張海洋　宋　展　李　博　王新偉　呂　柯(南陽(yáng)市中心醫(yī)院普外科，河南　南陽(yáng)　473000)

配對(duì)血漿濾過(guò)吸附聯(lián)合高容量血液濾過(guò)治療老年重癥胰腺炎的療效及對(duì)炎癥因子的影響

張海洋宋展李博王新偉呂柯
(南陽(yáng)市中心醫(yī)院普外科，河南南陽(yáng)473000)

〔摘要〕目的探討配對(duì)血漿濾過(guò)吸附(CPFA)聯(lián)合高容量血液濾過(guò)(HVHF)治療老年急性重癥胰腺炎(SAP)的療效及其對(duì)炎癥因子的影響。方法選擇該院2012年1月至2014年1月收治的60例老年SAP患者，按隨機(jī)數(shù)字表法平均分為兩組各30例，研究組給予CPFA聯(lián)合HVHF治療，對(duì)照組僅給予HVHF治療，比較兩組患者治療前和治療7 d后急性生理及慢性健康狀況(APACHE)Ⅱ評(píng)分及平均動(dòng)脈壓(MAP)、心率(HR)、血氧飽和度(SpO2)等指標(biāo)變化、血漿白細(xì)胞介素(IL) -6、IL-8、IL-10、腫瘤壞死因子(TNF) -α及C反應(yīng)蛋白(CRP)、白細(xì)胞計(jì)數(shù)(WBC)等水平以及住院時(shí)間和治療過(guò)程中不良反應(yīng)情況。結(jié)果研究組治療7 d后APACHEⅡ評(píng)分較治療前明顯降低，且低于對(duì)照組(P＜0.05) ;研究組治療后MAP、HR 及SpO2水平較治療前明顯改善，且改善程度明顯優(yōu)于對(duì)照組(均P＜0.05) ;研究組治療后血漿IL-6、IL-8、IL-10、TNF-α、CPR及WBC水平較治療前明顯改善，且改善程度均明顯優(yōu)于對(duì)照組(均P＜0.05) ;研究組住院時(shí)間短于對(duì)照組(P＜0.05) ;兩組患者治療過(guò)程中均未出現(xiàn)凝血、膜過(guò)敏、栓塞及血小板減少等不良反應(yīng)。結(jié)論CPFA聯(lián)合HVHF治療SPA療效顯著，可有效改善患者炎癥因子水平，縮短住院時(shí)間，安全可靠，值得臨床推廣應(yīng)用。

〔關(guān)鍵詞〕重癥胰腺炎;配對(duì)血漿濾過(guò)吸附;高容量血液濾過(guò);炎癥因子

第一作者:張海洋(1980-)，男，碩士，主治醫(yī)師，主要從事胃腸道腫瘤、普外科危重癥方面的研究。

重癥急性胰腺炎(SAP)起病快、發(fā)病急、進(jìn)展迅速且伴有多種并發(fā)癥，患者病情險(xiǎn)惡，癥狀復(fù)雜，病死率較高，好發(fā)于老年患者〔1〕。研究顯示，80％左右的SAP患者是由膽道疾病、酗酒和暴飲暴食等造成〔2〕。其中各種炎癥介質(zhì)、細(xì)胞因子、脂質(zhì)異常代謝及補(bǔ)體等在SAP發(fā)生和發(fā)展中起重要作用，約90％的SAP患者C反應(yīng)蛋白(CRP)、白細(xì)胞介素(IL) -6、IL-8等血漿炎癥因子較正常人明顯升高〔3〕。目前對(duì)SAP的治療多通過(guò)血液濾過(guò)凈化作用〔4〕。本研究使用配對(duì)血漿濾過(guò)吸附(CPFA)聯(lián)合高容量血液濾過(guò)(HVHF)治療我院收治的老年SAP患者，療效顯著。

1　資料與方法

1.1一般資料選擇我院2012年1月至2014年1月收治的60例老年SAP患者，均符合《重癥胰腺炎診斷治療草案》中SAP的診斷標(biāo)準(zhǔn)〔5〕，且經(jīng)B超、CT等檢查確診。其中男45例，女15例;年齡65～76〔平均(67.8±4.5)〕歲;急性生理及慢性健康狀況(APACHE)評(píng)分(18.9±3.1)分;患者均表現(xiàn)出急性劇烈上腹痛、高熱、惡心嘔吐同時(shí)伴有血清淀粉酶明顯升高等癥狀。本研究經(jīng)醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，且所有患者均簽署知情同意書(shū)，按隨機(jī)數(shù)字表法平均分為研究組及對(duì)照組。其中研究組男23例，女7例;年齡65～75〔平均(68.1±4.3)〕歲。對(duì)照組男22例，女8例，年齡65～76〔平均(67.4±4.8)〕歲。兩組患者性別、年齡及臨床癥狀等方面比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性。

