吳茂成　李康杰　南　軍　金　明　韓世煥　元　虎(延邊大學(xué)附屬醫(yī)院脊柱外科，吉林　延吉　133000)

計(jì)算機(jī)導(dǎo)航輔助下經(jīng)wiltse入路在老年胸腰椎骨折治療中的應(yīng)用

吳茂成李康杰南軍金明韓世煥元虎
(延邊大學(xué)附屬醫(yī)院脊柱外科，吉林延吉133000)

〔摘要〕目的探討計(jì)算機(jī)導(dǎo)航輔助下經(jīng)wiltse入路行后路椎弓根置釘治療老年胸腰椎骨折的效果。方法選取該院2010年6月至2013 年2月單節(jié)段胸腰椎壓縮性或爆裂性骨折但無(wú)神經(jīng)癥狀，不需行椎管減壓患者81例，隨機(jī)分為傳統(tǒng)后正中入路組(A組: n= 21)、導(dǎo)航輔助下經(jīng)傳統(tǒng)后正中入路組(B組: n=37)和導(dǎo)航輔助下經(jīng)wiltse入路組(C組: n=23)，比較3組的手術(shù)優(yōu)缺點(diǎn)。結(jié)果術(shù)后椎弓根釘置入優(yōu)良率C組明顯高于A、B組，并且C組術(shù)中出血量、術(shù)后引流量、疼痛視覺(jué)模擬評(píng)分(VAS)上最優(yōu)。結(jié)論導(dǎo)航輔助下經(jīng)wiltse入路組在治療上，具有準(zhǔn)確率高、術(shù)中創(chuàng)傷性小及術(shù)后腰背部疼痛緩解明顯的優(yōu)點(diǎn)。

〔關(guān)鍵詞〕胸腰椎骨折;計(jì)算機(jī)導(dǎo)航輔助; wiltse入路;椎管根置釘

第一作者:吳茂成(1979-)，男，主治醫(yī)師，在讀博士，主要從事脊柱退行性疾病及創(chuàng)傷研究。

椎弓根螺釘系統(tǒng)應(yīng)用于治療椎體骨折的效果已得到充分肯定〔1〕，但手術(shù)入路及椎管根釘置釘方法的選擇上因手術(shù)器械及個(gè)人習(xí)慣，脊柱外科醫(yī)生之間尚無(wú)明確統(tǒng)一〔2〕，關(guān)于各種手術(shù)入路及置釘方法間比較的文獻(xiàn)報(bào)道較少。我院由2010年引進(jìn)脊柱導(dǎo)航系統(tǒng)后分別結(jié)合傳統(tǒng)手術(shù)入路及wiltse入路〔3〕施行手術(shù)，并與非導(dǎo)航下傳統(tǒng)入路手術(shù)進(jìn)行回顧性比較。

1　材料與方法

1.1一般資料選取2010年6月至2013年2月我院骨科收治的81例單節(jié)段胸腰椎壓縮性或爆裂性骨折、無(wú)神經(jīng)癥狀不需行椎管減壓的患者，以及胸腰椎骨折術(shù)后骨性愈合返院行內(nèi)固定拆除患者。年齡60～68歲，平均63.9歲;骨折部位: T11 9例，T12 28例，L13 2例，L2 12例;骨折分型: AO分型;所有患者Frankel分級(jí)均為E級(jí)。手術(shù)均由同一術(shù)者完成，將81例患者隨機(jī)挑選手術(shù)方式:傳統(tǒng)后正中入路組(A組) 21例，導(dǎo)航輔助下經(jīng)傳統(tǒng)后正中入路組(B組) 37例，導(dǎo)航輔助下經(jīng)wiltse入路組(C組) 23例。內(nèi)固定物為國(guó)產(chǎn)理貝爾脊柱U型釘棒系統(tǒng)。

1.2方法3種手術(shù)方式均選擇以傷椎為中心的后正中切口。A組:導(dǎo)航輔助下經(jīng)傳統(tǒng)后正中入路組; B組:達(dá)腰背筋膜后，將椎旁肌從棘突及椎板上剝離直至小關(guān)節(jié)突外側(cè)，顯露椎弓根置入點(diǎn)，常規(guī)安裝或拆除椎弓根釘棒系統(tǒng)。C組中骨折患者于傷椎后正中皮膚做切口，達(dá)腰背筋膜后，于棘突旁2 cm切開(kāi)腰背筋膜，沿最長(zhǎng)肌與多裂肌間隙行鈍性分離，即可顯露兩側(cè)關(guān)節(jié)突及橫突，在多裂肌的外側(cè)顯露出椎弓根螺釘入點(diǎn)，經(jīng)X線透視定位置入椎弓根螺釘。安裝椎弓根釘棒系統(tǒng)后根據(jù)骨折程度在X線透視下行撐開(kāi)復(fù)位。三組骨折患者均應(yīng)用短節(jié)段椎弓根釘棒系統(tǒng)固定。

