黃詩(shī)橋 郝保良 許勇

1山東省單縣中心醫(yī)院泌尿外科 274300 山東荷澤 2遼寧省遼陽(yáng)縣中心醫(yī)院泌尿外科 3中國(guó)人民解放軍總醫(yī)院泌尿外科

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論 著

以下腔靜脈作為解剖標(biāo)志行后腹腔鏡右腎根治性切除術(shù)的方法探討

黃詩(shī)橋1郝保良2許勇3

1山東省單縣中心醫(yī)院泌尿外科 274300 山東荷澤2遼寧省遼陽(yáng)縣中心醫(yī)院泌尿外科3中國(guó)人民解放軍總醫(yī)院泌尿外科

目的：探討在快速安全行后腹腔鏡右腎癌根治性切除術(shù)中以下腔靜脈作為解剖標(biāo)志的應(yīng)用價(jià)值。方法：搜集2015年3～10月后腹腔鏡下右腎根治性切除術(shù)治療39例患者資料，男22例，女17例，平均年齡50歲，CT提示腎腫瘤體積為3.5～8.0 cm。采用Hasson開放技術(shù)建立腹膜后腔，放置腹腔鏡套管。以下腔靜脈作為解剖標(biāo)志，快速安全行后腹腔鏡下右腎根治性切除術(shù)。結(jié)果：39例經(jīng)后腹腔途徑右腎根治性切除術(shù)均成功完成，按照以下腔靜脈為解剖標(biāo)志快速尋找并安全處理腎動(dòng)靜脈，切除腎臟及周圍脂肪囊，手術(shù)時(shí)間30～90 min，術(shù)中出血10～50 ml。39例均未出現(xiàn)手術(shù)并發(fā)癥。結(jié)論：以下腔靜脈作為解剖標(biāo)志，在后腹腔鏡下右腎根治性切除術(shù)中，能快速尋找腎動(dòng)靜脈血管并安全處理，是安全可行的方法之一。

下腔靜脈；右腎根治性切除；后腹腔鏡解剖標(biāo)志

經(jīng)后腹腔途徑行腎癌根治術(shù)已成為腎癌手術(shù)治療的常用方法之一。因下腔靜脈位于右側(cè)，腎靜脈較短，在后腹腔鏡下右腎癌根治術(shù)中，腎蒂血管的處理是整個(gè)術(shù)中難度最大、最關(guān)鍵的步驟[1]。我們以下腔靜脈作為解剖標(biāo)志，快速尋找、安全處理右側(cè)腎蒂血管，于2015年3～10月對(duì)中國(guó)人民解放軍總醫(yī)院泌尿外科收治的39例腎癌患者進(jìn)行后腹腔鏡下右腎根治性切除術(shù)，效果良好，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

本組患者39例，男22例，女17例，年齡29～75歲，平均50歲。腫瘤均位于右腎，體積3.5～8.0 cm，無(wú)腎上腺、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，無(wú)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移及腔靜脈癌栓形成。

1.2 手術(shù)方法

采用氣管插管全麻，常規(guī)采用完全健側(cè)臥位，升高腰橋并墊置腰墊，充分延長(zhǎng)髂嵴與12肋骨之間的距離。腹膜后腔放置腹腔鏡套管：腋后線12肋緣下縱行切開皮膚2 cm，彎鉗鈍性分離肌層及腰背筋膜，伸入示指分離腹膜后腔，將腹膜推開，置入筋膜擴(kuò)張器，充氣后維持5 min，取出氣囊，手指引導(dǎo)下分別在腋前線肋緣下、腋中線髂嵴上放置12 mm、10 mm Trocar，腋后線肋緣下放置5 mm Trocar并用粗線固定防止漏氣，充入CO2氣體，置入30°腹腔鏡，壓力維持在1.862 kPa(14 mm Hg)。建立腹膜后間隙。

進(jìn)入后腹腔，清理腹膜外脂肪，將脂肪完全清理后放置于髂窩或取出。充分打開腎周筋膜(Gerota筋膜)，首先尋找并分離腎周脂肪囊與前層Gerota筋膜之間的腎臟腹面間隙，白色網(wǎng)狀組織構(gòu)成的無(wú)血管區(qū)是該層的重要標(biāo)志[2]。其次尋找腰大肌以其為背側(cè)標(biāo)志，進(jìn)入腎周脂肪囊及腰大肌之間間隙，注意保護(hù)腰大肌肌膜的完整，避免肌肉出血導(dǎo)致術(shù)區(qū)視野不清晰。沿此間隙向深部逐層分離，于腎門下方分離暴露下腔靜脈(圖1)，沿下腔靜脈表面將疏松的組織向上方腎門處分離，分離至腎中部可見(jiàn)搏動(dòng)強(qiáng)烈的腎動(dòng)脈(圖2)，打開動(dòng)脈血管鞘，直角鉗充分分離暴露出腎動(dòng)脈，并應(yīng)用Hem-o-lok夾閉剪斷(近心端用2個(gè)Hem-o-lok夾，遠(yuǎn)心端用1個(gè)Hem-o-lok夾)。以下腔靜脈為解剖標(biāo)志分離腎動(dòng)脈于腎靜脈之間的結(jié)締組織，可看到腎靜脈匯入下腔靜脈交界處的下角，沿該下角向上方分離可充分暴露腎靜脈(圖3)。應(yīng)用Hem-o-lok夾閉后剪斷(方法與處理動(dòng)脈相同)，腎蒂血管即能夠快速安全的處理完畢。尋及輸尿管剪斷后，依次游離患腎及腎周脂肪。依腫瘤位置決定是否切除患側(cè)腎上腺。將切除的標(biāo)本裝標(biāo)本袋后，延長(zhǎng)腋前線肋緣下穿刺孔將標(biāo)本取出。檢查術(shù)區(qū)無(wú)出血，由髂嵴上穿刺孔留置乳膠引流管，依次關(guān)閉各切口。

