鄭輝才，楊進(jìn)軍

(海南省農(nóng)墾三亞醫(yī)院呼吸內(nèi)科，海南 三亞 572000)

內(nèi)科ICU感染性休克預(yù)后死亡危險(xiǎn)因素流行病學(xué)調(diào)查分析

鄭輝才※，楊進(jìn)軍

(海南省農(nóng)墾三亞醫(yī)院呼吸內(nèi)科，海南 三亞 572000)

感染性休克是由于微生物及其產(chǎn)生的毒素產(chǎn)物所引起的全身炎癥反應(yīng)綜合征(systemic inflammatory response syndrome，SIRS)伴隨休克，引起組織灌注不足，產(chǎn)生微循環(huán)障礙，激發(fā)炎癥反應(yīng)，導(dǎo)致多器官功能障礙綜合征(multiple organ dysfunction syndrome，MODS)，增加預(yù)后死亡的風(fēng)險(xiǎn)[1]。其臨床病死率為30%～70%[2]，是在重癥監(jiān)護(hù)病房(intensive care unit，ICU)中危害患者生命健康的嚴(yán)重疾病，也是當(dāng)今重癥醫(yī)學(xué)所面臨的難點(diǎn)。針對(duì)感染性休克患者，目前普遍認(rèn)為治療的重要環(huán)節(jié)是集束化治療[3]。然而，感染性休克患者經(jīng)過(guò)集束化治療后仍有較高的病死率，因此，有必要分析影響感染性休克預(yù)后死亡的危險(xiǎn)因素，為改善臨床治療提供必要依據(jù)。本研究對(duì)96例感染性休克的臨床資料進(jìn)行分析，現(xiàn)報(bào)道如下。

1資料與方法

1.1一般資料選擇2008年1月至2013年12月在海南省農(nóng)墾三亞醫(yī)院呼吸內(nèi)科ICU住院的感染性休克患者96例，感染性休克診斷標(biāo)準(zhǔn)：參照1992年美國(guó)胸科學(xué)會(huì)和危重病醫(yī)學(xué)會(huì)聯(lián)席會(huì)議的診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]：①心率>90次/min；②體溫<36 ℃或>38 ℃；③呼吸頻率>20次/min或動(dòng)脈血二氧化碳分壓(partial pressure of carbon dioxide in artery,PaCO2)<32 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)；④白細(xì)胞計(jì)數(shù)<4×109/L或>12×109/L，符合以上兩項(xiàng)者即可診斷為感染性休克。排除標(biāo)準(zhǔn)：年齡<18歲者、癲癇、腦卒中、外傷、活動(dòng)性出血、心源性水腫等患者。96例感染性休克患者中男54例、女42例；年齡24～78歲，平均(52±14)歲；感染性休克患者經(jīng)集束化治療后，預(yù)后存活42例，死亡54例，病死率為56.3%(54/96)。

1.2調(diào)查內(nèi)容主要收集的變量指標(biāo)包括性別、年齡、轉(zhuǎn)入轉(zhuǎn)出ICU的原因和時(shí)間、手術(shù)史、腫瘤史、感染(肺部感染、腹部感染等)、免疫功能低下、ICU住院時(shí)間、急性生理學(xué)與慢性健康狀況評(píng)分Ⅱ(acute physiology and chronic health evaluation,APACHEⅡ)、機(jī)械通氣時(shí)間、SIRS數(shù)目、MODS數(shù)目、白蛋白、平均動(dòng)脈壓、24 h尿量、集束化治療[1 h抗菌藥物、2 h內(nèi)建立中心靜脈壓、2 h建立中心靜脈血氧飽和度、早期目標(biāo)液體復(fù)蘇(early goal-directed therapy,EGDT)、輸注濃縮紅細(xì)胞使血細(xì)胞比容、氣道壓、激素使用、強(qiáng)心藥]。

2結(jié)果

2.1影響預(yù)后的單因素分析死亡組年齡、APACHEⅡ評(píng)分、機(jī)械通氣時(shí)間、MODS數(shù)目、SIRS數(shù)目高于存活組，肺部感染、免疫功能低下發(fā)生率高于存活組，白蛋白、平均動(dòng)脈壓、24 h尿量低于存活組，EGDT達(dá)標(biāo)率低于存活組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05或P<0.01),見(jiàn)表1。

表1　影響預(yù)后死亡的單因素分析結(jié)果

ICU:重癥監(jiān)護(hù)病房；APACHE：急性生理學(xué)與慢性健康狀況評(píng)分；MODS：多器官功能障礙綜合征；SIRS：全身炎癥反應(yīng)綜合征；EGDT：早期目標(biāo)液體復(fù)蘇

