徐明偉　周榮魁(南京中醫(yī)藥大學(xué)江陰附屬醫(yī)院骨傷科，江蘇　江陰　214400)

股骨近端抗旋髓內(nèi)釘治療老年股骨粗隆間骨折患者的效果及安全性

徐明偉周榮魁
(南京中醫(yī)藥大學(xué)江陰附屬醫(yī)院骨傷科，江蘇江陰214400)

〔摘要〕目的探究股骨近端抗旋髓內(nèi)釘治療老年股骨粗隆間骨折患者的臨床效果及其安全性。方法2010年1月至2014年6月因股骨粗隆間骨折而進(jìn)入該院接受治療的老年患者90例，隨機(jī)均衡分為研究組和對照組，研究組采用股骨近端抗旋髓內(nèi)釘內(nèi)固定治療，對照組采用動力髖螺釘內(nèi)固定治療，對比兩組患者臨床療效、并發(fā)癥發(fā)生狀況以及髖關(guān)節(jié)評分。結(jié)果研究組患者手術(shù)時間、術(shù)中失血量、骨折愈合時間以及住院時間均顯著優(yōu)于對照組(P＜0.05) ;研究組并發(fā)癥發(fā)生率顯著低于對照組(P＜0.05) ;研究組優(yōu)良率顯著高于對照組(P＜0.05)。結(jié)論股骨近端抗旋髓內(nèi)釘治療老年股骨粗隆間骨折臨床效果較好，安全性高，術(shù)后髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)快，功能恢復(fù)好，并發(fā)癥少，值得推廣。

〔關(guān)鍵詞〕股骨近端抗旋髓內(nèi)釘;動力髖螺釘;高齡;股骨粗隆間骨折

第一作者:徐明偉(1973-)，男，副主任醫(yī)師，主要從事創(chuàng)傷骨科、骨關(guān)節(jié)病研究。

老年人最常見的骨折類型為股骨粗隆間骨折，手術(shù)治療可大大提升患者生活質(zhì)量，患者術(shù)后早期可進(jìn)行下床活動鍛煉，避免出現(xiàn)呼吸道感染、尿路感染、壓力性潰瘍，甚至深靜脈血栓等并發(fā)癥〔1〕，優(yōu)勢顯著。因此，對老年患者骨折狀況進(jìn)行系統(tǒng)評價，評估骨折類型，選擇適當(dāng)手術(shù)方式，對老年骨折患者預(yù)后尤為重要〔2〕。本研究探討股骨近端抗旋髓內(nèi)釘治療老年股骨粗隆間骨折的臨床效果及安全性。

1　資料與方法

1.1一般資料選取2010年1月至2014年6月我院收治的老年股骨粗隆間骨折患者90例作為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn):患者經(jīng)臨床和影像學(xué)資料確診為股骨粗隆間骨折，無其他系統(tǒng)嚴(yán)重疾病，并對本次研究知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn):患者存在心血管疾病、血液系統(tǒng)疾病或肝腎功能障礙以及精神疾病等，或患者本人或家屬拒絕參加本次研究等。男52例，女38例，年齡60～93〔平均74.0±3.5)〕歲。隨機(jī)均衡分為研究組和對照組，各45例。研究組男28例，女17例，平均(74.6±4.76)歲;病因:交通事故16例，跌倒扭傷19例，其他10例; Evan＇s分型:Ⅰ型8例，Ⅱ型10例，Ⅲ型13例，Ⅳ型14例。對照組男24例，女21例，年齡(73.4±5.56)歲;病因:交通事故14例，跌倒扭傷21例，其他10例; Evan＇s分型:Ⅰ型9例，Ⅱ型12例，Ⅲ型11例，Ⅳ型13例。兩組患者年齡、性別、病因以及骨折類型等比較無明顯差異(P＞0.05)，具有均衡可比性。

