邢媛媛 李宏巖 王志新 孔祥波

1吉林大學(xué)中日聯(lián)誼醫(yī)院泌尿外科 130033 長春

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論 著

輸尿管鏡下鈥激光治療輸尿管腫瘤(附17例報告)

邢媛媛1李宏巖1王志新1孔祥波1

1吉林大學(xué)中日聯(lián)誼醫(yī)院泌尿外科 130033 長春

目的：探討輸尿管鏡下鈥激光治療輸尿管腫瘤方法和臨床療效。方法：對17例孤立腎、對側(cè)腎功能受損及不能耐受大手術(shù)輸尿管腫瘤患者術(shù)中采用輸尿管鏡下鈥激光治療行腫瘤切除術(shù)。結(jié)果：17例手術(shù)均獲成功，平均手術(shù)時間30 min ，患者均術(shù)后第5天拔出導(dǎo)尿管,拔管前行膀胱灌注治療，住院時間5～7 d，術(shù)后隨訪6個月輸尿管局部復(fù)發(fā)3例，膀胱內(nèi)復(fù)發(fā)1例。結(jié)論：此手術(shù)方法創(chuàng)傷小，并發(fā)癥少，是治療孤立腎、對側(cè)腎功能受損及不能耐受大手術(shù)的輸尿管腫瘤患者的有效手術(shù)方法之一。

輸尿管鏡；鈥激光；輸尿管腫瘤

輸尿管腫瘤的常規(guī)治療方法是將患腎及輸尿管同時切除，但對于一些特殊的患者，如：孤立腎、 對側(cè)腎功能受損及不能耐受大手術(shù)的患者，采用輸尿管鏡下微創(chuàng)治療是近年來一種新的方法，我們2011年1月～2014年9月應(yīng)用此方法治療輸尿管癌17例，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

2011年1月～2014年9月，我們對17例輸尿管腫瘤患者行輸尿管鏡下鈥激光腫瘤切除術(shù)，其中男6例，女11例，年齡59～81歲，平均67歲。孤立腎6例，對側(cè)腎功能不全8例， 高齡患者伴有心肺功能異常3例。病史2周～0.5年，有肉眼血尿11例，17例均出現(xiàn)患側(cè)腎積水，9例伴有患側(cè)腰部不適，術(shù)前檢查B超見患側(cè)腎輕度到中度積水，CT輸尿管三維成像顯示輸尿管下段腫瘤6例，中段8例，上段3例，尿脫落細胞學(xué)檢查11例陽性，3例術(shù)前行輸尿管鏡檢查可見腫瘤，病理證實為低度惡性移行上皮細胞癌，14例術(shù)中取病理，術(shù)后病理亦證實為低度惡性移行上皮細胞癌。

1.2 手術(shù)方法

17例患者均采用硬膜外麻醉，在導(dǎo)絲引導(dǎo)下置入輸尿管鏡，至腫瘤部位，觀察腫瘤大小為 0.3 cm×0.5 cm～0.5 cm×0.8 cm，呈乳頭狀生長，7例可見有明顯的蒂，11例采用鈥激光清除腫瘤，基底部電灼，其余6例直接電灼。手術(shù)時間20～40 min，術(shù)后留置雙J管，2例患者術(shù)中發(fā)現(xiàn)輸尿管穿孔，留置雙J管后未做其他特殊處理。均于術(shù)后第5天拔出導(dǎo)尿管，拔管前給予膀胱灌注化療1次，術(shù)后常規(guī)灌注化療，術(shù)后每3個月行膀胱鏡檢查及CT三維成像檢查。

2 結(jié)果

17例均一次手術(shù)去除腫瘤，術(shù)后恢復(fù)良好，未出現(xiàn)嚴重的并發(fā)癥，術(shù)后3個月復(fù)查：13例三維成像均未見形態(tài)學(xué)復(fù)發(fā)，B超檢查腎積水明顯緩解，3例患者6個月尿細胞學(xué)檢查陽性，行輸尿管鏡復(fù)查見腫瘤復(fù)發(fā)再次行鈥激光治療，1例膀胱內(nèi)發(fā)生腫瘤，再次行膀胱鏡下電灼治療，1年以上未出現(xiàn)復(fù)發(fā)者9例。