2.2影響預(yù)后的多因素分析以預(yù)后為自變量，以年齡、肺部感染、免疫功能低下、ICU住院時(shí)間、APACHE Ⅱ評(píng)分、機(jī)械通氣時(shí)間、MOPS數(shù)目、SIRS數(shù)目、白蛋白、平均動(dòng)脈壓、24 h尿量、EGOT達(dá)標(biāo)為因變量進(jìn)行Logistic回歸分析，結(jié)果顯示，APACHE Ⅱ評(píng)分、MODS數(shù)目、SIRS數(shù)目是預(yù)后死亡的危險(xiǎn)因素，白蛋白、平均動(dòng)脈壓、EGDT達(dá)標(biāo)為預(yù)后死亡的保護(hù)因素，見(jiàn)表2。

表2　影響預(yù)后死亡的多因素Logistic回歸分析

預(yù)后死亡54例，預(yù)后存活42例；APACHE：急性生理學(xué)與慢性健康狀況評(píng)分；MODS：多器官功能障礙綜合征；SIRS：全身炎癥反應(yīng)綜合征；EGDT：早期目標(biāo)液體復(fù)蘇

3討論

感染性休克又叫作膿毒性休克，是人體機(jī)體對(duì)病原體所致的炎癥免疫反應(yīng)失去控制，引起一系列的微循環(huán)功能紊亂，從而導(dǎo)致細(xì)胞代謝紊亂及其器官功能障礙的循環(huán)衰竭綜合征。目前，ICU感染性休克的共識(shí)治療方法是集束化治療，是依據(jù)循證醫(yī)學(xué)證據(jù)和指南，結(jié)合本醫(yī)療單位的實(shí)際情況，將一組針對(duì)嚴(yán)重感染或感染性休克的治療方法做成治療套餐，逐步實(shí)施有效治療的過(guò)程。集束化治療可降低感染性休克患者的預(yù)后病死率已得到臨床證實(shí)[5]。雖然感染性休克發(fā)病機(jī)制、抗感染治療、監(jiān)護(hù)治療和器官功能支持技術(shù)等方面取得了長(zhǎng)足進(jìn)步，但其發(fā)病率和病死率仍然居高不下。本研究ICU感染性休克患者經(jīng)過(guò)治療后，病死率仍然高達(dá)56.3%，這與陳齊紅等[6]報(bào)道感染性休克通過(guò)集束化治療后的病死率為63.6%相似。因此，有必要摸清感染性休克預(yù)后死亡的危險(xiǎn)因素，便于采取積極且有針對(duì)性的預(yù)防和治療措施。

本研究分析了感染性休克預(yù)后死亡的危險(xiǎn)因素。①APACHEⅡ評(píng)分，該評(píng)分指標(biāo)可客觀反映ICU患者的病情嚴(yán)重程度，其分值越高，感染性休克預(yù)后死亡的風(fēng)險(xiǎn)性就越大；既往研究認(rèn)為當(dāng)APACHEⅡ評(píng)分≥17分為預(yù)后死亡的界點(diǎn)[7]，而賴添順等[8]的研究界點(diǎn)為26.5分，處于偏高水平。②SIRS數(shù)目和MODS數(shù)目，均為感染性休克預(yù)后死亡的危險(xiǎn)因素，說(shuō)明這兩者數(shù)目越多，則死亡風(fēng)險(xiǎn)性就越大；機(jī)體若遭受嚴(yán)重感染刺激或者創(chuàng)傷，可以促使炎性因子失控性地釋放，導(dǎo)致機(jī)體處于高代謝狀態(tài)，造成SIRS的發(fā)生，最后進(jìn)展為MODS[1]。這提示，在臨床上除了必要的基礎(chǔ)治療外，還應(yīng)密切監(jiān)測(cè)SIRS的數(shù)量，提前做好器官功能性保護(hù)治療。③血清白蛋白，血清白蛋白水平低是感染性休克預(yù)后死亡的危險(xiǎn)因素，這是由于低蛋白血癥容易引起全身組織水腫，進(jìn)一步促進(jìn)感染擴(kuò)散，而感染性休克又進(jìn)一步加劇低蛋白血癥，兩者相互作用導(dǎo)致病情惡化[9]。因此，針對(duì)此類患者，應(yīng)適時(shí)補(bǔ)充蛋白質(zhì)和生長(zhǎng)因子，促進(jìn)血清蛋白合成，改善患者的預(yù)后情況。④平均動(dòng)脈壓，由于感染性休克的血流動(dòng)力學(xué)特點(diǎn)，在血壓明顯降低前，心臟排血量代償性增加，此時(shí)血壓降低不明顯；隨著病情的發(fā)展，毛細(xì)血管滲漏，有效循環(huán)血量明顯減少，血管阻力下降，靜脈擴(kuò)張和心臟代償機(jī)制受限，使得機(jī)體長(zhǎng)期處于低灌注和組織細(xì)胞缺氧狀態(tài)，一定程度上加劇病情的發(fā)展，導(dǎo)致預(yù)后較差。⑤EGDT達(dá)標(biāo)，EGDT是集束化治療的關(guān)鍵考核指標(biāo)，6 h EGDT達(dá)標(biāo)可明顯降低感染性休克的病死率，其OR值為0.478，說(shuō)明EGDT達(dá)標(biāo)是預(yù)后死亡的保護(hù)因素，這與賴軍華和陸鈺[10]報(bào)道的結(jié)果相似。因此，對(duì)于感染性休克患者應(yīng)加強(qiáng)集束化治療，爭(zhēng)取6 h EGDT達(dá)標(biāo)，把握好感染性休克患者的“黃金6 h”，只有將EGDT等多項(xiàng)集束化指標(biāo)達(dá)到目標(biāo)，才有可能提高復(fù)蘇效率、降低感染性休克的病死率。