1.2治療方法兩組患者入院后均要求禁食，同時(shí)給予解痙、抗感染、胃腸減壓、抑制胰腺外分泌、補(bǔ)液防休克、營(yíng)養(yǎng)支持及保持水及電解質(zhì)平衡等對(duì)癥治療。研究組在此基礎(chǔ)上給予CPFA聯(lián)合HVHF治療，將IQ機(jī)(日本旭化成公司)與Fresenius CRRT機(jī)(Fresenius公司)串聯(lián)，IQ機(jī)使用免疫吸附模式，F(xiàn)resenius CRRT機(jī)使用CVVH模式。同時(shí)血漿分離器及血濾器分別使用Fresenius公司生產(chǎn)的P2S及AV-600，吸附器使用珠海麗珠醫(yī)用生物材料公司生產(chǎn)的HA 330-I一次性無(wú)菌血液灌流器。血漿分離器將動(dòng)脈引血分離出的血漿送入HA330吸附后流人靜脈端空氣收集器，與血細(xì)胞混合后入AV-600濾器進(jìn)行HVHF治療。治療前6 h血流速度控制為150 ml/min，血漿分離速度控制為20～30 ml/min，置換液速度控制為3 000 ml/h。6 h后置撤除血漿分離器、灌流器及IQ機(jī)，并將血流量調(diào)至180～200 ml/min，置換液流量4 L/h，行HVHF治療，連續(xù)治療18 h，1次/d，連續(xù)治療7 d。后依據(jù)患者具體血液凈化程度可停止凈化或改為CVVH治療，置換液用port配方，將5％葡萄糖、生理鹽水各1 000 ml+普通肝40 mg預(yù)沖30 min抗凝，每12 h更換一次濾器。對(duì)照組在常規(guī)對(duì)癥治療基礎(chǔ)上僅給予HVHF治療治療，治療方法同研究組。

1.3觀察指標(biāo)于治療前及治療7 d采用動(dòng)態(tài)APACHEⅡ法對(duì)患者病情進(jìn)行評(píng)分〔6〕，并取動(dòng)脈端血2 ml，檢測(cè)血常規(guī)、肝腎功能、電解質(zhì)及生命體征如平均動(dòng)脈壓(MAP)、心率(HR)及血氧飽和度(SpO2)，使用放射免疫法(檢測(cè)劑盒由北京中山生物技術(shù)公司提供)及酶聯(lián)吸附法測(cè)定患者血漿炎性因子IL-6、IL-8、IL-10、腫瘤壞死因子(TNF) -α及CRP、白細(xì)胞計(jì)數(shù)(WBC)等。同時(shí)記錄患者住院時(shí)間以及治療過(guò)程中膜過(guò)敏反應(yīng)、栓塞、出血等透析相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生情況。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)處理應(yīng)用SPSS13.0軟件進(jìn)行t檢驗(yàn)、χ2檢驗(yàn)。

2　結(jié)果

2.1兩組患者治療前后病情及生命體征變化比較兩組治療前APACHEⅡ評(píng)分、MAP、HR、SPO2比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05) ;研究組治療7 d后APACHEⅡ評(píng)分較治療前明顯降低，且低于對(duì)照組(P＜0.05) ;研究組治療后MAP、HR及SpO2水平較治療前明顯改善，且改善程度明顯優(yōu)于對(duì)照組(P＜0.05)，見(jiàn)表1。

2.2兩組患者治療前后血漿炎癥因子水平變化比較兩組患者治療前IL-6、IL-8、IL-10、TNF-α、CPR水平比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05) ;研究組治療后IL-6、IL-8、IL-10、TNF-α、CPR水平及WBC較治療前明顯改善，且改善程度明顯優(yōu)于對(duì)照組(P＜0.05)，見(jiàn)表2。

表1　兩組治療前后病情及生命體征變化比較(n=30，±s)

表1　兩組治療前后病情及生命體征變化比較(n=30，±s)

與治療前比較: 1) P＜0.05;與對(duì)照組比較: 2) P＜0.05;下表同

組別　時(shí)間　APACHEⅡ評(píng)分MAP (mmHg) HR(次/min) SPO2(％)研究組治療前　19.0±3.1　 70.2±7.9　 118.3±12.1 83.2±12.9治療后　8.7±1.51) 2)99.8±9.21) 2)83.9±9.81) 2)98.1±11.91) 2)對(duì)照組治療前　18.8±2.9　 71.0±7.8　 119.0±11.9 82.9±12.0治療后　13.1±1.9　 90.3±8.9　 98.7±10.0　 90.4±11.9

表2　兩組患者治療前后血漿炎癥因子水平比較(n=30，±s)

表2　兩組患者治療前后血漿炎癥因子水平比較(n=30，±s)

組別　　時(shí)間　CRP(mg/L)　 WBC(×109/L)　 IL-6(ng/ml)　IL-8(ng/ml)　IL-10(ng/ml)　 TNF-α(ng/ml)研究組　治療前　230.2±32.4　17.0±3.4　87.0±9.1　95.0±8.4　30.2±6.0　40.3±8.0治療后　170.8±29.81) 2)　8.5±1.91) 2)　28.7±8.41) 2)　35.5±6.11) 2)　80.3±7.51) 2)　20.1±6.21) 2)對(duì)照組　治療前　229.8±32.5　16.9±3.2　86.7±8.9　94.4±8.6　29.8±6.2　40.2±7.8治療后　210.3±30.1　11.2±2.1　45.3±7.9　52.4±7.2　65.4±6.5　32.4±6.7

