封玉玲，陳 杰，胡 玲，賴國旗，李 晶△

（1.重慶三峽醫(yī)藥高等?？茖W(xué)校病理科 404120；2.重慶醫(yī)科大學(xué)藥理學(xué)教研室 400016）

《病理學(xué)》（pathology）是研究疾病的病因（etiology）、發(fā)病機(jī)制（pathogenesis）、病理變化（pathological change）、結(jié)局和轉(zhuǎn)歸的醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)學(xué)科［1］。它是基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)與臨床醫(yī)學(xué)的橋梁，是打開學(xué)習(xí)臨床醫(yī)學(xué)的“鑰匙”。美國著名醫(yī)生和醫(yī)學(xué)史專家William Osler（1849-1919）曾寫道：“As is our pathology，so is our medicine（病理為醫(yī)學(xué)之本）”。它具有教學(xué)內(nèi)容豐富、知識日新月異，聯(lián)系臨床緊密的特點(diǎn)。在全國實(shí)施素質(zhì)教育的形勢下，醫(yī)學(xué)教育也逐漸轉(zhuǎn)變?yōu)榕囵B(yǎng)“創(chuàng)新型”和“實(shí)用型”人才的模式。目前，《病理學(xué)》廣泛采用傳統(tǒng)的講授式教學(xué)（lecture based learning，LBL）模式，大班全程灌輸式教學(xué)［2］。它以教師講授為主線，一本教材全面系統(tǒng)地講授教學(xué)內(nèi)容，書中大量知識信息用“填鴨式”輸出給學(xué)生［3］。長期使用LBL 教學(xué)已使臨床醫(yī)學(xué)系部分學(xué)生缺乏主動學(xué)習(xí)、創(chuàng)新思維和臨床實(shí)踐的能力等，這些諸多問題的存在嚴(yán)重制約醫(yī)學(xué)生臨床課程學(xué)習(xí)和后續(xù)實(shí)踐教育。

近年來，課題組的教師多次被派往國內(nèi)、外知名院校學(xué)習(xí)以問題為主體，以學(xué)生為中心的教育模式（problem based leaning，PBL），也得到重慶醫(yī)科大學(xué)和第三軍醫(yī)大學(xué)的專家們鼎力支持和幫助，多次派遣學(xué)者來病理教研室支教。《重慶醫(yī)學(xué)》編輯部主任徐川平、副主任錢進(jìn)等專家就“醫(yī)學(xué)教育”親臨學(xué)校指導(dǎo)，2013年重慶市病理學(xué)術(shù)年會也在本校隆重召開，并進(jìn)行重慶“339次病理讀片會”。課題組全體教師及實(shí)驗(yàn)組部分學(xué)生參加了研討會，極大推動病理教學(xué)改革的步伐。學(xué)校示范建設(shè)中，《病理學(xué)》核心課程教改活動引入多元化教學(xué)模式，已取得較為滿意的教學(xué)效果，教師和學(xué)生也逐步適應(yīng)和接受這種新型的教學(xué)模式。

1 對象與方法

1.1 研究對象 本課題研究對象來源于2012年全國普通高校統(tǒng)一招生、考試錄取的學(xué)生，新生入學(xué)后隨機(jī)分班，各班男女學(xué)生、民族比例差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。研究對象分組：（1）實(shí)驗(yàn)組為臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)2012級臨床1～2班，共計128名學(xué)生；（2）對照組是2012級臨床3～6班，共計245名學(xué)生。上學(xué)期兩組學(xué)生成績比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。學(xué)生進(jìn)校后，已學(xué)習(xí)《人體解剖學(xué)》、《組織胚胎學(xué)》和《生理學(xué)》等醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)課程，這些醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)知識的沉淀為《病理學(xué)》教學(xué)改革奠定了堅實(shí)的基礎(chǔ)，學(xué)生完全能夠自主學(xué)習(xí)《病理學(xué)》的部分章節(jié)知識。

