王婷婷(綜述)，吳 迪(審校)

(煤炭總醫(yī)院心血管內(nèi)科，北京100028)

人體血漿中同型半胱氨酸(homocysteine，Hcy)的水平 ＞10 μmol/L時(shí)稱(chēng)為高 Hcy 血癥，高血壓伴血漿Hcy升高被定義為H型高血壓［1］。原發(fā)性高血壓是當(dāng)今心腦血管疾病死亡的主要原因。臨床研究顯示，高Hcy血癥與動(dòng)脈粥樣硬化的發(fā)生、發(fā)展密切相關(guān)，而H型高血壓中的兩個(gè)危險(xiǎn)因素——高血壓和高 Hcy血癥是心腦血管疾病的危險(xiǎn)因素，甚至是腦卒中的元兇［2-3］。一項(xiàng)研究表明，我國(guó)有近75%的成人原發(fā)性高血壓患者可歸于H型高血壓［4］。針對(duì)我國(guó)H型高血壓發(fā)病率不斷升高的現(xiàn)實(shí)，及早發(fā)現(xiàn)并開(kāi)展具有針對(duì)性的預(yù)防和治療措施，對(duì)有效控制我國(guó)腦卒中及其他心腦血管疾病的“井噴”態(tài)勢(shì)具有長(zhǎng)遠(yuǎn)意義?，F(xiàn)對(duì)我國(guó)H型高血壓的研究現(xiàn)狀進(jìn)行綜述。

1 H型高血壓的流行病學(xué)特點(diǎn)

李建平等［5］研究發(fā)現(xiàn)，我國(guó)高血壓人群血漿Hcy的平均水平為 15 μmol/L，約 91%的男性和 63%的女性 Hcy＞10 μmol/L。Hao等［6］的研究表明，以 Hcy ＞10 μmol/L 作為高Hcy血癥的判斷標(biāo)準(zhǔn)，南方高Hcy血癥的發(fā)生率為32%，北方為58%，平均為45%，且高血壓患者血漿Hcy水平明顯高于正常人群。

2 H型高血壓的發(fā)病機(jī)制

年齡、種族、生活習(xí)慣(吸煙、飲酒、飲咖啡、高蛋氨酸飲食等)、地區(qū)、藥物(甲氨蝶呤、卡馬西平、苯妥英鈉等)以及疾病狀態(tài)(如甲狀腺功能減退癥、慢性腎功能不全)等均會(huì)影響血漿Hcy的水平，且血漿Hcy水平的升高與遺傳代謝亦有一定關(guān)系［7-8］。Hcy可通過(guò)以下途徑促進(jìn)高血壓的發(fā)生［9-16］:①血漿高Hcy可促進(jìn)血管平滑肌細(xì)胞增殖，增殖的血管平滑肌細(xì)胞一方面使血管內(nèi)皮細(xì)胞的膠原儲(chǔ)備增加，另一方面可在正常血管中造成微纖維缺失或聚集紊亂，從而引起彈性蛋白與膠原蛋白比例失調(diào)，破壞血管的內(nèi)部結(jié)構(gòu)，導(dǎo)致管壁增厚，血管重塑，全身血管阻力增加，血壓持續(xù)處于高水平;②血漿高Hcy使動(dòng)脈管壁的僵硬度明顯增加，造成動(dòng)脈血管收縮壓明顯升高;③血漿高Hcy能使血管平滑肌細(xì)胞內(nèi)的鈣離子聚集，進(jìn)一步導(dǎo)致血管收縮;④血漿高Hcy可導(dǎo)致胰島素抵抗，而胰島素抵抗是高血壓的危險(xiǎn)因素。多項(xiàng)研究證實(shí)，Hcy與高血壓呈正相關(guān)［17-19］。隨著流行病學(xué)和臨床試驗(yàn)研究的開(kāi)展，Hcy致高血壓的機(jī)制將會(huì)被全面揭示，降低Hcy以治療高血壓將廣泛應(yīng)用于臨床。

3 H型高血壓的危害

Hcy對(duì)血管內(nèi)皮細(xì)胞有較大的毒性作用，甚至引起內(nèi)皮細(xì)胞功能損害，使得血小板黏附性增強(qiáng)，進(jìn)而導(dǎo)致血管硬化斑塊形成。臨床研究發(fā)現(xiàn)，內(nèi)皮細(xì)胞的功能獨(dú)立于其他造成心血管疾病的危險(xiǎn)因素，可作為心血管疾病的獨(dú)立預(yù)后觀察指標(biāo)［20］。血漿高Hcy刺激血管平滑肌細(xì)胞增殖，進(jìn)而影響血管平滑肌的正常功能，最終導(dǎo)致心腦血管疾病的發(fā)生［21-22］。研究發(fā)現(xiàn)，高Hcy與深靜脈血栓及卒中間存在明顯相關(guān)性，Hcy的水平可反映血栓性疾病的動(dòng)態(tài)變化，是深靜脈血栓形成的獨(dú)立危險(xiǎn)因素［23］。國(guó)內(nèi)研究表明，高血壓合并血漿高Hcy是引發(fā)卒中的最重要的危險(xiǎn)因素，Hcy升高使卒中的危險(xiǎn)性增加，Hcy 降低則顯著降低卒中風(fēng)險(xiǎn)［24-25］。Towfighi等［26］的調(diào)查發(fā)現(xiàn)，血漿高Hcy者腦卒中發(fā)生率高于血漿Hcy正常者，高血壓合并高Hcy者腦卒中發(fā)生率高于血壓或Hcy正常者，且Hcy與腦卒中的相關(guān)性在年輕人群中最強(qiáng)。研究表明，Hcy與血小板存活期、黏附性及聚集性相關(guān)，可引發(fā)血栓事件［27-28］。閆桂芳和劉坤申［29］及胡兆霆等［30］的研究表明，血漿高Hcy可引起動(dòng)脈結(jié)構(gòu)及功能損害，隨著血漿Hcy水平的升高，頸動(dòng)脈內(nèi)膜中層增厚，動(dòng)脈硬化斑塊指數(shù)升高。血漿Hcy的水平不受高血壓、糖尿病、高脂血癥等因素的影響，其是動(dòng)脈粥樣硬化的獨(dú)立危險(xiǎn)因素［31-32］。趙慶霞等［33］、鄔梅芳［34］和任軍梅等［35］證實(shí)，Hcy與冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病有顯著相關(guān)性。

