué)生針對(duì)病例提出各種問(wèn)題和假設(shè)，教師一定要巧妙地引導(dǎo)學(xué)生去排列問(wèn)題和假設(shè)，通過(guò)證據(jù)鏈條設(shè)置懸疑、創(chuàng)設(shè)真實(shí)的問(wèn)題情境，使其有身臨其境之感，啟發(fā)學(xué)生積極思考，引導(dǎo)學(xué)生積極參與教學(xué)活動(dòng)，使其成為中心點(diǎn)和重心點(diǎn)。因此，教師應(yīng)反復(fù)斟酌針對(duì)典型病例提出的實(shí)際問(wèn)題，每一幕臨床資料和問(wèn)題要進(jìn)行有序排列，內(nèi)容安排合乎邏輯性，由淺入深，更符合學(xué)生具有的認(rèn)知能力。

可見(jiàn)，病例所提出的問(wèn)題應(yīng)緊密結(jié)合病人的主訴和體格檢查所獲得的癥狀和體征，形成一個(gè)有序且又循序漸進(jìn)引導(dǎo)過(guò)程，學(xué)生可以依據(jù)提出的相應(yīng)問(wèn)題，認(rèn)真去鉆研課本，查找資料，認(rèn)真去做生理學(xué)實(shí)驗(yàn)，必要時(shí)請(qǐng)教相關(guān)的專家或教師，使之明確分析和解決問(wèn)題的基本思路和方向，避免學(xué)習(xí)和探索醫(yī)學(xué)理論的盲目性。

這樣，在教師的導(dǎo)向作用下，以學(xué)生為中心，通過(guò)獨(dú)立思考和綜合分析，不斷地應(yīng)用醫(yī)學(xué)理論知識(shí)分析問(wèn)題，解決問(wèn)題，又發(fā)現(xiàn)和提出新的問(wèn)題，通過(guò)小組討論，互教互學(xué)，謹(jǐn)慎推理，理性思考，去誤存正，逐步深入地分析問(wèn)題并使之得到解決，形成一個(gè)螺旋式的上升過(guò)程，這顯著提高了學(xué)生完成實(shí)驗(yàn)的自豪感和成就感，有利于學(xué)生切實(shí)掌握相應(yīng)理論知識(shí)點(diǎn)。

以上分析表明，病例設(shè)計(jì)問(wèn)題的討論不是簡(jiǎn)單地解答問(wèn)題的過(guò)程，不是簡(jiǎn)單地依據(jù)實(shí)驗(yàn)過(guò)程重復(fù)操作的過(guò)程，應(yīng)充分發(fā)揮PBL教學(xué)的應(yīng)有作用，激發(fā)學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣，激發(fā)學(xué)生勇于攀登醫(yī)學(xué)高峰的能力，主動(dòng)地去探索問(wèn)題，解決問(wèn)題，培養(yǎng)其職業(yè)發(fā)展能力和職業(yè)素養(yǎng)，為臨床學(xué)科的學(xué)習(xí)和臨床實(shí)踐中解決實(shí)際問(wèn)題奠定堅(jiān)實(shí)的基礎(chǔ)。

2.7 示范性和質(zhì)量關(guān)

病例臨床資料要具有示范性，即來(lái)源真實(shí)可靠，具有一定的代表性，適應(yīng)該單元教學(xué)的需求，同時(shí)要符合病歷書寫的基本要求。這就要求文字資料要用準(zhǔn)確的醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)而非白話文，規(guī)范記錄和書寫輔助檢查數(shù)據(jù)，敘述清晰，完整交待，不得有遺漏，以免誤導(dǎo)學(xué)生分析和解決問(wèn)題。盡管教學(xué)所用病例（病歷）資料來(lái)自臨床實(shí)踐，但其面對(duì)的是學(xué)生，學(xué)生尚未完全掌握其培養(yǎng)目標(biāo)中的知識(shí)點(diǎn)要求，所以相應(yīng)臨床資料超出了一般病例的范疇，要為學(xué)生打下深深的烙印，為學(xué)生今后臨床實(shí)踐中病歷書寫、實(shí)驗(yàn)報(bào)告的提出、診斷和治療方案的規(guī)范性和質(zhì)量保證奠定堅(jiān)實(shí)的基礎(chǔ)。