1.2 研究方法 病理教研室統(tǒng)一制訂課程標(biāo)準(zhǔn)、課程設(shè)計和課程教學(xué)日歷，選用本校教師參加編寫的《病理學(xué)與病理生理學(xué)》配套教材。參加教改的任課教師預(yù)先對教學(xué)相關(guān)內(nèi)容進(jìn)行知識培訓(xùn)，在教師、課時和教學(xué)內(nèi)容均相同的前提下，分別對實(shí)驗(yàn)組和對照組學(xué)生采取不同教學(xué)方法。對照組：課程全部內(nèi)容選擇LBL教學(xué)模式完成教學(xué)。實(shí)驗(yàn)組：采用多元化教學(xué)模式完成教學(xué)，預(yù)先對學(xué)生進(jìn)行課前動員，向他們介紹該教學(xué)模式的基本特點(diǎn)、意義以及如何在《病理學(xué)》中的應(yīng)用。其主要教學(xué)方法和手段如下。

1.2.1 PBL教學(xué)課前準(zhǔn)備 教師采集典型臨床病例進(jìn)行整理，病例中包括患者主訴、癥狀、體征、臨床檢查、病理檢查材料甚至尸體解剖摘要等內(nèi)容，并有針對性提出思考題，將整理好的臨床資料精制成PPT。在授課前2～3周把制作好的PPT掛在學(xué)校網(wǎng)絡(luò)教學(xué)中的《病理學(xué)》討論專區(qū)，供學(xué)生課前預(yù)習(xí)，在前次課程活動結(jié)束或利用自習(xí)時間通知學(xué)生網(wǎng)上查閱教學(xué)內(nèi)容和提出的問題。針對個別學(xué)生無上網(wǎng)條件的情況，可將教學(xué)內(nèi)容制作成紙質(zhì)材料印發(fā)給學(xué)生，并督促學(xué)生積極、自主地學(xué)習(xí)和交流教學(xué)內(nèi)容。

1.2.2 學(xué)生自主學(xué)習(xí) 根據(jù)任課教師布置的學(xué)習(xí)內(nèi)容和思考題，例如主訴：患兒，男，3歲；因咳嗽、咳痰、氣喘7d、加重2d入院。體格檢查：體溫39 ℃，脈搏165次／分，呼吸30次／分?；颊吆粑贝佟⒚嫔n白，口周圍青紫，精神萎靡，鼻翼扇動；兩肺背側(cè)下部可聞及濕性啰音；心率165次／分，心音鈍，心律齊。實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)白細(xì)胞24×109／L。X 線片：左右肺下葉可見灶狀陰影。臨床診斷：小葉性肺炎、心力衰竭。入院后曾用抗菌藥物及對癥治療，但病情逐漸加重，治療無效死亡。尸體解剖摘要：左右肺下葉背側(cè)實(shí)變，切面可見粟粒大散在灰黃色病灶。有1處病灶融合成蠶豆大，邊界不整齊，略突出于表面，鏡下病變呈灶狀分布，病灶中可見細(xì)支氣管管壁充血并有嗜中性粒細(xì)胞浸潤，管腔中充滿大量嗜中性粒細(xì)胞及脫落的上皮細(xì)胞。病灶周圍的肺泡腔內(nèi)可見漿液和炎細(xì)胞。討論：（1）你是否同意臨床診斷？根據(jù)是什么？死因是什么？（2）根據(jù)本例病變特點(diǎn)與大葉性肺炎如何鑒別？學(xué)生需要收集相關(guān)學(xué)習(xí)資料、分析問題，帶著問題去圖書館或上網(wǎng)查閱資料等預(yù)習(xí)、準(zhǔn)備，也可請教校外專家，任課教師必須指導(dǎo)和幫助學(xué)生查閱相關(guān)疾病資料。在課時不足的情況下加強(qiáng)第二課堂開設(shè)，每周星期一、三、五課外時間學(xué)生可以走進(jìn)“生命科學(xué)館”《病理學(xué)》展區(qū)觀察相關(guān)病理標(biāo)本，也可以到“數(shù)碼互動顯微實(shí)驗(yàn)室”觀察病理組織切片，病理教研室統(tǒng)一安排解說員和實(shí)驗(yàn)指導(dǎo)教師幫助和指導(dǎo)學(xué)生學(xué)習(xí)。學(xué)生整理好個人臨床病理討論（clinical pathological conference，CPC）發(fā)言稿：是否同意臨床診斷？提出自己的病理診斷及理由。

