李志業(yè)，石　穎，王保存

(臨潁縣人民醫(yī)院骨科，河南 臨潁 462600)

鎖定鋼板治療老年肱骨近端粉碎性骨折臨床分析

李志業(yè)※，石穎，王保存

(臨潁縣人民醫(yī)院骨科，河南 臨潁 462600)

肱骨近端骨折作為老年骨折好發(fā)部位之一，其發(fā)病率呈上升趨勢[1]。由于老年人骨質(zhì)疏松較為嚴重而易多發(fā)骨折，特別是肱骨粉碎性骨折，若粉碎程度重且碎骨移位較大時，治療難度也相應(yīng)增加。在以往的手術(shù)治療方法中常采用切開復位克氏針張力帶、普通鋼板內(nèi)固定，但因其難以達到較好的內(nèi)固定效果，不能使患者在早期進行功能鍛煉，所以治療效果也并不理想。本研究選取老年肱骨近端粉碎性骨折患者作為觀察對象，通過肱骨近端鎖定鋼板的治療方法進行治療，取得了非常滿意的療效，現(xiàn)報道如下。

1資料與方法

1.1一般資料選擇2010年6月至2012年8月臨潁縣人民醫(yī)院骨科收治的72例老年肱骨近端粉碎性骨折患者作為觀察對象，采用隨機數(shù)字表法分為兩組：鎖定鋼板治療組36例，男20例、女16例；年齡54~77歲，平均(60±4)歲；左側(cè)骨折19例、右側(cè)骨折17例；致傷原因：交通傷18例、摔傷10例、高空墜落傷8例；骨折按Neer分型[2]：Ⅱ型15例、Ⅲ型13例、Ⅵ型8例。非手術(shù)治療組36例，男17例、女19例；年齡53~76歲，平均(62±3)歲；左側(cè)骨折21例、右側(cè)骨折15例；致傷原因：交通傷12例、摔傷17例、高空墜落傷7例；骨折按Neer分型：Ⅱ型17例，Ⅲ型11例，Ⅵ型8例；所有病例均存在不同程度骨質(zhì)疏松，Singh指數(shù)[3]多為3級或3級以下，均為新鮮骨折。兩組患者在性別、年齡、骨折原因及類型等一般資料方面比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2方法鎖定鋼板治療組行鎖定鋼板治療，患者取平臥位，患肩墊高，采用臂叢或全身麻醉，采用三角肌、胸大肌間隙入路，必要時用克氏針臨時固定，將加壓鎖定鋼板置于肱骨近端前外側(cè)，在鋼板近端肱骨頭處上3～4枚鎖定螺釘，遠端用2枚自攻鎖定螺釘和1～2枚皮質(zhì)螺釘，縫合修復肩袖。術(shù)后三角巾懸吊固定，3 d后進行被動活動，視骨折固定穩(wěn)定程度在2～3周主動活動，活動范圍逐漸增大。保守治療組進行非手術(shù)治療，患者取坐位，臂叢神經(jīng)麻醉。一助手用無菌巾自患側(cè)腋下繞過由外側(cè)向內(nèi)上側(cè)持續(xù)牽引，另一助手雙手握住上臂下段持續(xù)牽引，前臂旋后位。C臂透視骨折復位滿意后用超關(guān)節(jié)夾板外固定，用上肢外展支架固定于上肢外展位。每周復查X片。兩組均獲隨訪，時間3~18個月。

1.3觀察指標觀察比較兩組患者術(shù)后的肩關(guān)節(jié)功能評分情況及并發(fā)癥(血腫、創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎、創(chuàng)傷皮膚壞死)發(fā)生情況和平均愈合時間。肩關(guān)節(jié)功能采用Neer骨折評分標準[4]：90~100分為優(yōu)，80~89分為良，70~79分為中，<70分為差。