1.3術(shù)后處理術(shù)后第1天行腰椎正側(cè)位及采用SIEMENS 64排螺旋CT 1 mm間隔薄層掃描和三維重建圖像來(lái)判斷。根據(jù)術(shù)后引流量，1～3 d內(nèi)拔除引流管。術(shù)后鼓勵(lì)患者于床上行功能鍛煉。5～10 d后鼓勵(lì)患者在腰支具保護(hù)下下床活動(dòng)，術(shù)后2個(gè)月來(lái)院復(fù)查。

1.4療效評(píng)價(jià)記錄術(shù)中出血量、術(shù)后第1、2天內(nèi)總引流量;由術(shù)后復(fù)查X線片及CT評(píng)價(jià)置釘準(zhǔn)確率;記錄隨訪過(guò)程中疼痛視覺(jué)模擬評(píng)分度(VAS)評(píng)分。

1.5統(tǒng)計(jì)學(xué)方法使用SPSS20.0軟件χ2檢驗(yàn)。

2　結(jié)果

2.1置釘優(yōu)良率分析3種術(shù)式中81例患者共置入324枚椎弓根螺釘，根據(jù)術(shù)后CT檢查結(jié)果將螺釘位置分為優(yōu)、良、差3個(gè)級(jí)別，優(yōu):螺釘未突破椎弓根皮質(zhì);良:螺釘突破椎弓根皮質(zhì)且椎弓根皮質(zhì)膨脹≤2 mm;差:螺釘突破椎弓根皮質(zhì)＞2 mm。A組優(yōu)良率為89.3％，B組為97.3％，C組為97.8％。

2.2圍術(shù)期見(jiàn)表1。

表1　圍術(shù)期結(jié)果比較(±s)

表1　圍術(shù)期結(jié)果比較(±s)

項(xiàng)目　n手術(shù)時(shí)間(min)術(shù)中出血量(ml)術(shù)后引流量(ml) wiltse入路　23　 50±28　147±43　109±37傳統(tǒng)入路　58　 80±26　321±64　227±46 P值　?。?.05　?。?.05　?。?.05

2.3術(shù)后切口區(qū)域疼痛VAS評(píng)分見(jiàn)表2。

表2　術(shù)后VAS評(píng)分比較(±s)

表2　術(shù)后VAS評(píng)分比較(±s)

項(xiàng)目　n　　術(shù)后3 d　　術(shù)后14 d wiltse入路　23　 4.17±0.79　2.03±0.62傳統(tǒng)入路　58　 6.83±0.77　4.73±0.64 P值　?。?.05　?。?.05

3　討論

傳統(tǒng)入路與wiltse入路的比較，椎弓根釘進(jìn)釘點(diǎn)以椎體橫突及上關(guān)節(jié)突為參照點(diǎn)，無(wú)論采用何種入路，均需顯露好上述解剖標(biāo)志〔4〕。傳統(tǒng)后正中入路需將椎旁肌剝離并牽拉至關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)附近，對(duì)肌肉組織廣泛剝離和強(qiáng)力牽拉，手術(shù)創(chuàng)傷大，術(shù)中易損傷椎旁肌肌肉，進(jìn)而導(dǎo)致術(shù)中出血增多〔5〕，且極易切斷支配最長(zhǎng)肌及多裂肌的脊神經(jīng)后支的內(nèi)側(cè)支。該神經(jīng)支為多裂肌的唯一支配神經(jīng)，損傷后出現(xiàn)去神經(jīng)化現(xiàn)象〔6〕，對(duì)經(jīng)此入路手術(shù)患者的椎旁肌進(jìn)行活檢顯示出肌肉早期慢性去神經(jīng)征象，使得椎旁肌去神經(jīng)化現(xiàn)象得到證明。而且在置釘過(guò)程中椎旁肌被長(zhǎng)時(shí)間強(qiáng)力牽拉，影響局部血流，直接導(dǎo)致局部肌肉組織缺血壞死〔7〕，術(shù)后壞死肌肉組織被瘢痕組織及脂肪組織所代替，失去原收縮功能，肌肉本身的損傷及失神經(jīng)支配改變直接影響椎旁肌的收縮力，進(jìn)而降低腰椎穩(wěn)定性〔8〕，此為術(shù)后慢性腰背痛(FBSS)的最主要的原因〔9〕。1968年Wiltse等提出經(jīng)最長(zhǎng)肌及多裂肌間存在的自然肌肉間隙鈍性剝離直接進(jìn)入關(guān)節(jié)突附近，此入路可充分顯露T10～S1關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)及橫突，無(wú)需廣泛剝離及牽拉椎旁肌，防止椎旁肌的醫(yī)源性損傷，且由自然間隙進(jìn)入，故對(duì)周圍血管、神經(jīng)無(wú)直接損傷，減少術(shù)中出血，避免椎旁肌去神經(jīng)現(xiàn)象發(fā)生，可有效減少術(shù)后腰背痛發(fā)生。

