賈賢杰 于 影 閔 鳳 徐 琳 王少娜

1.安徽省蚌埠醫(yī)學院預防醫(yī)學系流行病學與衛(wèi)生統(tǒng)計學教研室（233030）；2.安徽省蚌埠醫(yī)學院基礎部生理學教研室；3.云南省昆明醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院婦產科；4.安徽省蚌埠醫(yī)學院護理系

宮內節(jié)育器（IUD）是一種長效、可逆、簡便的避孕方法［1］，自從1962年世界人口理事會召開第一次IUD國際會議［2］以來，世界上許多國家研制出多種類型的IUD，使用至今已有40余年歷史，在中國約有1.4億的婦女放置IUD［3］，占育齡婦女采用避孕措施的51.0%［4］。流行病學現(xiàn)場調查發(fā)現(xiàn)，在技術服務提供中，一些機構未能按照標準規(guī)范開展手術服務，一些被證實安全性、有效性較差的IUD仍在部分服務機構提供，存在不能按要求進行術前檢查的現(xiàn)象［5］。國家“十二五”開發(fā)出一套《宮內節(jié)育器和皮下埋植劑放取手術并發(fā)癥防治的標準操作程序》［6］，使操作更加規(guī)范化。然而在貫徹新的操作規(guī)范時，不同地區(qū)和級別的服務機構可能存在很大差異。國內外的研究證實，嚴格執(zhí)行技術常規(guī)對保證服務的安全和效果至關重要［7］。本研究用情景分析法，抽樣調查和評估云南和安徽兩省農村基層計劃生育服務機構IUD置入技術標準執(zhí)行情況，進而分析縣鄉(xiāng)兩級服務機構的差別，為提高IUD相關技術服務的能力和質量以及政府進行機構改革提出建議，并為進一步探索IUD規(guī)范化技術操作的臨床路徑提供科學依據(jù)。

1 對象與方法

1.1 研究對象

于2013年2～3月，從云南和安徽兩省分別隨機選擇2個縣。調查被選擇縣的縣計劃生育服務站和隨機抽取所轄的3個鄉(xiāng)計劃生育服務所?？偣?6個服務機構，其中4個縣級機構和12個鄉(xiāng)級機構。

1.2 研究方法

1.2.1 情景分析法（SA） 采用美國人口理事會開發(fā)并推薦的情景分析方法，對IUD相關技術服務提供的能力和質量進行評估［9］。主要包括下述5方面的內容：①現(xiàn)場觀察計劃生育技術服務機構（簡稱服務機構）的硬件設施情況（如房屋和設備等）；②調查服務機構人員的設置、資質和服務范圍、工作量等；③觀察技術服務人員臨床操作的過程，并對部分人員進行理論和技能測試；④訪談服務提供人員；⑤在服務對象接受服務后離開服務機構時，與之進行出口訪談。SA研究的數(shù)據(jù)收集進程及目標的核心：①每個取樣的服務點由3人小組觀察1天以上，包括至少1名有臨床醫(yī)學背景的醫(yī)生，至少1名有社會科學背景及訪談經驗的人參加；②詳細記錄設備及供應情況；③所有的計劃生育服務提供者都進行計劃生育及生殖健康題目的訪談；④在訪問當天，觀察所有的初診者及復診者與服務提供者之間的交流過程。

1.2.2 評價標準及方法 參照中華醫(yī)學會制定的《臨床技術操作規(guī)范／計劃生育分冊》［10］和國家衛(wèi)生計生委《從事計劃生育技術服務機構設置標準》（國計生發(fā)［2001］150號文件，簡稱《機構設置標準》），以及《宮內節(jié)育器和皮下埋植劑放取手術并發(fā)癥防治的標準操作程序》，擬定評分細則，經專家討論后完善調查表?，F(xiàn)場調查評分由同一組研究人員完成。調查評分依據(jù)：①手術質量管理及硬件評估情況：婦科檢查室評分：總分16分，共有8個評價指標；輔助檢查科室評分：總分24分，共有12個評價指標；手術室評分：總分52分，共有26個評價指標；手術質量管理水平評分：總分為14分，共7個評價指標，以上四項評分中每項的評分分值按3個等級計算，分別為2分、1分、0分。搶救藥品的評估是按必備藥品齊全情況，若“齊全”則評為2分，若“不齊全”則評為1分，若“無”則評為0分，總分2分。無菌物品的管理評分：總分28分，共有14個評價指標，評分分值按2分、0分計算。②放置IUD手術過程評分：門診病歷評分：總分50分，共15個評價指標，每個指標評分分值不等；放置IUD手術過程評估：總分92分，共30大項評價指標，每大項包含多個小項，每項評分標準也不等。