2結(jié)果

2.1兩組患者肩關(guān)節(jié)功能比較鎖定鋼板治療組的肩關(guān)節(jié)功能恢復的優(yōu)良率為86.1%(31/36)，非手術(shù)治療組為63.9%(23/36),鎖定鋼板治療組，優(yōu)良率顯著高于非手術(shù)治療組(χ2=4.741,P=0.029)。兩組療效比較差異有統(tǒng)計學意義(Z=3.852，P<0.05)。見表1。

2.2兩組并發(fā)癥發(fā)生情況比較鎖定鋼板治療組并發(fā)癥發(fā)生率低于非手術(shù)治療組，差異有統(tǒng)計學意義(χ2=19.53，P<0.05)。見表2。

2.3兩組術(shù)平均愈合時間比較鎖定鋼板治療組平均愈合時間短于非手術(shù)治療組[(3.5±1.2)個月比(4.5±1.3)個月]，差異有統(tǒng)計學意義(t=8.465，P<0.05)。

表1　兩組老年肱骨近端粉碎性骨折患者肩關(guān)節(jié)

表2　兩組老年肱骨近端粉碎性骨折患者并發(fā)癥

a與非手術(shù)治療組比較，P<0.05

2.4兩組影像學特征鎖定鋼板治療后，患者X線顯示骨折復位固定良好，隨訪功能恢復較好(圖1)；非手術(shù)治療后，患者X線顯示骨折復位較差，隨訪功能恢復也較差。

圖1　患者肱骨近端三部分骨折術(shù)前與術(shù)后X線片　 患者，女，68歲　A.術(shù)前X線片，顯示骨折端　移位明顯； B.鎖定鋼板固定術(shù)后，X線顯示骨　折復位固定良好

3討論

骨折治療方法的選擇必須考慮到患者一般情況(如年齡、是否合并嚴重內(nèi)科疾病、骨折原因及類型)、關(guān)節(jié)功能康復、骨質(zhì)疏松程度、肱骨頭血運有無影響及保留肩袖完整性等各方面因素。近年來，在治療肱骨近端骨折時，可供選擇的治療方法很多，保守治療可以選擇患肢直接懸吊；手術(shù)治療可選用克氏針張力帶固定、普通鋼板固定、肱骨近端置換等。很多國內(nèi)外學者提出，保守外固定治療適用于骨折分類方法中的一部分骨折、二部分骨折和年老體弱而不能耐受手術(shù)的患者，保守治療的缺點在于長期限制關(guān)節(jié)活動，容易造成肩關(guān)節(jié)的功能障礙[5]。當肱骨近端骨折存在3或4塊碎骨時，則很難靠手法復位，即便復位也存在許多不穩(wěn)定因素，就應(yīng)采用手術(shù)方法治療[6]，同時也要考慮手術(shù)所帶來的全身風險及手術(shù)本身的創(chuàng)傷。人工肱骨頭置換在減輕疼痛方面效果顯著，而在功能、肌力和運動方面療效欠佳[7]。對于四部分骨折，較多學者認為人工肱骨頭置換對術(shù)后緩解肩關(guān)節(jié)疼痛療效顯著，但對術(shù)后關(guān)節(jié)功能的報道并不一致[8]。