1959年Boucher〔10〕首次報(bào)道椎弓根螺釘技術(shù)，椎弓根釘棒系統(tǒng)治療胸腰段骨折的療效毋庸置疑，但椎弓根釘置釘過(guò)程無(wú)法直視化，置釘不妥可損傷脊髓、神經(jīng)根、椎體相鄰大血管，其后果將不堪設(shè)想〔11〕，且置釘角度及深度也會(huì)影響椎體復(fù)位及螺釘拔出率〔12〕，故置釘?shù)臏?zhǔn)確與否將直接影響手術(shù)效果。在脊柱導(dǎo)航技術(shù)出現(xiàn)之前，椎弓根釘?shù)闹冕斒切枰鶕?jù)術(shù)中解剖標(biāo)志尋找進(jìn)釘點(diǎn)，再根據(jù)術(shù)前影像學(xué)檢查確定進(jìn)釘角度及釘長(zhǎng)，術(shù)中結(jié)合C型臂透視輔助下置入螺釘。但椎間關(guān)節(jié)的骨質(zhì)增生及解剖上的變異所致解剖標(biāo)志不清，可增加進(jìn)釘點(diǎn)選擇的難度，且老年人因退行性脊柱側(cè)彎導(dǎo)致進(jìn)釘角度改變也增加了手術(shù)的難度。C型臂透視為二維圖像，無(wú)法直觀顯示進(jìn)釘路徑，手術(shù)的準(zhǔn)確度很大程度依賴于術(shù)者長(zhǎng)期積累的經(jīng)驗(yàn)及手感，術(shù)后復(fù)查CT時(shí)椎弓根釘穿透椎弓根皮質(zhì)或椎體皮質(zhì)的情況時(shí)有發(fā)生，文獻(xiàn)〔13～15〕報(bào)道傳統(tǒng)方法置釘?shù)氖д`率為20％～30％，為提高置釘準(zhǔn)確性，反復(fù)透視，將醫(yī)生及患者暴露于巨大放射威脅之下，尤其醫(yī)生所受射線量已大大超過(guò)國(guó)際上推薦的最大劑量5 000MREM。上世紀(jì)90年代已將導(dǎo)航技術(shù)應(yīng)用于脊柱外科，導(dǎo)航技術(shù)可由三維角度動(dòng)態(tài)直觀地觀察到椎弓根釘進(jìn)釘路徑，從而大大提高手術(shù)精確度及安全性，可將準(zhǔn)確率提升到97％以上。脊柱導(dǎo)航系統(tǒng)接受紅外線信號(hào)，醫(yī)生及患者可免受輻射傷害〔16〕。

總之，脊柱退行性脊柱側(cè)彎計(jì)算機(jī)導(dǎo)航輔助下經(jīng)wiltse入路行后路椎弓根置釘無(wú)需廣泛剝離及牽拉椎旁肌，減少椎旁肌的損傷，保護(hù)了多裂肌的神經(jīng)支配，有效減少了手術(shù)創(chuàng)傷所致多裂肌退變和術(shù)后慢性腰背疼痛的發(fā)生率，提高了手術(shù)效果和術(shù)后的生活質(zhì)量，且此入路可明顯減少術(shù)中、術(shù)后的出血，實(shí)現(xiàn)真正意義上的微創(chuàng)治療。同時(shí)，計(jì)算機(jī)導(dǎo)航準(zhǔn)確性極高，可有效減少置釘?shù)氖д`率，應(yīng)用于臨床可提高手術(shù)的精確性和安全性，而且導(dǎo)航全程應(yīng)用光學(xué)導(dǎo)航，可使患者及醫(yī)務(wù)人員避免暴露在輻射下，為骨科醫(yī)生提供了強(qiáng)有力的工具，值得推廣。

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〔2014-11-12修回〕

(編輯李相軍/滕欣航)

〔中圖分類號(hào)〕R683

〔文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼〕A

〔文章編號(hào)〕1005-9202(2015) 16-4614-03;

doi:10.3969/j.issn.1005-9202.2015.16.091