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摘要：目的探討影響內(nèi)科ICU感染性休克預(yù)后死亡的危險(xiǎn)因素。方法采用回顧性病例對(duì)照的研究方法，將海南省農(nóng)墾三亞醫(yī)院呼吸內(nèi)科2008年1月至2013年12月確診的96例ICU感染性休克患者，根據(jù)預(yù)后分為死亡組(54例)和存活組(47例)，采用多因素Logistic回歸分析影響預(yù)后死亡的危險(xiǎn)因素。結(jié)果多因素Logistic回歸分析結(jié)果顯示，急性生理學(xué)與慢性健康狀況評(píng)分Ⅱ(APACHEⅡ)(OR=2.581，95%CI1.563～3.598)、多器官功能障礙綜合征(MODS)數(shù)目(OR=2.509，95%CI1.580～3.438)、全身炎癥反應(yīng)綜合征(SIRS)數(shù)目(OR=3.636，95%CI2.345～4.928)為預(yù)后死亡危險(xiǎn)因素，而白蛋白(OR=0.715，95%CI0.474～956)、平均動(dòng)脈壓(OR=0.636，95%CI0.407～0.866)、早期目標(biāo)液體復(fù)蘇達(dá)標(biāo)(OR=0.478，95%CI0.076～0.879)為預(yù)后死亡保護(hù)因素。結(jié)論APACHE Ⅱ評(píng)分、MODS數(shù)目、SIRS數(shù)目、血清白蛋白、平均動(dòng)脈壓可作為感染性休克預(yù)后死亡的預(yù)測(cè)指標(biāo)，集束化治療可明顯改善嚴(yán)重感染及感染性休克的預(yù)后。

關(guān)鍵詞：感染性休克；預(yù)后；死亡；危險(xiǎn)因素；集束化治療

Epidemiological Survey and Analysis on Risk Factors of Death Prognosis of Septic Shock in Internal Medicine ICUZHENGHui-cai,YANGJin-jun. (DepartmentofRespiratory,NongkenSanyaHospitalofHainanProvince,Sanya572000,China)

Abstract:ObjectiveTo explore the risk factors of death prognosis of septic shock in medical ICU.MethodsWith retrospective case-control study method,96 cases of septic shock diagnosed in Respiratory Department in Nongken Sanya Hospital of Hainan Province from Jan.2008 to Dec.2013 were divided into death group and survival group,the risk factors were screened by multivariable Logistic regression analysis. ResultsMultivariable Logistic regression analysis showed that the risk factors included acute physiology and chronic health evaluation score Ⅱ(APACHEⅡ) (OR=2.581,95%CI1.563-3.598),numbers of multiple organ dysfunction syndrome (MODS)(OR=2.509,95%CI1.580-3.438),numbers of systemic inflconmatory response syndrome (OR=3.636,95%CI2.345-4.928),while serum albumin (OR=0.715,95%CI0.474-956),mean arterial pressure (OR=0.636,95%CI0.407-0.866) and normal early goal-directed therapy (OR=0.478,95%CI0.076-0.879) were the protective factors.ConclusionThe factors such as APACHE Ⅱ score,number of MODS,number of SIRS and serum albumin can be used as predict indexes of death prognosis of septic shock.Bundle treatment might obviously improve the prognosis of severe infection and septic shock.

Key words:Septic shock; Prognosis; Death; Risk factors; Bundle treatment

收稿日期：2014-08-11修回日期：2014-12-03編輯：相丹峰

doi：10.3969/j.issn.1006-2084.2015.15.064

中圖分類號(hào)：R449

文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A

文章編號(hào)：1006-2084(2015)15-2859-03