在針對該病的治療選擇上，無論手術(shù)還是保守治療，都是為了恢復一個無痛的、活動范圍正?；虬唇５募珀P(guān)節(jié)，但始終沒有形成一個被廣大醫(yī)療同仁一致接受并臨床大量推廣的治療方法。近年來的鎖定鋼板在治療老年肱骨近端粉碎性骨折中，因其較好的療效和較少的并發(fā)癥而被廣泛應(yīng)用于臨床，相對其他治療方法有更多優(yōu)勢。如克氏針張力帶固定、T型鋼板固定、三葉草鋼板固定等手術(shù)治療方法可有斷釘、固定連接處松動、骨折端移位、對機體組織損傷大、肱骨頭壞死、費用高、影響功能鍛煉等缺點。所以，在治療老年肱骨近端粉碎性骨折時既要考慮到治療效果，也要考慮老年人身體狀況承受能力，采用鎖定鋼板固定手術(shù)不僅可以避免這些擔憂還有其他優(yōu)點，如手術(shù)創(chuàng)傷小、操作簡單、完全按照解剖設(shè)計、有利于骨折愈合等。移位碎骨塊不穩(wěn)定會對關(guān)節(jié)活動產(chǎn)生較大負面影響，鎖定鋼板縫合孔的設(shè)計有利于對碎骨塊的縫合固定，穩(wěn)定性強，可以更早進行功能鍛煉，比普通鋼板更容易促進斷端愈合而不影響骨膜血運，從而降低感染、內(nèi)固定失敗概率，減少斷端延遲愈合和骨不連等并發(fā)癥的發(fā)生，近端螺釘呈多角度鎖定也增加了鋼板在骨質(zhì)疏松骨骼和碎骨片中的抓持力。相關(guān)報道也指出[9]，鎖定鋼板是治療肱骨近端粉碎性骨折的有效方法。肱骨近端內(nèi)側(cè)的有效支撐以及減少組織剝離是手術(shù)成功的關(guān)鍵。

本研究結(jié)果顯示，鎖定鋼板治療組肩關(guān)節(jié)功能恢復的優(yōu)良率顯著高于非手術(shù)治療組，并發(fā)癥的發(fā)生率顯著低于非手術(shù)治療組，平均愈合時間短于非手術(shù)治療組，與相關(guān)文獻一致[10]。術(shù)后患肩的功能鍛煉也應(yīng)放在與手術(shù)同等重要的位置，本組要求外展架固定2～3周后即行功能鍛煉，并堅持到骨折愈合內(nèi)固定物取除后，收到良好的效果。

綜上所述，采用鎖定鋼板切開復位內(nèi)固定手術(shù)治療老年人肱骨近端粉碎性骨折，符合國際內(nèi)固定研究學會新內(nèi)固定原則(解剖復位、相對穩(wěn)定、保護血供、早期功能鍛煉)，治療效果更滿意，骨折愈合率高，是治療老年人肱骨近端粉碎性骨折的有效方法。

參考文獻

[1] 吳昊,查振剛,林宏生,等.人工肱骨頭置換與切開復位鋼板內(nèi)固定治療肱骨近端粉碎性骨折的對比研究[J].南方醫(yī)科大學學報,2010,30(3):560-564.

[2]滕加文.鎖定鋼板內(nèi)固定聯(lián)合自體骨移植治療老年肱骨近端粉碎性骨折療效觀察[J].山東醫(yī)藥,2010,50(34):78-79.

[3]李浪,黃光平,項舟,等.肱骨近端鎖定鋼板治療肱骨近端粉碎性骨折的中期隨訪研究[J].中國骨傷,2010,23(9):661-664.

[4]Tamia K,Ishige N,Kuroda S,etal.Four segment classification ofproximal humeral fractures revisited:a multicenter study on 509 cases[J].J Shoulder Elbow Surg,2009,18(6)：845-850.

[5]汪玉海,高駿,岳建民,等.肱骨近端鎖定鋼板結(jié)合微創(chuàng)內(nèi)固定技術(shù)治療肱骨近端粉碎性骨折[J/CD].中華臨床醫(yī)師雜志:電子版,2011,5(8):2440-2442.

[6]潘昭勛,曲連軍,楊曉明,等.人工肱骨頭置換治療老年肱骨近端粉碎性骨折的技術(shù)要點[J].中國組織工程研究與臨床康復,2010,14(35):6620-6623.

[7]Solberg BD,Moon CN,Franco DP,etal.Surgical treatment of threeand four-part proximal humeral fractures[J].J Bone Joint Surg(Am),2009,91(7):1689-1697.