1.2.3 小組討論 學(xué)生原則上以寢室為一個小組（6～8名／組），這種形式的分組有利于小組不分時間、不拘形式的充分交流與討論。各小組組長主持本組CPC 教學(xué)活動，討論案例中提出的問題，每位學(xué)生在討論會上發(fā)言，圍繞問題進(jìn)一步提出其他相關(guān)的問題及解決的辦法，最后學(xué)生提交1份自己的CPC結(jié)果。小組討論結(jié)束時，提交1份小組討論意見與結(jié)果。課題組教師早在2010級臨床醫(yī)學(xué)系學(xué)生《病理學(xué)》教學(xué)活動中已做過CPC教學(xué)的嘗試，收到了很好的教學(xué)效果。優(yōu)勢：（1）通過臨床病例的引入不僅提高了學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣，使學(xué)生深刻掌握所學(xué)知識，而且提高了學(xué)生的創(chuàng)造能力以及解決臨床實(shí)際問題的能力，使學(xué)生變成了教學(xué)過程的真正主角，有助于培養(yǎng)學(xué)生自學(xué)能力和相互協(xié)作的團(tuán)隊精神；（2）教師開展CPC 教學(xué)活動，需要提前知識儲備、專業(yè)理論水平和教學(xué)組織能力的提高，真正起到教學(xué)相長的作用［4］。

1.2.4 全班集中討論與學(xué)習(xí) 將CPC 直接融入LBL 教學(xué)過程中。各小組選派一名學(xué)生代表走上講臺展示自己制作的PPT，并向全班介紹小組CPC 討論情況，并提出討論中的疑問及答案。其余小組學(xué)生可以提出自己的觀點(diǎn)與看法進(jìn)行辯論，要求每位學(xué)生積極踴躍發(fā)言。教師也可輔導(dǎo)學(xué)生總結(jié)，并對學(xué)習(xí)情況做出評價，指出不足，提出改進(jìn)意見及下一步學(xué)習(xí)要求。教師總結(jié)學(xué)生爭論的問題并給予解答，梳理教學(xué)內(nèi)容、注入新進(jìn)展和新動態(tài)。學(xué)生直接融入到PBL、CPC 與LBL 的多元化教學(xué)活動中，更是一次學(xué)習(xí)鍛煉的機(jī)會，可提高醫(yī)學(xué)生的臨床綜合能力。

1.2.5 問卷調(diào)查 本次教學(xué)活動最后階段是進(jìn)行學(xué)生問卷調(diào)查，對本次課程單元教學(xué)的滿意情況，有哪些方面需要改進(jìn)。這種PBL討論學(xué)習(xí)是以CPC 為主線，在教師的指導(dǎo)下，學(xué)生主動、積極地感受問題和發(fā)現(xiàn)問題，運(yùn)用已有知識和經(jīng)驗(yàn)尋求解決問題的方法［5］，它可以調(diào)動學(xué)生學(xué)習(xí)積極性，激發(fā)學(xué)習(xí)興趣，提高醫(yī)學(xué)生綜合分析問題能力和處理疾病的能力，特別適合臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)的《病理學(xué)》教學(xué)［6］。