1.2手術(shù)方法

1.2.1對照組〔3〕選擇全麻?；颊呷⊙雠P位，在閉合牽引和手法整復(fù)，恢復(fù)患肢長度、頸干角及前傾角，糾正旋轉(zhuǎn)畸形，將患髖置于C臂X線透視機(jī)下，判定手法復(fù)位是否成功。將患髖內(nèi)收、內(nèi)旋，取股骨大轉(zhuǎn)子下2～3 cm向下股外側(cè)直切口，使股骨大粗隆間、股骨干上段得到充分暴露，沿股骨頭頸方向鉆入克氏針，電透視導(dǎo)針位置正確，沿導(dǎo)針用動力髖螺釘三聯(lián)鉆擴(kuò)大針道，選擇合適長度的套筒鋼板，將螺釘固定于股骨干外側(cè)，C臂X線機(jī)透視下顯示內(nèi)固定滿意后，置負(fù)壓引流管，對傷口進(jìn)行逐層縫合。

1.2.2研究組選擇取仰臥位，在股骨大粗隆頂點(diǎn)之上大約3 cm處沿著股骨縱軸向上方行3～6 cm的外側(cè)直切口，逐層切開，暴露大粗隆頂點(diǎn)，由大粗隆頂點(diǎn)將導(dǎo)針插入髓腔，并隨后進(jìn)行擴(kuò)髓處理，后置入股骨近端抗旋髓內(nèi)釘?shù)闹麽?。采用C形臂X線機(jī)透視置入效果，滿意后將導(dǎo)針由瞄準(zhǔn)器導(dǎo)向置入股骨頸中軸偏下位置，將位置選定好以后裝備螺旋刀片，刀片尖端到達(dá)股骨頭軟骨面之下1 cm，根據(jù)患者實(shí)際需要安裝遠(yuǎn)端靜態(tài)或者動態(tài)鎖定釘。C臂X線機(jī)透視下顯示內(nèi)固定滿意后，置負(fù)壓引流管，逐層縫合。

1.3觀察指標(biāo)觀察手術(shù)時間、術(shù)中失血量、臨床骨折愈合時間、住院時間以及并發(fā)癥狀況。按照髖關(guān)節(jié)功能Harris評分標(biāo)準(zhǔn)，對患者骨折后愈合狀況進(jìn)行判斷，主要分為4個等級〔4〕:①優(yōu): Harris評分＞90分;②良: Harris評分80～89分;③可: Harris評分70～79分;④差: Harris評分＜70分，優(yōu)良率=(優(yōu)+良) /總?cè)藬?shù)×100％。

1.4統(tǒng)計學(xué)方法應(yīng)用SPSS18.0軟件，計數(shù)資料組間比較采用χ2檢驗(yàn)，計量資料采用t檢驗(yàn)。

2　結(jié)果

2.1手術(shù)指標(biāo)研究組患者手術(shù)時間短，術(shù)中失血量少，骨折愈合時間以及住院時間均較對照組患者短(P＜0.05)。見表1。

表1　兩組患者手術(shù)指標(biāo)比較(±s，n=45)

表1　兩組患者手術(shù)指標(biāo)比較(±s，n=45)

組別　　手術(shù)時間(min)術(shù)中失血量(ml)骨折愈合時間(w)住院時間(d)研究組　97.6±12.1　 123.4±9.7　 8.8±2.3　 14.7±7.6對照組　118.7±10.8　 287.6±21.8　 12.4±3.4　 18.5±8.3 t值　8.727　46.163　5.883　2.265 P值　0.000　0.000　0.000　0.026

2.2安全性分析研究組患者手術(shù)后出現(xiàn)深靜脈血栓1例，輕度髖內(nèi)翻1例，并發(fā)癥發(fā)生率為4.44％;對照組出現(xiàn)深靜脈血栓3例，并發(fā)骨折2例，輕度髖內(nèi)翻3例，并發(fā)癥發(fā)生率為17.78％，組間比較差異顯著(χ2=4.050，P=0.044)。

2.3兩組患者Harris評分比較研究組優(yōu)良率為97.78％(優(yōu)36例，良8例，可1例)，顯著低于對照組82.22％(優(yōu)24例，良13例，可1例，差1例) (χ2=9.090，P=0.028)。

3　討論

股骨粗隆間骨折原因多為跌倒損傷。老年人多伴有循環(huán)系統(tǒng)、呼吸系統(tǒng)、內(nèi)分泌系統(tǒng)等基礎(chǔ)內(nèi)科疾病，機(jī)體整體功能下降。同時，老年人因骨質(zhì)微結(jié)構(gòu)、代謝功能等改變，多伴發(fā)骨質(zhì)疏松，骨質(zhì)的強(qiáng)度和承受能力下降，若股骨粗隆部發(fā)生骨折，多為粉碎性骨折，治療難度較大〔5〕。