[8]Kontakis G,Tosounidis T,Galanakis I,etal.Prosthetic replacementfor proximal humeral fractures[J].Injury,2008,39(1):1345-1358.

[9]李昌坤,張斌,楊先武,等.肱骨近端鎖定鋼板治療肱骨近端粉碎性骨折的短期隨訪研究[J].四川醫(yī)學,2012,33(1):98-100.

[10]Thanasas C,Kontakis G,Angoules A,etal.Treatment of proximalhumerus fractures with locking plates:a systematic review[J].J Shoulder Elbow Surg,2009,18(6):837,844.

摘要：目的探討鎖定鋼板治療老年肱骨近端粉碎性骨折的臨床療效。方法選擇2010年6月至2012年8月臨潁縣人民醫(yī)院骨科收治的72例老年肱骨近端粉碎性骨折患者作為觀察對象，采用隨機數(shù)字表法分為鎖定鋼板治療組和非手術(shù)治療組，每組36例，比較兩組患者術(shù)后的肩關(guān)節(jié)功能、并發(fā)癥(血腫、創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎、創(chuàng)傷皮膚壞死)出現(xiàn)情況和平均愈合時間。結(jié)果鎖定鋼板治療組肩關(guān)節(jié)功能恢復的優(yōu)良率顯著高于非手術(shù)治療組[86.1%(31/36)比63.9%(23/36),P<0.05]；鎖定鋼板治療組并發(fā)癥的發(fā)生率顯著低于非手術(shù)治療組[25.0%(9/36)比63.9%(23/36)，P<0.05]；鎖定鋼板治療組平均愈合時間顯著短于非手術(shù)治療組[(3.5±1.2)個月比(4.5±1.3)個月,P<0.05]。結(jié)論鎖定鋼板方法治療老年肱骨近端粉碎性骨折是目前比較好的選擇，可以達到良好的治療效果。

關(guān)鍵詞：肱骨近端粉碎性骨折；鎖定鋼板；老年人；內(nèi)固定

The Clinical Analysis of Locking Plate to Treat Comminuted Fracture of Proximal Humerus in Elderly PatientsLIZhi-ye,SHIYing,WANGBao-cun.(DepartmentofOrthopedics,LinyingCountyPeople′sHospital,Linying462600,China)

Abstracts:ObjectiveTo explore the clinical efficacy of locking plate to treat comminuted fracture of proximal humerus in elderly patients.MethodsA total of 72 elderly patients with humeral proximal comminuted fracture hospitalized in Department of Orthopedics of Linying County People′s Hospital from Jun. 2010 to Aug. 2012 were included as observation objects,and they were randomly divided into treatment group and control group,36 cases in each group.The patients of treatment group were treated by locking plate,the patients of control group were given non-surgical treatment.The shoulder joint function,hematoma,traumatic osteoarthritis,traumatic skin necrosis,the average healing time of the two groups after operation were compared.ResultsThe shoulder joint function recovery to living of the treatment group was significantly higher than that of the control group with a significant difference[86.1%(31/36) vs 63.9%(23/36),P<0.05]；the incidence of complications in the treatment group was obviously less than that of the control group with statistically significant differences[25.0%(9/36) vs 63.9%(23/36)，P<0.05]；the treatment group was superior to the control group in terms of average healing time[(3.5±1.2) months vs (4.5±1.3) months,P<0.05].ConclusionMethod of locking plate in the treatment of comminuted fracture of proximal humerus in elderly patients is a better choice,which can achieve a good therapeutic effect.

Key words:Proximal humeral comminuted fracture; Locking plate; The elderly; Inner fixation

收稿日期：2013-11-14修回日期：2014-06-18編輯：相丹峰

doi：10.3969/j.issn.1006-2084.2015.06.074

中圖分類號：R683.41

文獻標識碼：A

文章編號：1006-2084(2015)06-1140-02