2 結(jié)果

本組39例均順利完成手術(shù)，術(shù)中出血10～50 ml，手術(shù)時(shí)間30～90 min，術(shù)中出血多為游離腎臟及切除腎上腺時(shí)出血，處理腎蒂血管視野清晰，無(wú)出血，下腔靜脈暴露充分，能有效避免損傷下腔靜脈，并能快速安全處理右腎動(dòng)靜脈，避免因動(dòng)脈、靜脈分支結(jié)扎不全帶來(lái)的術(shù)中出血。術(shù)后放置的引流管2～3 d均可順利拔除。

圖1 于腎門下方分離暴露下腔靜脈

圖2 腎門處腎動(dòng)脈

圖3 分離暴露出腎靜脈

3 討論

經(jīng)后腹腔途徑的腎癌根治性切除術(shù)逐漸成為泌尿外科治療腎癌所采用的主要術(shù)式，具有避免腹腔臟器干擾，術(shù)后恢復(fù)快，對(duì)機(jī)體打擊小等優(yōu)點(diǎn)[3]，但腹膜后入路也存在手術(shù)空間及視野相對(duì)狹小，缺乏清晰解剖標(biāo)志，對(duì)腎動(dòng)靜脈的尋找和處理是一個(gè)技術(shù)難點(diǎn)。清理后腹腔腹膜外脂肪及進(jìn)入Gerota筋膜后，可以清晰辨認(rèn)的解剖結(jié)構(gòu)有腹膜反折、腰大肌、腎周脂肪、膈肌、腎上極、白色網(wǎng)狀條帶間隔組織等[4]。對(duì)于以上解剖標(biāo)志的認(rèn)識(shí)有利于我們正確分離層面，蔡偉等[5]提出利用后腹壁肌肉和韌帶定位腎門的方法，在后腹腔鏡技術(shù)中得到廣泛的推廣和應(yīng)用，并取得良好效果。但由于小出血灶、視野不清等原因?qū)е潞蟾贡诘募∪?、韌帶等大家熟知的解剖標(biāo)志難以辨認(rèn)，所以有必要尋找新的解剖標(biāo)志。在右側(cè)后腹腔，下腔靜脈無(wú)疑是容易尋找和辨認(rèn)的解剖標(biāo)志。我們認(rèn)為：①行腹膜外脂肪清理后應(yīng)仔細(xì)觀察腹膜反折這一解剖標(biāo)志，選擇靠近腹膜反折處打開腎周筋膜，勿因擔(dān)心損傷腹膜而過(guò)于靠近背側(cè)將腎周筋膜打開。過(guò)于靠近背側(cè)肌肉易誤導(dǎo)術(shù)者將腰大肌肌膜損傷致肌肉出血，導(dǎo)致視野不清晰，同時(shí)也導(dǎo)致腹側(cè)腎周筋膜過(guò)多，在分離腎周脂肪囊與前層Gerota筋膜之間的腎臟腹面間隙時(shí)過(guò)于遮擋，增加操作難度，反而更容易損傷腹膜。在充分打開腎周筋膜時(shí)應(yīng)注意腎臟上極的后腹膜反折，避免造成腹膜損傷。后腹腔鏡手術(shù)腹膜的完整性是順利完成手術(shù)、減少出血和并發(fā)癥、縮短手術(shù)時(shí)間的關(guān)鍵因素[6]。②首先分離出腎周脂肪囊與前層Gerota筋膜之間的腎臟腹面間隙，有利于縮短游離腎臟的時(shí)間。打開腎周筋膜后若直奔腎蒂處理血管，腎臟腹面間隙常因腎臟被推向腹側(cè)而導(dǎo)致尋找困難或誤入腎臟與周圍脂肪囊間隙內(nèi)。張旭[1]主張?jiān)诤蟾骨荤R下腎癌根治術(shù)中打開側(cè)錐筋膜后先游離腎臟前面， 暴露出腎臟中下極的腎旁前間隙， 呈“洞穴”樣外觀，然后再進(jìn)行后續(xù)游離，可減少腹膜損傷。③下腔靜脈是右側(cè)后腹腔明顯的解剖標(biāo)志之一，沿此作為標(biāo)志，必然可快速尋找到腎動(dòng)靜脈血管。充分暴露下腔靜脈也避免因視野不清晰導(dǎo)致下腔靜脈誤損傷。隨著腹腔鏡手術(shù)的普及，血管損傷及其相關(guān)的并發(fā)癥已是腹腔鏡術(shù)中常見(jiàn)并發(fā)癥[7]，下腔靜脈損傷對(duì)于操作欠熟練及經(jīng)驗(yàn)較少者的自信心常是非常大的打擊，術(shù)中充分暴露下腔靜脈可避免誤傷，也能增加術(shù)者完成手術(shù)的自信心。④在腎靜脈與下腔靜脈匯入處，?？梢?jiàn)到有細(xì)小分支同時(shí)匯入下腔靜脈內(nèi)，小靜脈的血管纖細(xì)、管壁菲薄，右腎靜脈因較左側(cè)深、靜脈短，術(shù)中為暴露右腎靜脈過(guò)度牽拉常導(dǎo)致小靜脈損傷出血。盲目的電凝常容易造成更大的損傷。有文獻(xiàn)報(bào)道：對(duì)于此類出血可增加氣腹壓力減少出血后再尋找出血點(diǎn)[8]。術(shù)中若能充分暴露，可采取用小Hem-o-lok夾夾閉，但過(guò)多的Hem-o-lok夾也成為阻擋視線的因素之一，我們常采取的方法是，單一Hem-o-lok夾將腎靜脈自下腔靜脈匯入處夾閉，然后游離腎臟，至腎蒂處將連接的脂肪、纖維組織逐步夾閉切斷，完全顯露腎靜脈后進(jìn)一步夾閉處理。這個(gè)方法同樣適用于因右腎靜脈顯露較短，無(wú)法一次性排列三個(gè)Hem-o-lok夾時(shí)。⑤分離腎周脂肪與腰大肌之間間隙時(shí)，保持腰大肌肌膜的完整性，可避免因肌肉出血導(dǎo)致該間隙內(nèi)白色網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)被血染，導(dǎo)致視野不清。⑥對(duì)于腎及周圍脂肪囊游離要求術(shù)者熟悉解剖位置，避免臟器損傷。在右側(cè)沿腎前間隙可將臨近的器官升結(jié)腸、十二指腸、胰頭部和膽總管等向內(nèi)側(cè)游離[9]，我們常采取的方法是，首先游離腎臟的下方，先腹側(cè)、后背側(cè)，尋及輸尿管后截?cái)?，將腎臟上抬游離至腎門處，下腔靜脈及腸管均能清晰暴露避免損傷。