2 結(jié) 果

《病理學(xué)》理論成績評定主要依賴于學(xué)校組織的期末考試，采取與省外醫(yī)學(xué)院校病理教研室交叉命題，選擇雙盲法“集體流水作業(yè)式”閱卷；試卷題型包括名詞解釋、填空、單項(xiàng)選擇題、簡答題、綜合性分析題等。病理實(shí)踐考核部分包括對組織大體標(biāo)本、顯微鏡下組織結(jié)構(gòu)和病變特點(diǎn)的描述、病例討論分析及實(shí)驗(yàn)作業(yè)完成情況等。這樣做有助于學(xué)生對《病理學(xué)》基本知識的掌握，培養(yǎng)學(xué)生良好的學(xué)習(xí)習(xí)慣，形成獨(dú)立思考、分析問題、解決問題的能力；培養(yǎng)學(xué)生的實(shí)踐能力和創(chuàng)新能力，為今后的工作打好基礎(chǔ)。學(xué)生期末《病理學(xué)》成績滿分為100 分，其中，理論閉卷筆試占70%、實(shí)踐綜合考核成績占30%。2012級臨床醫(yī)學(xué)系的373 名學(xué)生《病理學(xué)》期末總評成績分析見圖1。

學(xué)生成績?yōu)檎龖B(tài)分布，符合教學(xué)規(guī)律。實(shí)驗(yàn)組學(xué)生考試總成績?yōu)椋?0.74±6.45）分，對照組學(xué)生考試總成績?yōu)椋?5.66±11.80）分。t＝8.03、P＝0.000，兩組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

兩組學(xué)生之間的期末考試成績、實(shí)踐綜合成績及總評成績方面比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。對照組學(xué)生在實(shí)踐考核和期末理論考試分析題中丟分比例較大，而實(shí)驗(yàn)組學(xué)生失分情況好于對照組學(xué)生，可能因?yàn)榭荚囋囶}的內(nèi)容不夠嚴(yán)謹(jǐn)，也可能由于案例包含教學(xué)內(nèi)容不夠完整而留下盲點(diǎn)。給兩組學(xué)生發(fā)放問卷調(diào)查表，學(xué)生無記名填寫學(xué)習(xí)情況和學(xué)習(xí)的自我感覺情況等，對回收問卷調(diào)查進(jìn)行最后統(tǒng)計學(xué)分析。實(shí)驗(yàn)組與對照組學(xué)生問卷調(diào)查情況見表2。 其結(jié)果顯示，實(shí)驗(yàn)組學(xué)生轉(zhuǎn)變了學(xué)習(xí)態(tài)度，把被動學(xué)習(xí)《病理學(xué)》改為主動學(xué)習(xí)知識，學(xué)習(xí)的積極性和熱情明顯增強(qiáng)，特別是自學(xué)時間有明顯延長，能夠自己到圖書館和網(wǎng)上去查閱資料，搜集《病理學(xué)》相關(guān)臨床病理資料、分析臨床病例等。在教學(xué)活動過程中學(xué)生提問次數(shù)增多，并且在溝通能力、交流能力、分析和解決問題的能力方面得到了全面的提升，在病理知識的掌握，團(tuán)隊意識和協(xié)作精神方面都有了顯著的進(jìn)步。而對照組學(xué)生上述內(nèi)容無顯著變化。

圖1 2012級臨床醫(yī)學(xué)1～6班總評成績分布圖

表1 兩組學(xué)生《病理學(xué)》期末考試成績比較（±s，分）

表1 兩組學(xué)生《病理學(xué)》期末考試成績比較（±s，分）

組別 n 理論成績 實(shí)踐成績 總評成績實(shí)驗(yàn)組128 76.53±6.21 90.55±6.70 80.74±6.45對照組 245 72.06±15.59 84.06±8.01 75.66±11.80 P＜0.05 ＜0.05 ＜0.05