1.2.3 訪談 訪談對象為上述機構隨機選取的技術服務人員，包括縣、鄉(xiāng)計劃生育服務人員共11人。通過個人訪談進行觀點歸類，了解服務人員對實施IUD標準操作程序的需求反饋。調查前，在征得調查對象同意的情況下，介紹訪談的目的及主要內容，打消訪談對象的顧慮，每次訪談結束后及時聽取錄音并結合現(xiàn)場記錄整理訪談結果。

1.3 數(shù)據(jù)的整理與統(tǒng)計分析

定量資料用EpiData3.1進行數(shù)據(jù)錄入，使用SPSS16.0運用t檢驗和χ2檢驗進行統(tǒng)計學分析。定性資料由人工整理后進行分析。

2 結果

2.1 基本情況

本次共調查縣鄉(xiāng)計劃生育機構IUD放置人員496人，其中，縣級機構168人，鄉(xiāng)級機構328人；年齡（37.09±6.35）歲，以40歲組為主，最小23歲，最大56歲。學歷、職稱結構、執(zhí)業(yè)類型方面縣級計劃生育機構優(yōu)于鄉(xiāng)級（P＜0.001）。見表1。

2.2 服務提供者理論試卷回答情況

共進行300名操作人員的考試，共4套試卷，每套滿分100分?；厥沼行г嚲?42份。縣鄉(xiāng)兩級基礎知識、消毒知識、臨床知識、操作常規(guī)知識平均分分別為（81±7）、（70±5）、（70±6）、（80±9）分和（70±6）、（60±5）、（65±7）、（75±8）分，縣鄉(xiāng)兩級臨床知識差異沒有統(tǒng)計學意義（t＝0.84，P＞0.05﹚。消毒知識、臨床知識和常規(guī)知識的平均分縣級高于鄉(xiāng)級，差異均有統(tǒng)計學意義（t＝14.64，t＝5.99，t＝4.39，P均＜0.05）。

表1 縣鄉(xiāng)機構IUD放置人員基本情況比較

2.3 手術質量管理及硬件評估情況

調查的16個服務機構，其中4個縣級機構、12個鄉(xiāng)級機構。評估服務硬件（設施、設備、物資）、無菌物品管理、搶救藥品及手術室情況。縣級機構和鄉(xiāng)級機構除無菌物品管理相比差異無統(tǒng)計學意義，其余縣級機構評分均高于鄉(xiāng)級機構（P＜0.05﹚。見表2。

表2 縣鄉(xiāng)機構手術質量管理及硬件評估得分比較（分，）

表2 縣鄉(xiāng)機構手術質量管理及硬件評估得分比較（分，）

機構 個數(shù) 婦科檢查室 輔助檢查室 手術室 手術質量管理水平搶救藥品齊全情況 無菌物品管理縣站 4 87±3 88±7 87±6 92±8 87±7 80±6鄉(xiāng)所 12 80±4 70±8 70±8 78±6 71±6 75±8 t 3.184 3.998 3.866 3.741 4.450 1.137 P＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＞0.05

2.4 放置IUD手術過程評分

在16個服務機構中，觀察放置IUD手術共計80例，其中縣級機構46例、鄉(xiāng)級機構34例。放置IUD手術過程評分的觀察包括門診病歷評分，術前病史采集及體格檢查，術前同意書，衣帽及個人衛(wèi)生等，術前刷手、消毒技術觀察評分，放置IUD手術過程評分，手術記錄及隨訪安排，對縣級機構和鄉(xiāng)級機構兩兩比較進行統(tǒng)計分析發(fā)現(xiàn)，在放置IUD手術過程中，門診病歷和術前同意書兩項評分縣級機構和鄉(xiāng)級機構相比較均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），其余項目縣站的評分均高于鄉(xiāng)所（P＜0.05﹚。見表3。