4 H型高血壓的治療

根據(jù)H型高血壓的發(fā)病機(jī)制，治療應(yīng)當(dāng)采取降壓聯(lián)合降Hcy的方法。

4.1 B族維生素 B族維生素(葉酸、維生素 B6、維生素B12)是蛋氨酸在體內(nèi)代謝過(guò)程中重要的輔酶，與Hcy在體內(nèi)的代謝密切相關(guān)。據(jù)此，有學(xué)者認(rèn)為治療高Hcy血癥可給予B族維生素，且臨床實(shí)踐已證實(shí)其有效性，并認(rèn)為補(bǔ)充B族維生素對(duì)于防治H型高血壓具有重要意義［36］。

4.2 葉酸 葉酸在細(xì)胞內(nèi)轉(zhuǎn)化為四氫葉酸，為Hcy重新合成蛋氨酸提供甲基供體，促進(jìn)蛋氨酸合成，由此可降低Hcy的水平。Markus等［37］認(rèn)為，降低空腹Hcy主要依靠葉酸，補(bǔ)充葉酸可有效糾正高Hcy血癥，降低心血管疾病的發(fā)病率和病死率。徐中林等［38］將264例H型高血壓患者隨機(jī)分為試驗(yàn)組(124例)和對(duì)照組(140例)，兩組患者均給予改變生活方式及正規(guī)藥物降壓治療，試驗(yàn)組在此基礎(chǔ)上給予口服葉酸5 mg，每日3次。隨訪(fǎng)觀察兩組患者血漿Hcy水平的變化和整個(gè)隨訪(fǎng)期間無(wú)主要心血管事件的生存率情況。結(jié)果發(fā)現(xiàn)，試驗(yàn)組葉酸治療3個(gè)月后血漿Hcy水平顯著下降，隨訪(fǎng)期間無(wú)主要心血管事件生存率為93.5%，顯著高于對(duì)照組的85%。可見(jiàn)，葉酸干預(yù)治療可明顯降低H型高血壓患者血漿Hcy的水平并增加無(wú)主要心血管事件生存率。劉江華等［39］對(duì)H型高血壓患者進(jìn)行跟蹤隨訪(fǎng)發(fā)現(xiàn)，補(bǔ)充適量葉酸可達(dá)到控制血壓及血漿Hcy水平的雙重療效，其對(duì)預(yù)防動(dòng)脈粥樣硬化和卒中的發(fā)生也有積極意義。研究顯示，血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑與葉酸在預(yù)防心腦血管事件中具有協(xié)同作用，兩者聯(lián)合可顯著降低心腦血管事件的發(fā)生率，這為血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑類(lèi)藥物與葉酸組成復(fù)方制劑控制H型高血壓并降低心腦血管疾病(尤其是腦卒中)發(fā)生率提供了證據(jù)［40］。黃燦［41］通過(guò)研究證實(shí)，馬來(lái)酸依那普利葉酸片對(duì)H型高血壓有較好的治療效果，且具有較高的安全性。張琛濤和新玲［42］研究發(fā)現(xiàn)，每日補(bǔ)充0.8 mg的葉酸能降低血中Hcy的水平，并強(qiáng)調(diào)葉酸補(bǔ)充治療劑量不應(yīng)高于每日1.0 mg。孫寧玲等［43］應(yīng)用依那普利和葉酸聯(lián)合治療原發(fā)性高血壓，采用自由聯(lián)合和固定復(fù)方兩種方案，測(cè)量治療前、后患者Hcy的水平，結(jié)果提示，自由聯(lián)合組患者治療的依從性較差;固定復(fù)方用藥方案中葉酸劑量與血漿Hcy降低的相對(duì)有效率呈明顯的劑量依賴(lài)關(guān)系。

5 小結(jié)

隨著居民生活水平的提高和生活方式的改變，H型高血壓的患病率不斷增高。高Hcy可顯著增加高血壓患者心腦血管事件風(fēng)險(xiǎn)，高Hcy血癥已經(jīng)成為繼高血壓、高血脂、糖尿病、吸煙、肥胖等之后動(dòng)脈粥樣硬化的又一個(gè)獨(dú)立危險(xiǎn)因子。當(dāng)前，針對(duì)H型高血壓多采用“降壓藥物+葉酸”多效固定復(fù)方制劑治療，患者依從性好，在降壓的同時(shí)又降低Hcy的水平，進(jìn)而減少心腦血管事件的風(fēng)險(xiǎn)。結(jié)合各種防治方法，實(shí)施早期個(gè)體化治療，做到以預(yù)防保健為重點(diǎn)，使H型高血壓的防治健康發(fā)展，真正解決H型高血壓的防治問(wèn)題，進(jìn)而有效控制我國(guó)腦卒中及其他心腦血管疾病的發(fā)病率。

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