3 討論

輸尿管腫瘤大多數(shù)為惡性，良性腫瘤極少。原發(fā)性輸尿管息肉為輸尿管非上皮性良性腫瘤，占原發(fā)性輸尿管腫瘤的20%[1]。其病因尚不清楚，有報告認為輸尿管息肉與先天性、 局部梗阻、 變態(tài)反應(yīng)及損傷有關(guān)[2]。由于原發(fā)性輸尿管癌的復(fù)發(fā)率比較高，因此輸尿管癌的治療應(yīng)首選腎及輸尿管全長切除術(shù) (包括輸尿管膀胱內(nèi)段 )，對于一些特殊病例如：孤立腎患者、 高齡患者、 不能耐受大手術(shù)的患者等可做輸尿管部分切除再吻合術(shù)，尤其是對于輸尿管遠端低級別低分期的腫瘤，局部切除的適應(yīng)證可以放的更寬一些，目前多數(shù)學(xué)者已經(jīng)認同這一觀點。輸尿管腫瘤的診斷中輸尿管鏡檢術(shù)及術(shù)中的活檢，是手術(shù)術(shù)式選擇的最重要的依據(jù)[3]。近年來隨著腹腔鏡技術(shù)的發(fā)展，一些學(xué)者開始應(yīng)用輸尿管鏡或經(jīng)皮腎鏡下鈥激光或電灼治療上尿路移行上皮腫瘤，并取得了與部分切除相似的療效[4]。本組17例患者均為輸尿管腫瘤，且多為中下段腫瘤，采用輸尿管鏡直視下鈥激光或電灼治療，取得了與部分切除相近的效果，在一定時間內(nèi)明顯改善了患者生存質(zhì)量。

3.1 適應(yīng)證的選擇

1903年就有學(xué)者提出了原發(fā)性輸尿管癌保守治療的方法，近年來也不斷有學(xué)者報道輸尿管癌全切術(shù)后和局部切除術(shù)后患者長期生存率相近，尤其是對于遠端和惡性程度較低的輸尿管腫瘤，保留患側(cè)腎的治療方法越來越得到專家的認可[5]。一些學(xué)者對低級、低期惡性腫瘤行較為保守的治療方法(經(jīng)輸尿管鏡電灼或激光治療)并取得良好的效果[6]，但對于輸尿管惡性腫瘤是否采用根治手術(shù)仍有不同觀點。Seamen等[7]認為只有在對側(cè)腎功能不全、 孤立腎或雙側(cè)腎腫瘤時考慮保守術(shù)式。但是，腫瘤分化程度及浸潤深度是決定預(yù)后的主要因素，而低級、 低期的腫瘤預(yù)后與治療的術(shù)式無明顯關(guān)系[8]。腔鏡下局部處理腫瘤，作為創(chuàng)傷更小的處理方式其適應(yīng)證的選擇應(yīng)更加嚴格，一般選擇對側(cè)腎功能受損的患者或全身其他疾病不能耐受手術(shù)者，腫瘤本身大小不超過1.0 cm，直徑小于輸尿管管徑的一半。本組17例患者均符合上述適應(yīng)證。

3.2 局部處理

腔鏡下對于腫瘤的局部處理要視腫瘤的情況而定，對于蒂比較明顯的腫瘤可用鈥激光切除，根部用電灼處理，對于無蒂或不明顯腫瘤可直接用鈥激光處理，手術(shù)時間不宜過長，一般控制在30 min以內(nèi)為佳，術(shù)后常規(guī)留置輸尿管支架管。

3.3 術(shù)后隨訪

尿路上皮癌術(shù)后的復(fù)發(fā)率高達25%～40%，且復(fù)發(fā)后腫瘤分期有進展的可能，因此，腔鏡下治療輸尿管腫瘤，術(shù)后要建立嚴格的隨訪制度，除常規(guī)的下尿路檢查以外，要定期對上尿路情況進行CT三維成像、 磁共振水成像及輸尿管鏡等檢查，發(fā)現(xiàn)腫瘤復(fù)發(fā)時可及時再次行腔內(nèi)處理或改行其他方法。本組患者有3例輸尿管內(nèi)復(fù)發(fā)，1例膀胱內(nèi)復(fù)發(fā)，再次行腔內(nèi)治療。無論腫瘤復(fù)發(fā)與否膀胱灌注化療應(yīng)常規(guī)進行。

輸尿管鏡對輸尿管腫瘤的診斷直觀、 確切，可作為確診手段。對于良性腫瘤、 早期或惡性程度低及不適宜開放手術(shù)治療的輸尿管惡性腫瘤，輸尿管鏡是一項安全、有效的治療方法。

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Treatment of ureter tumor by holmium laser under ureteroscopy (17 cases report)

XingYuanyuan1LiHongyan1WangZhixin1KongXiangbo1

(1Department of Urology, Chian-Japan Union Hospital of Jilin University , Jilin 130033, China)

Li Hongyan, lihongyan006@163.com

Objective: To study the afficacy of holmium laser in the treatment of urethral tumor under ureteroscopy. Methods: 17 patients with solitary kidney or those who cannot tolerate radical nephroureterectomy, received holmium laser resection of the ureter tumor under ureteroscopy. Results: The surgical treatment were successful in all cases, with an average operation time of 30 min. The catheter was retained with an average time of 5 d, and the mean hospital stay ranges between 5 and 7 d. During 6 months follow-up after operation, local recurrence occured in 3 patients, and bladder tumor occured in 1 case. Conclusions: Holmium laser resection of the ureter tumor under ureteroscopy is a minimally invasive method with less complications. It can be regarded as an effective method during treating patients who have solitary kidney and cannot tolerate the radical procedure.

ureteroscopy; holmium laser; ureteral tumor

李宏巖，lihongyan006@163.com

2015-09-19

R699.2

A

2095-5146(2015)06-364-02