表2 兩組學(xué)生問卷調(diào)查量表的評價情況（±s）

表2 兩組學(xué)生問卷調(diào)查量表的評價情況（±s）

a：n＝128，應(yīng)答率為98%；b：n＝245，應(yīng)答率為95%。

內(nèi)容 實(shí)驗(yàn)組a 對照組b 3.7±0.6 2.6±0.6獲取信息能力 2.9±0.7 2.5±0.5提高分析能力 3.1±1.0 2.5±0.7解決問題能力 3.6±0.8 2.6±0.6理論聯(lián)系臨床 3.0±1.0 2.6±0.6創(chuàng)新思維能力 3.6±0.8 2.5±0.7參與意識增強(qiáng) 3.4±0.8 3.0±0.6團(tuán)隊協(xié)作意識 3.5±0.6 3.2±0.8交流溝通能力 3.8±0.7 3.4±0.6師生交流密切提高自學(xué)能力3.9±0.9 3.0±0.7

3 討 論

醫(yī)學(xué)高職院校實(shí)行3年學(xué)制教育，通常將《病理學(xué)》開設(shè)在一年級下期或二年級上期，將《病理學(xué)》、《病理生理學(xué)》合二為一，學(xué)生普遍反映課程學(xué)習(xí)難度大，教學(xué)效果差，嚴(yán)重制約臨床課程的學(xué)習(xí)，成為該課程教學(xué)長期面臨的困惑?！秶抑虚L期教育改革和發(fā)展規(guī)劃綱要（2010～2020年）》明確指出，要“把改革創(chuàng)新作為教育發(fā)展的強(qiáng)大動力”。大學(xué)教學(xué)改革勢在必行，大學(xué)創(chuàng)新人才培養(yǎng)體制和改革教學(xué)內(nèi)容、方法、手段，對于解決經(jīng)濟(jì)社會發(fā)展對高質(zhì)量多樣化人才需要與教育培養(yǎng)能力不足這一矛盾，有著極其重要的意義［7］。然而，在高職高專教學(xué)改革“怎么改”的問題上，教師很難有相同共識而且表現(xiàn)出更多的迷惘或盲從。課題組的教師針對這些困惑進(jìn)行醫(yī)學(xué)教育改革嘗試，把傳統(tǒng)單一LBL 教學(xué)與PBL、CPC 教學(xué)有機(jī)結(jié)合，使《病理學(xué)》教學(xué)內(nèi)涵、教學(xué)手段更加豐富和完善。學(xué)生主體性教育模式，是職業(yè)素養(yǎng)教育的一種重要的補(bǔ)充形式，而不應(yīng)被當(dāng)做職業(yè)素養(yǎng)教育的全部，傳統(tǒng)的教學(xué)模式同樣不可偏廢［8］。

早在14世紀(jì)英國的牛津大學(xué)就提出“導(dǎo)師制”，是指教師對學(xué)生的學(xué)習(xí)、思想等進(jìn)行個別指導(dǎo)的一種教導(dǎo)制度?！皩?dǎo)師制”作為牛津大學(xué)根深蒂固的教學(xué)傳統(tǒng)，被牛津人自豪地稱為“牛津皇冠上的寶石”［9］。在高職高專職業(yè)教育中《病理學(xué)》課時嚴(yán)重不足的情況下，課題組教師把這一傳統(tǒng)制度引入第二課堂學(xué)習(xí)，學(xué)生在教師的指導(dǎo)下認(rèn)真觀察病理大體標(biāo)本和組織切片，教師對學(xué)生自學(xué)過程中的疑問進(jìn)行指導(dǎo)和解答。它是引導(dǎo)學(xué)生進(jìn)入醫(yī)學(xué)知識宮殿的第一步階梯，也是培養(yǎng)學(xué)生學(xué)習(xí)興趣的金鑰匙。同時，教師做好臨床資料收集和整理，選取典型臨床病例、提出富有內(nèi)涵的問題，精心制成PPT，并指導(dǎo)和幫助學(xué)生完成自主學(xué)習(xí)。教學(xué)實(shí)踐證明打造濃郁的學(xué)習(xí)氛圍，充分調(diào)動學(xué)生主動學(xué)習(xí)的積極性，并迅速進(jìn)入學(xué)習(xí)狀態(tài)，可為學(xué)習(xí)新的知識打下良好的基礎(chǔ)。相反，教學(xué)單一死板、內(nèi)容枯燥無味，使學(xué)生學(xué)習(xí)興趣下降、聽而生厭、被動接受知識，影響整個教學(xué)活動過程。