綜上所述，我們認(rèn)為以下腔靜脈作為解剖標(biāo)志，在后腹腔鏡下右腎癌 根治性切除術(shù)中具有解剖標(biāo)志明顯，易于暴露，層次清晰，快速安全等優(yōu)點(diǎn)，值得臨床推廣。

[1]張旭.泌尿外科腹腔鏡手術(shù)學(xué).北京:人民衛(wèi)生出版社,2008:172.

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[4]張旭,傅斌,郎斌,等.后腹腔鏡解剖性腎上腺切除術(shù).中華泌尿外科雜志,2007,28(1):5-8.

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Method of laparoscopic radical nephrectomy with inferior vena cava as anatomic landmark

HuangShiqiao1HaoBaoliang2XuYong3

(1Department of Urology, Shandong Shanxian Central Hospital, Hezhe 274300, China;2Department of Urology, Liaoning Laoyang Central Hospital;3Department of Urology, Chinese PLA General Hospital)

Xu Yong, zhxfzhxf1982@163.com

Objective: To discuss the value of inferior vena cava as an anatomical landmark used in rapid and safe retroperitoneal laparoscopic right radical nephrectomy. Methods: The laparoscopic rightradical nephrectomy using the inferior vena cava as an anatomical landmark was performed on 39 cases from March to October in 2015, including 22 males and 17 females, with average age of 50 years old, and the diameter of tumor between 3.5-8.0 cm. Hasson open technology was applied to establish the retroperitoneal cavity, and then the laparoscopic sleeve was placed. Retroperitoneal laparoscopic right radical nephrectomy was done with the anatomic marker of the inferior vena cava. Results: Retroperitoneal laparoscopic right radical nephrectomy was successfully performed on 39 cases without conversion to open operation. The operation time ranged 30 min to 90 min, blood loss ranged from 10 to 50 mL, and 39 cases had no operative complications. Conclusions: Inferior vena cava is an reliable anatomic marker in the right retroperitoneal laparoscopic radical nephrectomy, and it facilitates the detection of the renal artery and the control of right renal vein.

inferior vena cava; right renal resection; posterior laparoscopic anatomic landmark

許勇，zhxfzhxf1982@163.com

2015-10-20

R737.11

A

2095-5146(2015)06-325-03