教師在選擇病例時(shí)，除了兼顧病例的代表性、典型性和知識(shí)覆蓋面外，更要注重選擇病例資料的質(zhì)量問(wèn)題。具體應(yīng)做到：①對(duì)病例原始臨床資料要按照教學(xué)目的和教學(xué)內(nèi)容的要求進(jìn)行再加工，不得直接照搬照抄，秉持拿來(lái)主義思想，必須滿足教學(xué)基本要求。②要仔細(xì)校對(duì)打印稿或多媒體課件中的錯(cuò)漏之處，避免臨陣發(fā)現(xiàn)錯(cuò)誤現(xiàn)糾正，樹立嚴(yán)肅認(rèn)真的一絲不茍的工作態(tài)度，保證病例資料的質(zhì)量，切實(shí)發(fā)揮其示范作用。

所以，在病例選擇時(shí)，教師之間要進(jìn)行討論，依據(jù)自己所掌握的醫(yī)學(xué)知識(shí)，估計(jì)可能出現(xiàn)的問(wèn)題，評(píng)價(jià)病例資料的質(zhì)量，在尊重原始病歷資料的基礎(chǔ)上，進(jìn)行醫(yī)學(xué)知識(shí)的補(bǔ)充和刪減，進(jìn)行深層次的文字加工，但不得破壞原始資料的完整性，使之滿足教學(xué)要求，較好地完成教學(xué)任務(wù)。

[1]王繼春,鄭蘭艷,史俊巖,等.病原生物學(xué)PBL模擬病例的設(shè)計(jì)[J].微生物學(xué)通報(bào),2007,34(1):181-184.

[2]劉明媛,管陽(yáng)太,徐盛明,等.PBL模式與神經(jīng)內(nèi)科教學(xué)中的病例選擇與設(shè)計(jì)[J].醫(yī)學(xué)教育探索,2010,9(3):364-365.

[3]羅祎,趙純?nèi)?唐良萏.病例導(dǎo)入式PBL在婦產(chǎn)科教學(xué)中的應(yīng)用[J].中華醫(yī)學(xué)教育探索雜志,2012,11(12):1235-1238.

[4]沈海波,齊雋.病例導(dǎo)入式PBL在泌尿外科臨床實(shí)習(xí)教學(xué)中的應(yīng)用和評(píng)價(jià)[J].中華醫(yī)學(xué)教育探索雜志,2013,12(1):83-86.

[5]薛麗,蔣獻(xiàn),王曦.真實(shí)病例PBL教學(xué)法在皮膚科臨床見(jiàn)習(xí)中的應(yīng)用及效果評(píng)價(jià)[J].醫(yī)學(xué)教育探索,2010,9(12):1640-1642.

Case Design and Features of PBL Teaching on Physiology Experiment

ZHANG Jian-ping
Baicheng Medical College,Baicheng,Jilin Province,137000 China

PBL teaching applied physiology teaching,better teaching results obtained.In the case design should pay attention to cases of clinical data objectivity and truth,purpose,representativeness,completeness,has a breadth and depth of clinical data emphasize oriented,exemplary and quality,better complete teaching task.Teachers and students must carefully understand the basic characteristics of PBL,the importance of education reform carried out,to grasp the basic process of teaching,lesson plans and teaching writing and hearing assessments,in order to obtain proper teaching effect reform.

PBL teaching;Physiology experiment;Case design;Case features

R36

A

1672-5654（2015）06（b）-0035-03

2015-03-19）

吉林省教育科學(xué)規(guī)劃課題（項(xiàng)目編號(hào)：GH14560）。

張建蘋（1979-），女，吉林松原人，碩士研究生，講師，主要從事生理學(xué)教學(xué)和研究工作。