表3 縣鄉(xiāng)機構放置IUD手術過程評分比較（分，）

表3 縣鄉(xiāng)機構放置IUD手術過程評分比較（分，）

機構 個數(shù) 門診病歷 術前病史及體格檢查 術前同意書 個人衛(wèi)生等 術前刷手 消毒技術觀察放置IUD手術過程手術記錄及隨訪安排縣站 4 92±6 91±5 95±6 88±7 80±6 92±8 88±7 70±6鄉(xiāng)所 12 85±7 80±4 90±8 70±8 65±8 78±6 70±8 65±8 t 1.783 4.499 1.137 3.99 3.412 4.009 3.999 1.137 P＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05

2.5 服務人員訪談

通過深入訪談，多數(shù)醫(yī)生認為IUD型號不足、服務對象自身因素（年齡小、生育過多）、醫(yī)生的操作、放置前相關檢查都會導致置器失敗。在IUD型號方面，醫(yī)生們希望適當增加IUD的種類和型號，以增強匹配程度；在操作方面，醫(yī)生們反映置器數(shù)量越多，就越能準確判斷宮腔對IUD的匹配程度。在給服務對象做放置前的相關檢查時，有的醫(yī)生說，因為放置IUD是“小手術”，也有為了“完成任務”的，所以有的檢查沒有完全按照規(guī)定一一照做，手術也不一定都在B超下實施。

3 討論

3.1 SA的優(yōu)勢與偏差

SA的優(yōu)勢在于集定性研究和定量研究于一體［8］，自從1989年在kenya初次開展SA研究之后，它很快在全球范圍內用于調查計劃生育系統(tǒng)，它在明確系統(tǒng)的運行能力，達到優(yōu)質服務方面成為關鍵工具之一。它也是評價優(yōu)質服務對提供者和服務對象生育行為影響的方法學。由于有新的課題，如流產、性傳播疾病、產科急救等加入進來，方法學得到發(fā)展提高并用到更高水平的數(shù)據(jù)庫。基于理論工作和調查方法的方法學發(fā)展壯大，它將更廣泛地應用于計劃生育和生殖健康領域［11］。應用SA進行研究時，研究者與研究對象之間交流所受干擾會產生正向偏差，同時研究人員在觀察中的主觀認識和判斷也會給研究結果帶來偏差。為避免產生這些偏差，研究自始至終堅持平等地對待任何人員和事件，并對所有的觀點和信息持中立態(tài)度，不加任何評論。從設計開始至全部課題內容完成，整個研究始終由同一組研究人員實施，盡量避免主觀臆斷，而進行客觀描述。數(shù)據(jù)處理和定性分析由2～3人同時參加，各自闡述觀點，并最終統(tǒng)一認識［8］。

3.2 服務提供者基本情況及其理論試卷回答情況

本次調查的縣級機構放置人員的學歷、職稱、執(zhí)業(yè)類型均比鄉(xiāng)級機構高，而理論試卷回答情況中除基礎知識兩服務機構無差別外，消毒知識、臨床知識和常規(guī)知識縣站均比鄉(xiāng)所做的好，這有可能與服務提供者的本身資歷有關，在劉學珠［11］所做的調查中也有所體現(xiàn)。

3.3 手術質量管理及硬件評估情況

除無菌物品的管理評分兩機構無差異外，手術質量管理及硬件評估情況中的其余五項評分均有差異，縣級機構均比鄉(xiāng)級機構評分高，但是總體來說兩服務機構的六項評分均較高，在2006年周宇［12］的調查中基層服務機構手術質量管理及硬件評估情況的評分均較低，本調查結果顯示基層服務機構的手術質量管理及硬件評估情況的得分均有很大的提高，這說明在執(zhí)行新的標準操作規(guī)范［7］下，基層服務機構基礎設施和服務能力有所提升，但是鄉(xiāng)級機構還有待加強。