PBL的教育方式理念是由美籍神經(jīng)病學(xué)教授Barrows首次提出，并在教學(xué)實(shí)踐中取得良好效果。PBL 指在教師的指導(dǎo)下，以問題為導(dǎo)向，鼓勵醫(yī)學(xué)生通過自學(xué)、互相協(xié)作和集體討論來分析、解決問題，從而達(dá)到學(xué)習(xí)相關(guān)知識的教學(xué)方法。PBL教學(xué)正在成為中國醫(yī)學(xué)高職教育模式改革的新方向。CBC學(xué)習(xí)是指以病例為引導(dǎo)，醫(yī)學(xué)生圍繞案例研究、討論，尋找解決問題的最佳方案的一種教學(xué)方法。PBL和CBC 有太多的共同點(diǎn)，他們完全可以在教學(xué)過程中相互融合，課題組教師把PBL、CBC與LBL加以整合，這是《病理學(xué)》與其他學(xué)科相比的一種教學(xué)優(yōu)勢。教師在PBL教學(xué)過程中以臨床病例的形式提出問題，將“以教師教授為中心，學(xué)生被動接受”模式轉(zhuǎn)變?yōu)椤坝山處熞龑?dǎo)，學(xué)生通過多種途徑主動學(xué)習(xí)而獲取相關(guān)知識”方式，激發(fā)了醫(yī)學(xué)生的主動學(xué)習(xí)熱情，培養(yǎng)他們掌握并運(yùn)用知識的能力，為其搭建個性化發(fā)展的平臺［10］。由于診斷學(xué)也在同一學(xué)期開設(shè)，學(xué)生具有一定的診斷學(xué)知識，加上第二課堂的開展，學(xué)生小組討論學(xué)習(xí)可以很好地進(jìn)行CBC。全班學(xué)生集中學(xué)習(xí)時將CBC融入LBL中，小組學(xué)生代表用PPT 展示本組的CBC結(jié)果，同時可以與其他小組學(xué)生一起交流與互動。這種多元化教學(xué)模式學(xué)習(xí)能夠提高學(xué)生筆試成績，且能有效改善實(shí)踐考試成績參差不齊的現(xiàn)象。研究分析顯示，實(shí)驗(yàn)組學(xué)生對臨床病例分析的能力明顯優(yōu)于對照組學(xué)生。

在教育改革時代，醫(yī)學(xué)職業(yè)教育以“雙證書”人才培養(yǎng)為目標(biāo)，以“實(shí)用型”技能人才培養(yǎng)為宗旨，要求學(xué)生畢業(yè)后具有執(zhí)業(yè)證和職業(yè)能力，而PBL、CPC與LBL的多元化教學(xué)模式體現(xiàn)了這一教學(xué)理念。執(zhí)業(yè)考試和職業(yè)能力的訓(xùn)練不僅依賴于臨床專業(yè)課程，而且對專業(yè)基礎(chǔ)課也有同樣的要求。該教學(xué)模式可以很好地提高《病理學(xué)》教學(xué)質(zhì)量，這與文獻(xiàn)報道一致［11］。研究結(jié)果顯示對學(xué)生考試成績的影響，文獻(xiàn)報道有不一致之處［12］，可能由于不同學(xué)校、不同專業(yè)教學(xué)模式有所不同引起的。但是，必須指出《病理學(xué)》教學(xué)活動中有些內(nèi)容是不適宜多元化教學(xué)模式，可依舊使用LBL教學(xué)。課題組教師在探索《病理學(xué)》教學(xué)改革中體會到：在做上教，在做上學(xué)，在做上教的是先生，在做上學(xué)的是學(xué)生。只有不斷改革創(chuàng)新教學(xué)模式，醫(yī)學(xué)教育才有春天。

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