股骨粗隆間骨折內(nèi)固定材料一般采用動力髖螺釘和股骨近端抗旋髓內(nèi)釘。動力髖螺釘用于老年股骨粗隆間骨折療效值得肯定，其套筒內(nèi)加壓拉力螺釘可沿外下方向滑動，從而使骨折斷端更易貼近對合，從而促進(jìn)骨折斷端的愈合固定〔6〕。這一過程符合患者機(jī)體生物力學(xué)結(jié)構(gòu)和功能要求，但是股骨粗隆間骨折內(nèi)固定手術(shù)時間長、創(chuàng)傷大、出血多、抗旋轉(zhuǎn)力量不足，從而導(dǎo)致骨折延遲愈合，康復(fù)進(jìn)程緩慢。另外，老年患者多伴有不同程度的骨質(zhì)疏松及骨質(zhì)微結(jié)構(gòu)的變化，此種內(nèi)固定方法易出現(xiàn)退釘現(xiàn)象〔7〕。其余的并發(fā)癥包括髖內(nèi)翻畸形、肢體縮短等。

一般采用髓內(nèi)釘固定系統(tǒng)和髓外鋼板作為股骨粗隆間骨折的內(nèi)固定材料，目前臨床主要采用股骨近端髓內(nèi)釘和動力髖螺釘。動力髖螺釘常用于AO分型A1型，Evans分型Ⅰ、Ⅱ型穩(wěn)定性骨折，不適用于粗隆間嚴(yán)重粉碎骨折，特別對于股骨內(nèi)后側(cè)皮質(zhì)破壞，不能提供有效支撐，術(shù)后常發(fā)生髖內(nèi)翻等嚴(yán)重并發(fā)癥。而相比之下，股骨近端抗旋髓內(nèi)釘固定更為優(yōu)越: (1)手術(shù)用時較短，創(chuàng)傷較小，軟組織剝離少，出血量較少，產(chǎn)生的應(yīng)激反應(yīng)少，尤其適用于伴有心肺等基礎(chǔ)疾病、對手術(shù)耐受力較差的老年患者; (2)符合患髖的生物力學(xué)結(jié)構(gòu)和功能要求，此種固定屬于中心型固定，穩(wěn)定性高，抗旋轉(zhuǎn)力量強(qiáng)，可以有效降低骨折處的受力，從而促進(jìn)骨折愈合; (3)可直接打入近端螺旋刀片，省去鉆孔環(huán)節(jié)，有效減少骨質(zhì)丟失，通過對周圍松質(zhì)骨進(jìn)行擠壓，可使骨松質(zhì)更加緊密，改善骨質(zhì)疏松，近端螺旋刀片抗旋轉(zhuǎn)、抗拔出力強(qiáng)，且成角穩(wěn)定，故而具有較強(qiáng)的穩(wěn)定性，保證骨折斷端有效錨合和嵌壓，從而降低了術(shù)后髖內(nèi)翻的發(fā)生率〔8〕。股骨近端抗旋髓內(nèi)釘是一種非擴(kuò)髓型髓內(nèi)固定，簡化手術(shù)過程，減輕手術(shù)創(chuàng)傷，患者術(shù)后髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)好。本次研究結(jié)果表明，采用股骨近端抗旋髓內(nèi)釘，手術(shù)時間短，術(shù)中失血量少，骨折愈合時間短，住院時間少等，具有顯著優(yōu)勢，同時術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低。但PFN仍有不足，螺旋刀片相對銳利，對老年骨質(zhì)疏松患者的股骨頭損傷較大，螺旋刀片不穿出股骨頭造成股骨近端不穩(wěn)。

4　參考文獻(xiàn)

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〔2014-11-19修回〕

(編輯袁左鳴)

〔中圖分類號〕R68

〔文獻(xiàn)標(biāo)識碼〕A

〔文章編號〕1005-9202(2015) 16-4616-02;

doi:10.3969/j.issn.1005-9202.2015.16.092