2.3兩組患者住院時(shí)間及治療過(guò)程中不良反應(yīng)情況比較治療組住院時(shí)間〔(17.5±3.2) d〕短于對(duì)照組〔(21.5±2.8) d〕(P＜0.05) ;兩組患者治療插管順利，均未出現(xiàn)凝血、過(guò)敏、栓塞及血小板減少等不良反應(yīng)，患者治療耐受性較好。

3　討論

SAP患者病因復(fù)雜，由于缺氧、休克及胰源性毒素的作用往往引發(fā)腎臟衰竭等嚴(yán)重器官功能受損，同時(shí)由于胰腺中產(chǎn)生的胰蛋白酶進(jìn)入血液循環(huán)，作用于不同細(xì)胞釋放大量血管活性物質(zhì)，造成胰腺組織壞死、炎癥反應(yīng)及血管張力改變等損傷，其產(chǎn)生的大量炎性介質(zhì)可促成全身炎癥反應(yīng)綜合征〔5，6〕。其中炎癥因子通過(guò)微血管擴(kuò)張，引起微循環(huán)障礙，進(jìn)一步造成溶酶體膜、線粒體膜受損，從而使患者呼吸功能受損，最終導(dǎo)致全身炎癥反應(yīng)和多臟器功能衰竭，患者病死率超過(guò)50％〔7〕。研究顯示，SAP的發(fā)生與發(fā)展與炎癥因子的產(chǎn)生及其級(jí)聯(lián)瀑布效應(yīng)密切相關(guān)，炎性因子IL-6為重要的急性反應(yīng)期炎癥介質(zhì)，可直接激活血管內(nèi)皮細(xì)胞及炎性細(xì)胞，誘導(dǎo)急性時(shí)相蛋白的合成，進(jìn)一步級(jí)聯(lián)催化炎性反應(yīng)，造成組織細(xì)胞損傷〔8〕。IL-8可能為SAP患者血清最早產(chǎn)生的炎癥介質(zhì)，其作用為促進(jìn)中性粒細(xì)胞脫顆粒釋放大量活性酶，加重胰腺炎癥〔9〕。另外，TNF-α能刺激中性粒細(xì)胞，使其產(chǎn)生IL-6和IL-8，同時(shí)產(chǎn)生眾多嚴(yán)重?cái)⊙Y中的有害物質(zhì)，導(dǎo)致各種并發(fā)癥的發(fā)生〔10〕。因此，對(duì)血漿中炎性因子進(jìn)行濾過(guò)吸附是阻斷SAP發(fā)展的關(guān)鍵。

傳統(tǒng)連續(xù)性靜脈血液濾過(guò)(CVVH)主要通過(guò)濾過(guò)和吸附機(jī)制維持和控制患者體內(nèi)液體平衡，形成穩(wěn)定機(jī)體內(nèi)環(huán)境，同時(shí)通過(guò)吸附作用清除炎性介質(zhì)，但濾過(guò)膜的有限飽和度限制了其對(duì)炎癥因子的進(jìn)一步清除，且不能有效清除TNF-α〔11〕。HVHF置換量＞3 L/h，具有很強(qiáng)的對(duì)流和吸附作用，更能有效清除炎性介質(zhì)，下調(diào)炎性反應(yīng)，通過(guò)體位調(diào)節(jié)可降低體溫，降低氧耗量，為營(yíng)養(yǎng)支持治療創(chuàng)造有利條件〔12〕。CPFA治療方式，不僅具有血液凈化治療的多種功能，同時(shí)強(qiáng)化了吸附機(jī)制，串聯(lián)血漿置換技術(shù)，通過(guò)活性炭吸附劑非選擇性清除患者血漿中的炎性介質(zhì)，恢復(fù)患者細(xì)胞免疫功能〔2〕。另外，CPFA可有效改善患者血流動(dòng)力學(xué)及內(nèi)環(huán)境，同時(shí)改善患者肺功能〔13〕。本研究結(jié)果表明，聯(lián)合治療較僅使用HVHF治療可更有效改善患者生命體征及病情。另外，CPFA聯(lián)合HVHF治療SPA可有效阻斷患者炎癥反應(yīng)進(jìn)展，提高治愈率，該結(jié)果與臨床相關(guān)研究報(bào)道一致〔14〕。此外，CPFA聯(lián)合HVHF治療SAP患者恢復(fù)快，在一定程度上減輕患者治療費(fèi)用，且安全性高。

4　參考文獻(xiàn)

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〔2015-01-22修回〕

(編輯李相軍/滕欣航)

通訊作者:宋展(1967-)，男，碩士，主任醫(yī)師，主要從事胃腸道腫瘤、普外科危重癥方面的研究。

〔中圖分類(lèi)號(hào)〕R576

〔文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼〕A

〔文章編號(hào)〕1005-9202(2015) 16-4589-03;

doi:10.3969/j.issn.1005-9202.2015.16.078