3.4 放置IUD手術過程評分

放置IUD手術過程評分中除門診病歷和術前同意書兩機構無差異，其余項目縣級機構均比鄉(xiāng)級機構做得好，在門診病歷評分、術前病史采集及體格檢查、術前同意書、消毒技術觀察評分中縣級機構的平均分均＞90分，說明其服務人員有一定程度的服務能力，而鄉(xiāng)級機構的評分相對較低，這與服務機構員工的資歷有一定聯(lián)系?？h級機構的學歷、職稱、執(zhí)業(yè)類型均比鄉(xiāng)級機構高，因而受到的培訓和掌握的知識比較多。服務機構的手術記錄和隨訪安排做得相對較差，應該提高這方面的能力和意識。

研究結果表明：所調查的2個省各級計劃生育與衛(wèi)生部門在執(zhí)行IUD標準操作規(guī)范中都存在著一定的問題，在服務機構人員的資質及培訓、藥具供應部門與服務機構之間的協(xié)調、消毒管理及無菌觀念、搶救藥品及管理、隨訪工作、檢驗操作及群眾衛(wèi)生保健意識以及IUD的質量監(jiān)控方面雖然有所提升，但是也都存在不足，需要改進，尤其是鄉(xiāng)級計劃生育機構。同時，在SA研究中，我們不斷根據(jù)調查結果改進調查表格及問卷，試圖尋求出適合中國國情的SA研究理論框架及計劃生育和衛(wèi)生系統(tǒng)的評價標準，而SA研究的方法及程序也需要不斷調整以適應于新的儀器和特殊裝備。

（本課題實施的調查得到國家衛(wèi)生計生委科學技術研究所吳尚純教授的指導，特此感謝）

［1］ 國家人口計劃生育委科技司.12萬例宮內節(jié)育器避孕效果調查報告［J］.中國計劃生育學雜志，2007，15（3）：132－136.

［2］ 翁犁駒.宮內節(jié)育器［M］.／／曹澤毅.中華婦產科學.北京：人民衛(wèi)生出版社，1992：1383.

［3］ 賈賢杰，鄧睿，趙書亮，等.農村基層宮內節(jié)育器放置服務質量評價指標的初步構建［J］.中國計劃生育和婦產科，2010，2（5）：15－19.

［4］ 國家人口計劃生育委發(fā)展規(guī)劃司.人口和計劃生育統(tǒng)計公報－2006年全國人口和計劃生育抽樣調查主要數(shù)據(jù)公報［R］.北京：國家人口和計劃生育委員會，2007.

［5］ 賈賢杰，游頂云，高一飛，等.中國西部縣鄉(xiāng)級計劃生育服務站IUD服務及管理情況調查［J］.國際生殖健康／計劃生育雜志，2011，30（1）：56－59.

［6］ 張妍，劉曉璦，周維謹.我國計劃生育技術規(guī)范與優(yōu)質服務［J］.中國計劃生育學雜志，2008，16（5）：333－337.

［7］ 鄒燕，吳尚純.宮內節(jié)育器和皮下埋植劑放取手術并發(fā)癥防治的標準操作程序 ［M］.北京：中國人口出版社，2012.

［8］ 宋向菁，彭林，張開寧，等.宮內節(jié)育器相關技術分析［J］.中國計劃生育學雜志，2010，18（1）：5－8.

［9］ Fisher MR，Miller AK.The situation analysis approach to assessing family planning and reproductive health services a handbook［M］.New York：Population couniel，1997：10－15.

［10］ 中華醫(yī)學會.臨床技術操作規(guī)范／計劃生育分冊［M］.北京：人民軍醫(yī)出版社，2004：1－7.

［11］ 劉學珠.農村計劃生育服務機構技術服務能力現(xiàn)狀分析［J］.中外醫(yī)療，2009，28（2）：120.

［12］ 周宇.基層服務機構IUD服務質量情況的現(xiàn)場研究［D］.昆明：昆明醫(yī)學院，2006.